Способ лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой в ранний посттравматический период

 

Изобретение относится к области медицины, а именно нейротравматологии и нейрореаниматологии. Способ включает проведение общепринятой интенсивной терапии и гипербарической оксигенации (ГБО). При этом, начиная с первого дня черепно-мозговой травмы (ЧМТ), больному в курс лечения в течение 6-10 дней дополнительно включают клонидин гидрохлорид в ежедневной дозе 2 мкг/кг массы тела пациента. Причем ежедневную дозу клонидин гидрохлорида распределяют равными частями на три приема и вводят больному per os с пищей через одинаковые промежутки времени. Начиная со второго дня после ЧМТ, пострадавшему ежедневно проводят 6-10 сеансов ГБО при продолжительности сеанса 30-40 мин и давлении в барокамере 1,1-1,6 ата. Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет предотвращения клонидина гидрохлоридом повреждения нейронов и сохранения степени их выживаемости в ранний посттравматический период, ограничивает дополнительную активацию свободнорадикального окисления, связанную с последующим использованием ГБО.

Изобретение относится к области медицины, а именно нейротравматологии и нейрореаниматологии, и может быть использовано для лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой в ранний посттравматический период.

Число пострадавших, получивших травматическое повреждение головного мозга, увеличивается с каждым годом. Масштабы распространенности рассматриваемой патологии можно довольно четко представить, приведя следующую информацию: черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет половину всех травм с летальным исходом (Коновалов А.Е.. Лихтерман Л.Б., Потапова А.А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. - М.: Антидор, 1998, с. 55; Willenberg E., Wisiel I., Credo J., Liczkowski B. Haufigkcif und Problematic des Shaddelhirn traumas unter Alkoholeinfluss //Zibl. Chir. - 1982. - Bd. 107, №176. - S.1106) и в трети случаев является причиной инвалидизации (Могучая О.В. Эпидемиология черепно-мозговой травмы среди взрослого населения, вопросы профилактики и научное обоснование организации лечебно-профилактической помощи в крупном городе (на модели Санкт-Петербурга): Автореферат дисс... к.м.н. СПб., 1993, с.4). В контингенте лиц молодого возраста ЧМТ в настоящее время выходит на первое место среди причин летальности (Лихтерман Л.Б, Потапов А.А., Белов В.П., Лебедев А.Н. Черепно-мозговая травма // Малая медицинская энциклопедия в 6-ти томах под ред. Покровского В.И., М.: Медицина, 1996, том 6, с.268), а общая летальность при ЧМТ достигает 80% (Могучая О.В. Эпидемиология черепно-мозговой травмы среди взрослого населения, вопросы профилактики и научное обоснование организации лечебно-профилактической помощи в крупном городе (на модели Санкт-Петербурга): Автореферат дисс к.м.н. СПб., 1993. - с.5), причем в возрастном плане превалируют пострадавшие в возрасте от 20 до 50 лет (Asenssio M.J., Pelaer J.,Yoe S. et al. Mortality in closed head injury. (Pap. Soc. Crit. Care med. 26-th Educ. and Sci. Symp., San-Diego, Calif, 1997.) Crit. Care Med. - 1997. - v.25. - №1. - Suppl. - p.75). Высказывается мнение даже о своеобразной травматической эпидемии (применительно к ЧМТ), охватившей цивилизованный мир (Ярцев В.В., Непомнящий В.П., Акшуланов С.К. Основные эпидемиологические показатели острой черепно-мозговой травмы среди городских жителей //Вопросы нейрохирургии - 1995. - №1, с.37; Annoni J.M., Beer S., Kesselring J. Severe traumatic brain injury epidemiology and outcome after 3 years. //Disability & Rehabilitation. - 1992. - v.14. - №1, р.23).

Черепно-мозговая травма сопровождается рядом патологических изменений как в подвергшемся травме головном мозге, так и в организме в целом - эндотоксикозом, стимуляцией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), истощением антиоксидантной системы (АОС) пациента. Основным пусковым и поддерживающим фактором данных изменений является гипоксия, имеющая разный генез и представленная всеми известными ее видами (Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. - М.: Медицина, 1984, с.89). Поэтому в последнее время большую роль в лечении ЧМТ играет применение гипербарической оксигенации (ГБО). Механизм положительного влияния ГБО обусловлен самой сущностью ГБО, заключающейся в способности гипербарического кислорода не только устранять тканевую гипоксию (Barret К., Hareh P., Masel В. et al. Cognitive and cerebral blood flow improvements in chronic stable traumatic brain injury induced //Undersea Hyper. Med. -1998. - №25, p.2), но и создавать более благоприятные условия для течения в тканях и органах окислительных процессов путем их прямой активации, повышения энергообеспечения тканей на митохондриальном уровне (Казанцева Н.В., Гусев Е.И., Макарова Л.Д. и др. Баротерапия в неврологии // Гипербарическая физиология и медицина - 2000. - №1, с.18).

Лечению ЧМТ в настоящее время придается большое значение, поскольку своевременное проведение необходимых лечебных мероприятий дает возможность снизить негативные последствия данной патологии.

Лечение ЧМТ является многоэтапным и состоит из проведения на первом, и, пожалуй, самом ответственном этапе - в раннем посттравматическом периоде - лечебно-реанимационных мероприятий, суть которых заключается в выведении пострадавшего из бессознательного состояния - комы - и предотвращении тяжелейших последствий ЧМТ, которые могут привести к различного рода осложнениям и даже к летальным исходам. Однако многообразие способов лечения ЧМТ свидетельствует о том, что в настоящее время не определено, на каких стадиях развития рассматриваемой патологии, в каких случаях, в какие сроки и в каких режимах с точки зрения оптимальности лечения ЧМТ наиболее эффективны те или иные лечебные мероприятия, в т.ч. и применение ГБО, и что оптимальных вариантов борьбы с последствиями ЧМТ не имеется. Все это заставляет изучать и разрабатывать новые, более совершенные и более эффективные методы лечения данного патологического состояния.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения ЧМТ.

Так, в работе Усенко Л.В., Клигуненко Е.Н. Принципы интенсивной терапии тяжелого ушиба головного мозга (методические рекомендации). - Днепропетровск. - 1992, 18 с. описан способ лечения больных с ЧМТ путем проведения, начиная с 10 дня травмы, ГБО на фон "стандартной" интенсивной терапии.

Недостатком данного способа является недостаточная эффективность лечения в плане восстановления функциональной активности страдающих от гипоксии клеток головного мозга в ранний посттравматический период - наиболее критический период их борьбы за выживание. Лечение продолжительно, как правило, позволяет восстановить функции лишь полностью сохранившихся структур мозга, велико количество осложнений и летальных исходов.

Авторским свидетельством СССР №1560203 (А 61 G 10/04), опубликованном в Б.И. №16, 1990 г., защищен "Способ лечения остаточных неврологических проявлений после ушибов головного мозга" путем включения в комплексное лечение ГБО.

Недостатком указанного способа является его низкая эффективность в плане восстановления функциональной активности клеток головного мозга в ранний посттравматический период. Способ сам по себе травматичен, лечение продолжительно, велико количество осложнений.

Наиболее близким по технической сущности и выбранным в качестве прототипа является способ лечения черепно-мозговой травмы в ранний посттравматический период (Белицкая Т.С. Оптимизация интенсивной терапии при тяжелой черепно-мозговой травме / Автореферат дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. - Ростов-на-Дону, 2000 г., с.13), включающий проведение общепринятой интенсивной терапии и, начиная с 5 суток после ЧМТ, проведение 5-7 сеансов ГБО под рабочим давлением 1,2-1,5 ата.

Анализ историй болезни поступивших с ЧМТ в отделение анестезиологии и реанимации БСМП-2 г. Ростова-на-Дону 30 пострадавших, лечебные мероприятия которых в ранний посттравматический период проводились согласно прототипу, а именно включали проведение общепринятой интенсивной терапии и, начиная с 5-х суток после ЧМТ, проведение 5-7 сеансов ГБО под рабочим давлением 1,2-1,5 ата, показал, что:

1) выход больных из комы происходил в среднем на 12 день;

2) количество осложнений наблюдалось у 20 (66,7%) пациентов;

3) летальный исход имел место у 9 (30%) пострадавших;

4) лечение больных в отделении реанимации и анестезиологии в среднем составляло 18 дней.

Применение ГБО только лишь с 5-х суток после получения травмы не способствовало успешному предотвращению развития в головном мозге негативных процессов и лишало возможности на ранней стадии развития патологии обеспечивать жизнеспособность страдающих от гипоксии травмированных участков головного мозга, и, прежде всего тех, которые находятся в "пограничном" состоянии между жизнью и гибелью и, если им своевременно будет доставлен окислитель, они могут сохранить жизнеспособность и восстановить свои функции.

Таким образом, недостатком прототипа является то, что эффективность восстановления функциональной активности клеток головного мозга - выхода пациентов из комы - еще не достигла желаемого уровня, лечение пострадавших в отделении реанимации и анестезиологии довольно продолжительно, а процент осложнений и летальных исходов еще велик. Все это свидетельствует о недостаточной эффективности лечения пострадавших с ЧМТ в раннем посттравматическом периоде согласно прототипу и требует новых подходов в проведении лечебно-реанимационных мероприятий.

Целью настоящего изобретения является повышение эффективности интенсивной терапии, снижение количества осложнений, летальных исходов и сроков лечения пострадавших с ЧМТ в ранний посттравматический период.

Поставленная цель достигается тем, что пострадавшему проводят общепринятую интенсивную терапию. Начиная с первого дня ЧМТ, в курс лечения в течение 6-10 дней включают клонидин гидрохлорид (торговое название препарата - клофелин /clonidine/) в ежедневной дозе 2 мкг/кг массы тела пациента. Ежедневную дозу клонидин гидрохлорида распределяют равными частями на три приема и вводят больному per os с пищей через одинаковые промежутки времени. Начиная со второго дня после травмы, пострадавшему ежедневно проводят 6-10 сеансов ГБО при продолжительности сеанса 30-40 мин и давлении в барокамере 1,1-1,6 ата.

Способ осуществляют следующим образом.

После предварительного обследования поступившего в стационар пострадавшего, проведения необходимых клинических и лабораторных исследований приступают к лечению.

По результатам исследований больному назначают общепринятую интенсивную терапию, основные разделы которой включают в себя респираторную поддержку, санацию трахеобронхиального дерева, гемостаз, борьбу с отеком мозга, десенсебилизацию, антигипоксантную и традиционную антиоксидантную терапию, применение мембранопротекторов, нейротрансмиттеров и препаратов, улучшающих м икроциркуляцию, инфузионную и дезинтоксикационную терапию, антибактериальные препараты, метаболики и ноотропы, краниоцеребральную гипотермию и зондовое питание, и, наконец, специфические мероприятия по уходу, направленные на профилактику пролежней и септических осложнений, на предупреждение застойных явлений в легких и пневмонии.

Начиная с первого дня ЧМТ, больному в курс лечения в течение 6-10 дней дополнительно включают клонидин гидрохлорид в ежедневной дозе 2 мкг/кг массы тела пациента. Так, например, для больного массой 75 кг ежедневная доза клонидин гидрохлорида составляет 150 мкг, т.е. одну таблетку клофелина (clonidine), которая содержит 150 мкг клонидин гидрохлорида. Ежедневную дозу клонидин гидрохлорида распределяют равными частями на три приема и вводят больному per о s с пищей через одинаковые промежутки времени.

Клонидин гидрохлорид, обладая антиоксидантным, мембранопротекторным эффектом, предотвращает развитие нитрозирующего и окислительного стрессов, что позволяет тормозить каскад патологических реакций, развивающихся при ЧМТ в ранний посттравматический период (Лебедева М.Н., Быкова Е.В., Агеенко А.М., Новиков В.В. Применение стресс-протектора клофелина в хирургической вертебрологии // VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов (тез. докл., Омск, 2002, с.146) способствует предотвращению повреждения нейронов или сохранению степени выживаемости последних и тем самым повышает эффективность лечения ЧМТ в ранний посттравматический период.

Начиная со второго дня после травмы, пострадавшему ежедневно проводят 6-10 сеансов ГБО при продолжительности сеанса 30-40 мин и давлении в барокамере 1,1-1,6 ата. Сеансы ГБО проводят в одноместной лечебной барокамере, например, типа ОКА-МТ (ТУ1-01-0889-89), входящей в состав гипербарической системы ОКА-МТ-С (ТУ1-01-0677-81), производства Киевского авиационного производственного объединения. При проведении ГБО используют медицинский кислород по ГОСТ 5583-78.

После выхода больного из коматозного состояния прием клонидин гидрохлорида и проведение ГБО прекращают, проводят при необходимости соответствующие анализы и пациента переводят из отделения реанимации в профильное отделение.

Практическое применение заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.

Пример 1.

Больной О., 46 лет, история болезни №35121, поступил в отделение анестезиологии и реанимации БСМП-2 г. Ростова-на-Дону по поводу закрытой ЧМТ, ушиба головного мозга тяжелой степени, со сдавлением мозга субдуральной гематомой и ушибленными ранами лица. При поступлении состояние крайне тяжелое, кожа и видимые слизистые бледной окраски, АД=145/80 мм рт.ст., пульс=92 уд. в мин, ЧД=22 в мин, уровень сознания - кома I, зрачки D=S, фотореакция снижена, нистагм горизонтальный, мышечный тонус снижен. По данным компьютерной томографии головного мозга (КТ): геморрагический ушиб лобной области слева, субдуральная гематома левой гемисферы, смещение срединных структур вправо. При ультразвуковом (УЗ) исследовании органов брюшной полости патологии не выявлено, свободная жидкость не определялась. Больному был назначен комплекс интенсивной терапии, включавший в себя гемостатические, дегидратационные мероприятия, а также ингаляцию увлажненного кислорода через носовой катетер, и произведено оперативное вмешательство в объеме: дренирование субдуральной гематомы левой лобной области из фрезевых отверстий.

Пострадавшему в курс лечения, начиная с первого дня после ЧМТ, дополнительно был включен клонидин гидрохлорид и ежедневной дозе 150 мкг, которую распределяли равными частями на три приема и вводили больному per os с пищей через одинаковые промежутки времени. Начиная со второго дня после ЧМТ, пострадавшему ежедневно проводили сеансы ГБО при продолжительности сеанса 40 мин и давлении в барокамере 1,5 ата.

На 8 сутки больной вышел из комы, на 9 сутки прием клонидин гидрохлорида и проведение ГБО отменили, а на 12 сутки больной был переведен из АРО в отделение нейрохирургии. За период нахождения в АРО осложнений у больного не наблюдалось.

Пример 2

Больной Я., 53 года, история болезни №35193, поступил в отделение анестезиологии и реанимации БСМП-2 по поводу закрытой ЧМТ, ушиба головного мозга тяжелой степени, субарахноидального кровоизлияния, перелома левой лобно-височно-теменной области, внутримозговой гематомы левой лобной области. При поступлении состояние крайне тяжелое, кожа и видимые слизистые бледной окраски, АД=180/90 мм рт.ст., пульс=84 уд. в мин, ЧД=18 в мин, уровень сознания - кома I, зрачки D=S, фотореакция снижена, парез взора вправо, сухожильные рефлексы высокие, синдром Бабинского слабоположителей справа. По данным КТ головного мозга: внутримозговая гематома левой височно-теменной области со смещением срединных структур вправо, в субарахноидальных щелях следы крови. На рентгенограмме черепа: линейный перелом левой теменной области. Больному был назначен комплекс интенсивной терапии, включавший в себя гемостатические, дегидратационные мероприятия, а также ингаляцию увлажненного кислорода через носовой катетер, и произведено оперативное вмешательство в объеме: резекционная краниотомия в левой височно-теменной области, удаление внутримозговой гематомы.

Пострадавшему в курс лечения, начиная с первого дня после ЧМТ, дополнительно был включен клонидин гидрохлорид в ежедневной дозе 180 мкг, которую распределяли равными частями на три приема и вводили больному per os с пищей через одинаковые промежутки времени. Начиная со второго дня после ЧМТ, пострадавшему ежедневно проводили сеансы ГБО при продолжительности сеанса 30 минут и давлении в барокамере 1,2 ата.

На 10 сутки больной вышел из комы, на 11 сутки прием клонидин гидрохлорида и проведение ГБО отменили, а на 14 сутки больной был переведен из АРО в отделение нейрохирургии.

Предлагаемым способом в отделение реанимации и анестезиологии БСМП - 2 г. Ростова-на-Дону в ранний посттравматический период была оказана медицинская помощь 30 пострадавшим, поступивших в отделение с ЧМТ. Анализ результатов лечения показал, что:

1) выход больных из комы происходил в среднем на 9 день, и по сравнению с прототипом время выхода из комы уменьшилось на 25%;

2) наличие осложнений наблюдалось у 16 (53,3%) пациентов и по сравнению с прототипом снизилось на 13,4%;

3) летальный исход имел место у 4 (13,3%) пострадавших и по сравнению с прототипом сократился на 16,6%.

4) лечение больных в отделении реанимации и анестезиологии в среднем составило 14 дней и по сравнению с прототипом сократилось на 22,2%;

Таким образом, по сравнению с прототипом предлагаемое техническое решение позволяет уменьшить время восстановления функциональной активности клеток головного мозга - время выхода больного из комы, снизить количество осложнений, уменьшить число летальных исходов и сократить сроки лечения пострадавших с ЧМТ в ранний посттравматический период.

Формула изобретения

Способ лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) в ранний посттравматический период, включающий проведение общепринятой интенсивной терапии и гипербарической оксигенации (ГБО), отличающийся тем, что, начиная с первого дня ЧМТ, больному в курс лечения в течение 6-10 дней дополнительно включают клонидин гидрохлорид в ежедневной дозе 2 мкг/кг массы тела пациента, причем ежедневную дозу клонидин гидрохлорида распределяют равными частями на три приема и вводят больному per os с пищей через одинаковые промежутки времени; начиная со второго дня после ЧМТ, пострадавшему ежедневно проводят 6-10 сеансов ГБО при продолжительности сеанса 30-40 мин и давлении в барокамере 1,1-1,6 ата.