Способ удаления опухолей основания черепа эндо- экстраселлярной локализации

 

Изобретение относится к медицине, нейрохирургии, может быть использовано при лечении опухолей основания черепа эндо- и эндоэкстраселлярной локализации. При опухолях размером до 4,0 см и селлярном или преселлярном типах строения пазухи клиновидной кости осуществляют минимально травматичный доступ. Для этого через носовой ход проникают прямо к передней стенке пазухи клиновидной кости. Носовую перегородку при этом сохраняют. Трепанируют половину передней стенки пазухи. Трепанируют турецкое седло. Удаляют опухоль. При этом может быть использован эндоскопический контроль при удалении опухоли. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства и возможные послеоперационные осложнения в виде синехий, перфораций носовой перегородки, носовых кровотечений за счет сохранения анатомической целостности носовой перегородки и ее слизистой. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, нейрохирургии, может быть использовано при лечении опухолей основания черепа, располагающихся как в пределах, так и за пределами турецкого седла.

В хирургии опухолей селлярной локализации определились два принципиально различных доступа к турецкому седлу: транскраниальный и транссфеноидальный. Последний обеспечивает минимальную травматичность операции из-за отсутствия травмирования вещества мозга, легче переносится больными и безусловно является доступом выбора при оперативном лечении опухолей эндоселлярной и эндоэкстраселлярной локализации.

Однако традиционный транссептальный трансназально-транссфеноидальный доступ значительно травмирует носовую перегородку и ее слизистую, поскольку предполагает ее резекцию с захватом рострума на значительном протяжении.

В качестве прототипа нами выбран “Способ селективного удаления микроаденом гипофиза” (Патент Российской Федерации №2093089, опубликованный в бюллетене №29 от 20.10.1997). Известный способ хирургического лечения опухолей гипофиза предполагает их удаление с использованием транссептального трансназально-транссфеноидального доступа. При этом пересечение носовой перегородки производят в задних ее отделах у основания. Вблизи передней стенки пазухи клиновидной (основной) кости производят рассечение слизистой носа и носовой перегородки. Отсепаровывают слизистую с обеих сторон перегородки, а костную часть перегородки скусывают до стенки пазухи основной кости. Производят трепанацию передней стенки пазухи. Производят широкое вскрытие пазухи в максимально возможных пределах с захватом обеих половин ее передней стенки. Трепанируют межпазушную перегородку для обеспечения адекватного обзора и доступа к полости турецкого седла. Известный способ уменьшает травму носовой перегородки.

Однако способ-прототип также предполагает пересечение (травмирование) носовой перегородки, поэтому и для него характерны осложнения послеоперационного периода, как и для любого транссептального трансназально-транссфеноидального доступа. Это: перфорации носовой перегородки, синехии, носовые кровотечения из-за значительной отсепаровки слизистой носа с обеих сторон перегородки, инфекционные осложнения, вызванные заносом инфекции из двух половин носа, а также косметический дефект носовой перегородки.

Нами поставлена задача разработать малотравматичный доступ к опухолям основания черепа эндоселлярной или эндоэкстраселлярной локализации с учетом особенностей строения пазухи клиновидной кости, обеспечивающий радикальность удаления опухолей и профилактику “назальных” послеоперационных осложнений.

Технический результат заключается в уменьшении травматичности вмешательства, в профилактике послеоперационных осложнений в виде синехий, перфораций носовой перегородки, носовых кровотечений за счет сохранения анатомической целостности носовой перегородки и ее слизистой при выполнении трансназального транссфеноидального доступа к области турецкого седла при опухолях эндоселлярной или эндоэкстраселлярной локализации с учетом особенностей строения и размеров опухоли.

Нами установлено, что при опухолях размером до 4 см области турецкого седла для их радикального удаления может быть использована минимально инвазивная модификация трансназально-транссфеноидального доступа, предполагающего напрямую трепанацию передней стенки пазухи клиновидной кости только на половину от традиционного широкого ее вскрытия. Обязательным условием для использования предложенного нами минимально травматичного доступа, как было установлено. является размер удаляемой опухоли до 4 см, а также определенный тип строения пазухи клиновидной кости - селлярный или преселлярный. Известно, что традиционно выделяют три типа строения пазухи клиновидной кости: селлярный, преселлярный, конхальный. Проведенные нами исследования показали, что достаточная воздушность пазухи, наблюдаемая при селлярном и преселлярном типах ее строения, и размер опухоли до 4 см позволяют в данной категории больных отказаться от транссептального принципа при выполнении трансназально-транссфеноидального доступа, который предполагает пересечения и резекцию носовой перегородки и широкое вскрытие пазухи клиновидной кости. Это позволяет существенно снизить травматичность вмешательства и послеоперационные “назальные” осложнения: носовые кровотечения, синехии, перфорации носовой перегородки, уменьшить инфекционные осложнения за счет сохранения целостности носовой перегородки и ее слизистой. Предложенный способ позволяет сохранить анатомические структуры носа.

Способ осуществляется следующим образом.

При дооперационном обследовании больного устанавливают тип строения пазухи клиновидной кости: селлярный или преселлярный, а также размеры опухоли до 4 см и ее локализацию - эндоселлярную или эндоэкстраселлярную.

Устанавливают зеркало-носорасширитель. Проникают к передней стенке пазухи клиновидной кости напрямую, сохраняя носовую перегородку (без ее резекции). Затем выполняют трепанацию передней стенки пазухи клиновидной кости на ограниченном участке, занимающем ее половину от латеральных отделов до уровня носовой перегородки (рострума носовой перегородки). Трепанируют ту половину пазухи, которая примыкает к носовому ходу, по которому к ней осуществлен доступ. При этом, если доступ осуществлен через левый носовой ход, то трепанируют левую половину передней стенки пазухи, а если доступ осуществляют через правый носовой ход, то - правую половину. Далее для увеличения зоны доступности трепанируют межпазушную перегородку. В ряде случаев, при значительном смещении перегородки от средней линии в одну или другую сторону при достаточной воздушности пазухи, межпазушная перегородка может быть полностью или частично сохранена. Удаляют слизистую пазухи, после чего трепанируют дно и переднюю стенку турецкого седла, используют при этом пистолетные кусачки и высокооборотную дрель. Турецкое седло вскрывают широко: по сторонам - до края обоих кавернозных синусов, кверху - до места соединения диафрагмы турецкого седла с бугорком седла, книзу - до горизонтальной площадки основания турецкого седла. Выполняют пункцию турецкого седла. Рассекают линейно капсулу опухоли. Удаляют опухоль с помощью вакуум-отсоса, опухолевых ложек, кюреток, пистолетных опухолевых кусачек сначала из полости турецкого седла. Проводят этапный гемостаз. При удалении экстраселлярных (супра-, латероселлярных) частей опухоли используют эндоскопический контроль. Тампонируют полость турецкого седла гемостатической губкой. Выполняют пластику турецкого седла удаленными ранее костными фрагментами передней стенки пазухи основной (клиновидной) кости, а также костными фрагментами межпазушной перегородки. На слизистую оболочку носовой перегородки с двух сторон устанавливают синтетическую пленку. Обе половины полости носа тампонируют марлевыми турундами с синтомициновой эмульсией.

Клинические примеры

Клинический пример № 1

Больная Ш., 38 лет, И.Б. № 3138/02, находилась на лечении в НИИ нейрохирургии РАМН им. акад. Н.Н. Бурденко с 11/Х по 30/Х-02 г.

Клинический диагноз: эндосупраселлярная аденома гипофиза.

Поступила с жалобами на лакторею, аменорею, снижение зрения на оба глаза.

Из анамнеза известно, что после рождения первого ребенка в 1984 г. не прекращалась лакторея. С 1997 г. отмечена дисменорея. С 2001 г. (в течение года) принимала парлодел до 1 т × 3 раза в день, но препарат переносила плохо. Последние 6 месяцев отметила снижение зрения на оба глаза.

При обследовании: эндокринные нарушения представлены в виде синдрома лактореи-дисменореи.

В неврологическом статусе: без очаговых выпадений, двигательных и чувствительных нарушений не обнаружено.

При осмотре окулиста: VIS OD=OS=1,0. Поля зрения: битемпоральная гемианопсия.

Глазодвигательных нарушений нет. На глазном дне: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, сосуды спокойные.

На краниограммах: турецкое седло увеличено в размерах, спинка его разрушена, вход расширен, селлярный тип строения пазухи клиновидной кости.

На магнитно-резонансной томограмме (МРТ): признаки эндосупраселлярной аденомы гипофиза размерами 3,5×3,1×2,5 см.

23/Х-02 г. произведена операция: трансназальное удаление эндосупраселлярной аденомы гипофиза (Хирург: А.Н.Шкарубо).

Описание операции: наркоз эндотрахеальный, произведена люмбальная пункция, введено 5 мл воздуха. Положение больной полусидя с поворотом головы налево (в сторону хирурга) на 20°. Через левый носовой ход осуществлен прямой доступ к передней стенке пазухи клиновидной кости без резекции носовой перегородки.

Установлен носорасширитель. Трепанирована передняя стенка левой половины клиновидной пазухи, затем трепанирована межпазушная перегородка, что увеличило зону доступности. Удалена слизистая пазухи (левой и правой половин пазухи). Трепанировано турецкое седло, причем турецкое седло вскрыто широко: по сторонам - до края обоих кавернозных синусов, кверху - до места соединения диафрагмы турецкого седла с бугорком седла, книзу - до горизонтальной площадки основания турецкого седла. При пункции полости турецкого седла удалено около 5 мл буроватой кистозной жидкости. Капсула опухоли вскрыта линейным разрезом. Опухоль сероватого цвета умеренной плотности с включениями кристаллов холестерина. Супраселлярная часть опухоли выходила на размер увеличенного турецкого седла. После удаления опухоли из полости турецкого седла супраселлярная часть опухоли удалена под эндоскопическим контролем. В полость седла полностью низведена супраселлярная часть капсулы опухоли, которая тщательно коагулирована. На спинке седла обнаружен распластанный, бледно-розового цвета гипофиз. Интраоперационной ликвореи не отмечено. Гемостаз. В полость седла уложена гемостатическая губка. Вход в седло закрыт костными фрагментами передней стенки пазухи основной кости и костными фрагментами межпазушной перегородки. На слизистую оболочку носовой перегородки с двух сторон установлена синтетическая пленка. В носовые ходы установлены турунды с синтомициновой эмульсией.

Гистологический диагноз: аденома гипофиза с единичными митозами.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

При контрольном осмотре ЛОР: нет признаков назальной ликвореи. Структуры полости носа анатомически сохранны.

При контрольном осмотре окулиста: VIS OD=OS=1,0. Поля зрения в норме (полное восстановление зрительной функции). Глазодвигательных нарушений нет. На глазном дне: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, сосуды спокойные.

На контрольной компьютерной томограмме (КТ): - опухоль удалена радикально.

В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на 7-е сутки после операции.

Клинический пример № 2

Больная Р., 44 лет, И.Б. № 72/03, находилась на лечении в НИИ нейрохирургии РАМН им. акад. Н.Н.Бурденко с 9/1 по 30/1-03 г.

Клинический диагноз: эндоселлярная аденома гипофиза.

Поступила с жалобами на огрубение черт лица, увеличение кистей, стоп.

Из анамнеза известно, что около двух лет отмечает появление акромегальных изменений.

При обследовании: эндокринные нарушения представлены в виде активной акромегалии. В неврологическом статусе: без очаговых выпадений, двигательных и чувствительных нарушений не обнаружено.

При осмотре окулиста: VIS OS=OD=1,0. Поля зрения не изменены. Глазодвигательных нарушений нет. На глазном дне: без патологических изменений.

На краниограммах: турецкое седло умеренно увеличено в размерах, вход расширен, преселлярный тип строения пазухи клиновидной кости.

На МРТ: эндоселлярная аденома гипофиза размерами 2,0×1,7×1,5 см.

23/1-03 г. произведена операция: трансназальное удаление эндоселлярной аденомы гипофиза (Хирург: А.Н.Шкарубо).

Описание операции: наркоз эндотрахеальный, произведена люмбальная пункция, введено 5 мл воздуха. Положение больной полусидя с поворотом головы налево (в сторону хирурга) на 20°. Через левый носовой ход осуществлен прямой доступ к передней стенке пазухи клиновидной кости без резекции носовой перегородки. Трепанирована передняя стенка левой половины пазухи клиновидной кости и частичная резекция межпазушной перегородки. Удалена слизистая пазухи. Трепанировано турецкое седло, причем турецкое седло вскрыто широко: по сторонам - до края обоих кавернозных синусов, кверху - до места соединения диафрагмы турецкого седла с бугорком седла, книзу - до горизонтальной площадки основания турецкого седла. При пункции полости седла отделяемого не получено. Капсула опухоли вскрыта линейным разрезом. Опухоль серовато-белого цвета, умеренной плотности, умеренно кровоточивая, удалялась при помощи опухолевых ложек, отсоса и окончатого пинцета. После удаления опухоли в полость седла опустилась значительно истонченная диафрагма турецкого седла. На спинке седла обнаружен распластанный гипофиз. Отмечена небольшая интраоперационная ликворея. Гемостаз. В полость седла установлены "Тахокомб" и гемостатическая губка. Вход в седло закрыт костными фрагментами передней стенки пазухи основной кости и костными фрагментами межпазушной перегородки. На слизистую оболочку носовой перегородки с двух сторон установлена синтетическая пленка. В носовые ходы установлены турунды с синтомициновой эмульсией.

Гистологический диагноз (№389/03): эозинофильная аденома гипофиза с полиморфизмом ядер.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Зрительные функции на дооперационном уровне. При контрольном осмотре ЛОР: нет признаков назальной ликвореи. Структуры полости носа анатомически сохранны.

На контрольной КТ: опухоль удалена радикально.

В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на 7-е сутки после операции.

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает уменьшение травматичности вмешательства, снижение образования возможных послеоперационных осложнений в виде синехий, перфораций носовой перегородки, носовых кровотечений за счет сохранения анатомической целостности носовой перегородки и ее слизистой при выполнении трансназального транссфеноидального доступа к области турецкого седла при удалении опухолей эндоселлярной или эндоэкстраселлярной локализации.

Источник информации

1. Патент Российской Федерации (RU) №2093089, 1997 г., кл. А 61 В 17/24.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения эндоселлярных и эндоэкстраселлярных опухолей размером до 4,0 см при селлярном или преселлярном типах строения пазухи клиновидной кости, включающий трансназальный транссфеноидальный доступ, трепанацию турецкого седла и удаление опухоли, отличающийся тем, что при выполнении доступа через один из носовых ходов проникают к передней стенке пазухи клиновидной кости без резекции носовой перегородки, а трепанацию передней стенки пазухи клиновидной кости ограничивают ее половиной.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при удалении опухоли используют эндоскопический контроль.