Способ защиты колоректального анастомоза

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для защиты колоректального анастомоза. Формируют ручной однорядный анастомоз. Укрывают циркулярно последовательно линию анастомоза мобилизованным участком брыжейки проксимальной части анастомозируемой кишки, ее жировыми отростками, жировой капсулой прямой кишки и мобилизованной прядью большого сальника, которую подводят к задней полуокружности колоректального анастомоза. Способ позволяет предотвратить фиксацию анастомоза в малом тазу, предотвратить гнойно-септические осложнения. 4 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к проктологии.

Известно, что проблема несостоятельности колоректального анастомоза является всегда актуальной и далекой от решения, поскольку многочисленные предлагаемые способы анастомозирования как ручным, так и аппаратным способами не дают абсолютной уверенности в надежности анастомоза и по литературным данным регистрируется от 1,3 до 24% несостоятельностей колоректального анастомоза [Юрлов В.В. Использование элементов микрохирургии в хирургии толстой кишки: Автореф.дис... канд. мед. наук. - Л., 1988. - 15 с.; Pakkastie Т.Е. et al. A randomised study of colostomies in low colorectal anastomoses/Pakkastie Т.Е., Ovaska J.T., Pekkala E.S., Luukkonen P.E., Jarvinen H.J.//Eur. J.Surg. 1997. - Vol.163. - N 12. - P.929-933].

Кроме того, при создании низкого анастомоза заднюю стенку анастомоза фиксируют к крестцу и создают неподвижность этой части кишки во время акта дефекации, что приводит к его нарушению, сопровождающемуся болями в тазу.

Защиту колоректального анастомоза осуществляют местными воздействиями - погружением его под тазовую брюшину, герметизацией сальником, формированием мышечно-серозной муфты [Оноприев В.И., Павленко С.Г., Горбань В.А., Павленко О.А. Опыт 145 передних резекций прямой кишки в онкопроктологии/Судьба больных после стационарного лечения и оперативных вмешательств: Тр. - Смоленск, 1996. - С.150-155], превентивной колостомой [Кривицкий Д.И., Поляков Н.Г., Мамчич В.И. Послеоперационные абсцессы брюшной полости. Киев, “Здоровья”. 1990. - 118 с.; Минаков Н.И. и др. Тактика лечения больных раком прямой кишки/Н.И. Минаков, В.В. Дворченко, Т.И. Москалева, А.Ю. Белов//Акт. пробл. колопроктологии: Тез. докл. Иркутск, 1999. С.143-144]. Существует также способ защиты кишечного анастомоза при наложении аппаратного шва, при котором используют эластический полый рукав [Воробьев Г.И., Тотиков В.З., Саламов К.Н., а.с. SU № 1825619, Бюл. №25, 1991]. Недостатками данного метода является то, что используется эластический полый рукав, для извлечения которого необходимо дополнительное вмешательство, время и затраты. Все эти мероприятия приводят к значительному снижению числа несостоятельностей колоректального анастомоза.

За прототип нами принят способ [Симонов Н.Н. и др. Современные подходы к радикальному хирургическому и комбинированному лечению рака прямой кишки /Н.Н. Симонов, А.В. Гуляев, И.В. Правосудов и др.//Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1997. - Том 156, № 6. - С.27-30] колоректального анастомоза путем его расположения забрюшинно, окутывания анастомоза лоскутом париетальной брюшины с питающей ножкой или прядью большого сальника. Однако выкраивание лоскута из париетальной брюшины достаточной длины и адекватного кровоснабжения сомнительно для укутывания низкого колоректального анастомоза, а в случаях короткого большого сальника его достаточная мобилизация часто невозможна.

Задачи: обеспечить защиту колоректального анастомоза биологическим способом, в частности, с применением жировых тканей, находящихся в непосредственной близости к анастомозу и воспрепятствовать фиксации колоректального анастомоза в малом тазу, обеспечить подвижность неоректум.

Технической новизной изобретения является то, что после создания однорядного колоректального анастомоза, к области анастомоза поочередно циркулярно укрывают отдельными швами мобилизованный участок брыжейки проксимальной части анастомозируемой кишки ее связочным аппаратом, включающим жировые отростки, жировую капсулу прямой кишки. С целью заполнения малого таза и обеспечения подвижности неоректум предлагается подводить мобилизованную прядь большого сальника к задней полуокружности колоректального анастомоза.

Характеристика исполнения способа. Для достижения защиты анастомоза предложенным способом после наложения однорядного колоректального анастомоза сначала подводят к его задней полуокружности избыток брыжейки проксимальной части кишки (фиг.1). После этого к линии анастомоза чаще к его передней полуокружности фиксируют жировые отростки проксимальной части кишки (фиг.2). Жировая капсула прямой кишки отдельными швами подшивается выше линии анастомоза, как бы погружая область анастомоза (фиг.3). Возможно подшивание жировых привесков с жировой капсулой прямой кишки (происходит формирование жирового футляра прямой кишки), избытком брыжейки возможно заполнение пространства малого таза над крестцом и прямой кишкой, тем самым закрывая заднюю стенку анастомоза. После этого приступают к мобилизации большого сальника и укладывают его на питающей сосудистой ножке в левой боковой фланк, заводя за неоректум. Кроме того, обязательна декомпрессия кишки и дренирование малого таза (фиг.4).

Клинический пример. Больной К., 65 лет, находился на стационарном лечении в отделе колопроктологии РЦФХГ (хирургическое отделение КККГВВ) с 27.12.01 г. по 24.01.02 г. Ист. болезни №1193. Диагноз: Рак прямой кишки III ст. Локализация нижнего края опухоли на 6 см. После проведения предоперационной эндолимфатической терапии полихимиотерапии (3000 мг 5-фторурацила + метотрексат 80 мг) и внутривенного введения винбластина 20 мг 10.01.2001 года выполнена операция: внутрибрюшная резекция прямой кишки, расширенная забрюшинная лимфаденэктомия. Больному наложен низкий колоректальный анастомоз. По завершении формирования анастомоза к задней и правой боковой поверхности фиксирован избыток брыжейки проксимальной части кишки. К передней полуокружности анастомоза фиксированы жировые отростки. Левая полуокружность анастомоза укрыта жировой капсулой культи прямой кишки. Таким образом, область анастомоза была по всей окружности защищена жировой тканью. После этого мобилизована правая половина большого сальника за счет перевязки правой желудочно-сальниковой артерии. Сальник уложен в левый боковой фланк и заведен за неоректум до жировой капсулы культи прямой кишки. Дренирование через анокопчиковую связку и подведение дренажа к малому тазу через отдельный прокол правой боковой стенки живота. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж из брюшной полости извлечен на 2 сутки после операции, дренаж, проведенный через анокопчиковую связку - через 5 суток после операции. Выписан в удовлетворительном состоянии на 14 сутки после операции.

При осмотре через 3 месяца - жалоб не предъявляет, прибавил в весе 5 кг, оправляется от 1 до 3 раз в сутки сформированными каловыми массами. Отмечает четкую зависимость частоты дефекаций от характера пищи. Во время акта дефекации болей в тазу не испытывает.

Данным способом было прооперированно 98 больных колоректальным раком с созданием у 57 больных низкого анастомоза. Несостоятельность в послеоперационном периоде зарегистрирована в 3%, летальность - 1%. Средний койко-день составил 18.

Медико-социальный эффект: в результате применения данного способа защиты колоректального анастомоза сокращается количество гнойно-септических осложнений и соответственно количество койко-дней, проведенных пациентами в послеоперационном периоде.

Формула изобретения

Способ защиты колоректального анастомоза, включающий создание ручного однорядного анастомоза, отличающийся тем, что линию анастомоза последовательно циркулярно укрывают мобилизованным участком брыжейки проксимальной части анастомозируемой кишки, ее жировыми отростками, жировой капсулой прямой кишки и мобилизованной прядью большого сальника, которую подводят к задней полуокружности колоректального анастомоза.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4