Способ лечения больных с заболеваниями, сопровождающимися явлениями бронхообструкции

 

Изобретение относится к медицине, к пульмонологии и может быть использовано для лечения больных с заболеваниями, сопровождающимися явлениями бронхообструкции. Проводят вспомогательную вентиляцию легких воздухом под постоянным положительным давлением, подаваемым пациенту через назальную маску в течение 0,5 ч, затем в воздух непрерывно в течение последующих 0,5 ч вводят бронхолитик в дозе, составляющей 30-50% от среднетерапевтической разовой дозы, с последующим продолжением вспомогательной вентиляции легких в течение 0,5 ч; лечение проводят 2-6 раз в сутки. Данное изобретение способствует повышению эффективности проводимой терапии и позволяет снизить дозу вводимых бронхолитиков за счет проведения в определенной последовательности вентиляции легких под постоянным положительным давлением и бронхолитиков, вводимых ингаляционным способом. 3 з.п. ф-лы.

Способ относится к медицине, а именно к пульмонологии, и может быть использован для лечения больных, страдающих различными заболеваниями дыхательной системы, сопровождающихся явлениями бронхообструкции.

Уровень техники.

Для лечения хронических обструктивных болезней легких для снятия обструкции бронхов используют препараты трех основных групп: адреномиметики (эфедрин и др.); холинолитики (атропин и др.); метилксантины (эуфиллин и др.).

Парентеральное введение большинства препаратов при их высокой концентрации в крови может вызвать ряд серьезных осложнений, обусловленных токсическим действием этих препаратов, а комбинации с эфедрином обладают часто повышенной токсичностью (см. М.В. Вайнбергер, 1978 г.).

Кроме того, парентеральное введение бронхолитиков и прием их per os не обеспечивают возможности немедленного воздействия препарата.

Известны способы лечения больных, страдающих бронхиальной астмой и другими обструктивными заболеваниями легких, путем введения бронхолитиков через дыхательные пути посредством эндобронхиальных вливаний препаратов (см., например, патент РФ №2066182, 10.09.96).

Однако такое введение бронхолитиков не обеспечивает его доставку до альвеол и мелких бронхов, что снижает терапевтический эффект от проводимого лечения, не обеспечивая максимального наполнения легких препаратом. В связи с этим для достижения клинического эффекта от проводимой терапии требуются высокие дозы бронхолитиков.

Для лечения дыхательной недостаточности при хронических обструктивных болезнях легких (ХОБЛ) применяется так называемая респираторная поддержка (вентиляция легких), которую подразделяют на контролируемую вентиляцию и вспомогательную вентиляцию. Вспомогательная вентиляция не предполагает выключение спонтанного дыхания пациента, а лишь поддерживает дыхание больного.

Последние годы стала применяться неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) у больных с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) на фоне ХОБЛ, которая не требует наложения искусственных дыхательных путей (трахеостома, интубационная трубка), что существенно снижает риск инфекционных и механических осложнений при вентиляции легких (см. L.Brochard et al. "Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory asistance, with a fase mask" N. Engl. J. Med., 1990, -323: 1523-1529).

Однако большинство аппаратов для вспомогательной вентиляции легких громоздки, что предполагает их использование лишь в условиях стационара, не позволяя проводить вспомогательную вентиляцию в домашних условиях.

Широко используется в медицине и лечение больных с помощью дозированных аэрозольных ингаляций бронхолитиков (Belman M. et al. "Inhaled bronchodilatores reduce dynamic hyperventilation during exercice in petients with chronic obstructive pulmonary disease". Am. J. Respir. Crit. Care Med., Mar. 1996, -153 (3): 967-975). Этот способ выбран нами в качестве прототипа.

Однако при этом способе поступление препаратов осуществляется за счет дыхания больного, что бывает затруднительно у пациентов с недостаточной функцией легких, например у астматиков.

Кроме того, такой путь введения позволяет осуществить лишь ограниченную доставку лекарственного препарата в легкие, поскольку большая его часть осаждается в полости рта и на поверхности носоглотки, что предполагает введение больших доз препарата для достижения клинического эффекта. По оценочным данным при таком способе введения лекарственного препарата до альвеол доходит лишь 10-15% поступающего при ингаляции аэрозоля.

Задачей настоящего изобретения является снижение доз вводимых бронхолитиков, предупреждение развития побочных эффектов от вводимых препаратов, повышение эффективности проводимой терапии.

Поставленная задача достигается следующим образом. Больным с хроническими обструктивными заболеваниями бронхолегочной системы проводят вспомогательную вентиляцию легких воздухом под постоянным положительным давлением через назальную маску, затем в воздух непрерывно, в течение 0,5 ч вводят бронхолитик в дозе, составляющей 30-50% от среднетерапевтической разовой дозы, с последующим продолжением вспомогательной вентиляции легких. Лечение проводят 2-6 раза в сутки в зависимости от степени тяжести заболевания. Предложенный способ лечения применим и во время сна больного. У больных с тенденцией к ухудшению заболевания в ночные часы лечение проводят в промежутке с 22 до 7 ч 2-4 раза за ночь. Для вспомогательной вентиляции легких можно использовать аппарат АВЛ-01 ("АэРо").

Подробное описание способа.

Больному, страдающему ХОЗЛ различной степени тяжести, в течение 0,5 ч проводится через назальную маску неинвазивная вспомогательная вентиляция легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, обеспечивающая положительное давление на выдохе (Continues -Positive Airway Pressure - СРАР). Воздух подают в легкие больного под давлением 8-16 см водного столба.

СРАР-терапия обеспечивает максимальное раскрытие альвеол и бронхиальных коллатералей и предупреждает их спадение в конце выдоха, обеспечивая тем самым более эффективное распределение бронхолитика в легочной ткани, вплоть до ее мельчайших структур, т.е. максимальное наполнение легких и бронхов препаратом.

Этот этап способа является подготовительным и, обеспечивая максимальное наполнение легких лекарственным препаратом, позволяет значительно снизить дозы вводимых препаратов при одновременном улучшении клинического эффекта от проводимой терапии за счет увеличения площади местного воздействия препарата.

Бронхолитики, вводимые в последующие 0,5 ч, подаются в контур аппарата через присоединенное к нему распределительное устройство (аэрозольный ингалятор) любой известной модификации. Разовая доза бронхолитика, составляющая 30-50% от среднетерапевтической разовой ингаляционной дозы, подается во вводимый посредством аппарата воздух непрерывно в течение 0,5 ч.

После чего прекращают подачу лекарственного препарата, перекрывая клапан, соединяющий аэрозольный ингалятор с аппаратом, и продолжают вспомогательную вентиляцию легких под тем же давлением воздуха в течение еще 0,5 ч. Завершающая вентиляция легких позволяет закрепить эффект от воздействия бронхолитика, осуществляет дополнительный массаж стенок бронхов, улучшая при этом легочный крово- и лимфоток, предотвращает развитие трахеобронхиальной дискинезии, улучшает мукоцилиарный транспорт, предотвращает развитие коллапса на выдохе. Кроме того, при использовании симпатомиметиков в период обострения ХОБЛ у больных с нарастающей дыхательной недостаточностью возможно усугубление гипоксемии и гипокалиемии. Вентиляция легких после введения бронхолитика позволяет предупредить такое "обратное" действие симпатомиметиков.

Количество сеансов вышеописанной терапии в течение суток может варьироваться (2-6 раз в сут.) в зависимости от степени тяжести ХОБЛ.

При легкой степени тяжести (ОФВ1>70% от должного) проводят 2-3 сеанса в сутки; при средней степени тяжести (ОФВ1 50-70% от должного) - 3-4 сеанса в сутки; при тяжелой степени (ОФВ1<50%) - 5-7 сеансов в сутки.

Хронические обструктивные заболевания легких имеют тенденцию к ухудшению в ночные часы. Наиболее значимой причиной гипоксемии во сне у пациентов с ХОБЛ принято считать гиповентиляцию, уменьшение жизненной емкости легких и колебания вентиляционно-перфузионных соотношений в различные фазы сна.

Минутная вентиляция у пациентов с ХОБЛ значительно снижается во время наступления сна по сравнению с состоянием бодрствования. Наступление собственно REM-сна характеризуется развитием закономерных эпизодов гиповентиляции. Поскольку пациенты с ХОБЛ имеют физиологически увеличенное "мертвое пространство", быстрое поверхостное дыхание, возникающее во время фазы REM-сна с "биением глаз", приводит к более выраженному снижению альвеолярной вентиляции. Это приводит к увеличению частоты REM-зависимых гипоксемий, и подобные гиповентиляции являются причиной подавляющего числа гипоксемий, наблюдаемых у пациентов с ХОБЛ во время сна.

Возможно, что гиповентиляция во время сна является одной из причин повышения сопротивления верхних дыхательных путей (СВДП) воздушному потоку, особенно при наступлении NREM-сна. Состоявшаяся гиповентиляция, в свою очередь, вновь увеличивает СВДП на фоне уже имеющейся нарушенной вентиляции, что создает "порочный круг" дыхательных расстройств.

Кроме того, отмечаемая во время REM-сна гиповентиляция неизбежно приводит к дополнительным вентиляционно-перфузионным нарушениям у пациентов с ХОБЛ. Помимо общих для всех больных с ХОБЛ механизмов гипоксемии во время сна, следует отметить, что при некоторых заболеваниях (бронхиальная астма) бронхоспазм в ряде случаев развивается в вечерние и ночные часы (так называемая ночная бронхиальная астма). Для таких больных особенно остро стоит вопрос о выборе лечения, которое позволило бы предотвратить приступ бронхоспазма ночью, не нарушая сна больного. Это невозможно при использовании обычных дозированных ингаляторов.

Вышеописанные тенденции к ухудшению состояния больных с ХОБЛ во время сна дают предпосылки к использованию предложенной методики лечения не только в дневное время, но и ночью.

Предложенный авторами способ введения бронхолитиков посредством постоянного положительного давления воздуха, подаваемого через назальную маску, позволяет проводить эффективную терапию и в ночное время, не прерывая сна больного.

Применение способа в ночной период суток позволяет сократить введение бронхолитиков в дневное время, а в ряде случаев полностью исключить дневное введение препаратов.

В сомнологической практике для лечения расстройств сна применяется индивидуальный аппарат длительного вентилирования верхних дыхательных путей и легких во время сна постоянным положительным давлением -АВЛ-01 ("АэРо"), который был применен нами для осуществления предложенного способа (см. С.П.Миронов и др. Российский аппарат для лечения апноэ сна постоянным положительным давлением: Материалы III международной конференции по восстановительной медицине (реабилитации), Москва, 6-8 декабря 2000 г., с.223-225).

Аппарат представляет собой регулируемый компрессор, который может подавать точно дозируемый поток воздуха и соответственно поддерживать определенное давление в дыхательном шланге, носовой дыхательной маске и в дыхательных путях пациента. На входе воздушной системы аппарата установлен составной воздушный фильтр, который позволяет очистить входящий воздушный поток от посторонних частиц. После очистки входящий воздушный поток проходит систему воздуховодов, обеспечивающую снижение шумов, и поступает на вход компрессора. Компрессор представляет собой двигатель постоянного тока и многолопастную турбинку, размещенные на вибропоглащающем основании. С выхода компрессора воздушный поток через присоединенный к аппарату дыхательный шланг подается на дыхательную носовую маску. В месте соединения аппарата и дыхательного шланга имеется клапан для подсоединения аэрозольного ингалятора. Индивидуальное для конкретного пациента давление воздуха обеспечивается микропроцессорной системой управления скоростью вращения компрессора.

Для осуществления предложенного способа могут быть применены и любые другие аппараты, предназначенные для вентиляции легких. Однако используемый нами аппарат имеет ряд преимуществ. Аппарат АВЛ-01 портативен, что предполагает возможность его использования не только в стационарных условиях, но и самим больным в домашних условиях после выбора лекарственного препарата, его дозировки и режима введения врачом.

Клиническую эффективность предложенного лечения оценивают по частоте приступов удушья, выраженности ощущений дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, свистящее дыхание, затрудненное отхождение мокроты), по показателям скорости пикового потока воздуха (PEF) до и после каждого сеанса и по их колебаниям в течение суток, динамики спирографических показателей (ЖЕЛ, ОФВ1). Использованы следующие критерии: хороший эффект - полное прекращение приступов удушья, уменьшение или отсутствие дыхательного дискомфорта, прирост PEF более 30% и его колебания в течение суток менее 10%, прирост спирографических показателей более чем на 1 градацию; удовлетворительный - прекращение приступов при сохранении дыхательного дискомфорта, прирост PEF менее 30% и его суточные колебания более 10%, прирост спирографических показателей менее чем на 1 градацию; неудовлетворительный - отсутствие клинического эффекта и динамики функциональных легочных показателей.

Эффективность лечения больных с хроническими обструктивными заболеваниями бронхолегочной системы предложенным способом подтверждаются следующими клиническими примерами.

Пример 1

Больной С., 63 года. Диагноз: хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, эмфизема легких, пневмосклероз, ДН-1.

Из анамнеза известно, что в течение 14 лет страдает хроническим бронхитом, периодически (3-4 раза в год) отмечаются обострения. Неоднократно лечился в стационаре с использованием а/б и аэрозольных дозированных ингаляций бронхолитиков. Состояние улучшалось незначительно, межрецидивные периоды были короткими (3-4 мес.).

Последнее обострение в течение последних 3-х недель, когда после перенесенной ОРВИ усилился кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка при физической нагрузке, повышение температуры тела до субфибрильных значений, слабость, потливость.

При осмотре: кожные покровы бледные, умеренный акроцианоз. В легких - дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, ЧСС-78, АД 140/90 мм рт.ст. По данным обследования: в общем анализе крови лейкоцитоз до 10.3×109, СОЭ 25 мм в сек.

ФВД: обструктивные изменения на уровне мелких и средних бронхов: FEV1/FVC - 51%, FEF55 - 2,23 л/с (63% от должного), PEF - 5,1 л/с (55% от должного), ОФВ1 - 58%.

Проба с вентолином положительная.

По данным пикфлоуметрии отмечалось уменьшение утренних величин потока на выдохе на 30% по сравнению с вечерними. По данным полисомнографии - латенция ко сну повышена - 43 мин, эффективность снижена - 72%, индекс реакции активации повышен - 36 событий в час, зарегистрированы частые пробуждения во вторую половину ночи, связанные с приступами кашля и удушья. Индекс апноэ-гипопноэ - 4,3 события в час, минимальный уровень SaO₂ - 87%. Проводимая терапия: сумамед 0,5 г/сут, эуфиллин 2,4% - 10,0 на физ. растворе, теопек - 1 таб. 2 раза, ингаляция вентолина (по 2 вдоха - 200 мкг ×3 р/сут), ингаляции флуимуцила. На фоне проводимой антибактериальной и бронхолитической терапии наметилась тенденция к стиханию острых воспалительных явлений, однако сохранились частые приступы кашля и затрудненного дыхания в ночные и ранние утренние часы; во время пробуждения пациент самостоятельно дополнительно ингалировал вентолин (до 300 мкг за ночь).

Пациенту начаты сеансы терапии постоянным положительным давлением (СРАР - 10 см вод. ст.) с дозированной подачей во вдыхаемый воздух сальбутамола 80 мкг непрерывно в течение 0,5 ч 3 раза за ночь и 1 раз в день.

На фоне лечения ночные приступы бронхообструкции были купированы, по данным пикфлоуметрии разница между вечерними и утренними значениями воздушного потока снизилась на 10%.

Пример 2

Больная В., 48 лет. Диагноз: хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз. Из анамнеза: в течение 5 лет страдает хроническим бронхитом, периодически (1-2 раза в год) отмечаются обострения.

Настоящее обострение - в течение 1,5 нед., когда появилась одышка при физической нагрузке, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, субфибриллитет, слабость, потливость.

В легких - жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, преимущественно в верхних отделах; ЧСС - 76 в мин.

В общем анализе крови лейкоцитоз до 15×109, СОЭ - 21 мм в сек.

ОВД: ОФВ1 - 70%, FEV1/FVC - 60%, FEF55 - 72% от должного, PEF - 68% от должного.

Проводимая терапия: теофеллин 1 таб. 3р/д per os, ингаляции сальметрола по 2 вдоха – 50 мкг×2 раза в сут., антибиотикотерапия.

Проводимое лечение не дало ощутимого эффекта. Сохранилось затрудненное дыхание, частые приступы кашля, одышка. При затруднениях дыхания больная самостоятельно ингалировала дополнительно до 50 мкг сальметрола.

Начато лечение предложенным способом с дозированной подачей во вдыхаемый воздух сальметрола - 15 мкг в течение 0,5 ч, 1 раз ночью и 1 раз днем.

После проведенного лечения были купированы приступы бронхообструкции, отмечено увеличение FEV1/ FVC на 15%, PEF - на 40%.

Под наблюдением в терапевтическом отделении Центра реабилитации находилось 5 пациентов (средний возраст - 57,3±11,2 лет). Из них у трех пациентов основной диагноз - хронический обструктивный бронхит в стадии обострения; у 2-х пациентов - инфекционно-аллергическая бронхиальная астма в стадии обострения.

У всех пациентов в клинической картине превалировал бронхообструктивный синдром с ухудшением в ночные и ранние утренние часы. Полной стабилизации состояния не удавалось достичь на фоне системного и ингаляционного применения кортикостероидов и бронхолитиков, в том числе пролонгированных (ингаляции серевента перед сном).

На фоне применения терапии постоянным положительным давлением с введением в подаваемый воздух низких доз 2-антагонистов (3 больных) или холинолитиков (2 больных) удалось добиться существенного улучшения клинико-инструментальных показателей: по результатам спирометрии, проведенной сразу после пробуждения, отмечено увеличение FEV1/FVC на 20±5%, FEF25-75 на 31±6%, PEF на 42±11%. Прекратились ночные эпизоды бронхообструкции, по данным полисомнографии улучшились параметры структуры сна (повысилась эффективность сна в среднем с 73,5±6,3% до 86,1±4,1%, снизилось число реакций ЭЭГ-активаций в среднем с 32,2 до 18,1 события в час). При этом отмечено уменьшение дозы применяемых 2-антагонистов в среднем на 42,3% по сравнению с исходным уровнем.

Формула изобретения

1. Способ лечения больных с хроническими обструктивными заболеваниями бронхолегочной системы посредством ингаляционного введения бронхолитиков, отличающийся тем, что проводят вспомогательную вентиляцию легких воздухом под постоянным положительным давлением, подаваемым пациенту через назальную маску в течение 0,5 ч, затем в воздух непрерывно в течение последующих 0,5 ч вводят бронхолитик в дозе, составляющей 30-50% от среднетерапевтической разовой дозы, с последующим продолжением вспомогательной вентиляции легких в течение 0,5 ч; лечение проводят 2-6 раз в сутки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что лечение проводят во время сна больного.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что больным с тенденцией к ухудшению заболевания в ночные часы лечение проводят в промежутке с 22 ч до 7 ч 2-4 раза за ночь.

4. Способ по пп.1-3, отличающийся тем, что для вспомогательной вентиляции легких используют аппарат “АэРо”.