Способ обезболивания родов

 

Изобретение относится к медицине, к анестезиологии и может быть использовано для обезболивания родов. Проводят блокаду в положении роженицы на спине путем ввода 25 мл 1,5% лидокаина через инъекционную иглу в клетчатку среднего этажа малого таза между крестцово-остистой связкой и грушевидной мышцей. Данное изобретение способствует профилактике повреждения сосудов и нервов пояснично-крестцового сплетения на фоне адекватного обезболивания родов.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в акушерской анестезиологии для обезболивания родов в I периоде.

Известными способами регионарного обезболивания родов являются: блокада полового нерва, парацервикальная блокада, эпидуральная и каудальная анестезия.

Сравнительный анализ всех существующих методик проводникового обезболивания свидетельствует о том, что при их техническом исполнении они имеют между собой существенные отличия по параметрам: положение пациента (на спине, на боку или в коленно-локтевой позе), определении точки входа инъекционной иглы на коже тела пациента (метод пальпации, линейный отсчет по фиксированным костным ориентирам и анатомическим образованиям), доступ (задний, чрезвлагалищный) и идентификация положения инъекционной иглы (костные ориентиры, симптомы механического раздражения, субъективное ощущение "провала") перед введением анестетика к нервным образованиям, объем, состав и концентрация вводимого местного анестетика.

Перечисленные отличия имеет каждая из методик аналогов для достижения эффективного обезболивания болезненного сокращения матки, однако все они могут сопровождаться определенным процентом неудач и всевозможными осложнениями.

Известна блокада половых нервов (Моир Д.Д. Обезболивание родов. - М., 1985. С.109-110). Анестезия полового нерва впервые была предложена Ильмером в 1910 г.

Блокада через промежность. Роженица лежит на спине с согнутыми и разведенными коленями. Иглу длиной 10 см вводят через кожу, промежности в точке, соответствующей середине расстояния между седалищным бугром и краем наружного сфинктера ануса. Иглу продвигают вверх через седалищно-ректальную ямку до тех пор, пока ее конец не окажется непосредственно за седалищной костью. После тщательной проверки на отсутствие крови в шприце в то же место вводят 10 мл местноанестезирующего препарата. Описанную процедуру выполняют на другой стороне. Успешная блокада обоих половых нервов устраняет чувство боли в промежности, вульве и влагалище.

Недостатки способа: блокада выполняется не с одной, а с двух сторон. Из-за близости к половому нерву артерии и вены возможна травма последних с образованием обширных гематом в ягодичной области и верхней трети бедра. Случайное введение местноанестезирующего вещества в просвет сосуда вызывает тяжелую токсическую реакцию организма, отсутствие эффекта от обезболивания. Анальгезия по силе недостаточна, и ее необходимо усиливать инфильтрационной анестезией тканей промежности. Основной недостаток методов в том, что он не снимает боль маточных сокращений.

Блокада через влагалище (Мойр Д.Д. Обезболивание родов. М., 1985. - С.110-111). Роженица находится в гинекологическом положении. Иглу, применяемую для блокады половых нервов, врач фиксирует указательным и средним пальцами и вводит во влагалище. Прокалывают стенку влагалища на уровне седалищной кости, конец иглы располагают непосредственно за ней. Прикосновение к нерву вызывает ощущение иррадиации в соответствующие зоны Конец иглы находится на глубине 10 мм от слизистой оболочки влагалища.

Недостатки способа: блокада выполняется с двух сторон, однако способ ненадежен, и при введении анестетика с двух сторон блокада может наступить лишь с одной стороны. Это снижает качество обезболивания. Повреждение артериовенозных стволов способствует образованию обширных гематом в ягодичной области, а случайное введение анестетика в просвет сосуда вызывает тяжелую токсическую реакцию организма Описаны случаи разрыва влагалища иглой и возникновения местной инфекции в связи с проколом прямой кишки. Анальгезия по силе недостаточна, и ее необходимо усиливать инфильтрационной анестезией тканей промежности. Основной недостаток метода в том, что он не снимает боль при маточных сокращениях

Известна парацервикальная блокада (Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. М, 1987. С.136-138). Роженица находится в гинекологическом положении. Указательным и средним пальцами гильзу-направитель устанавливают в боковом своде влагалища в положении на 3-4 ч. Конец гильзы должен быть направлен краниально, латерально и дорсально. После этого в направитель вводят иглу, насаженную на шприц, наполненный местным анестетиком. Кончик иглы не должен выходить из направляющего устройства более чем на 4 мм. Это максимально допустимая глубина входа иглы в слизистую оболочку в слизистую оболочку влагалища. После введения раствора местного анестетика аналогичную манипуляцию выполняют на противоположной стороне в положении на 9-8 ч по отношению к шейке влагалища.

Недостатки способа: блокада выполняется не с одной, а с двух сторон. Случайное введение местного анестетика в просвет сосуда вызывает тяжелую токсическую реакцию. Вероятность попадания в нужную зону низкая, что часто приводит к односторонней анестезии. Из-за близости плаценты проникновение препарата через плацентарный барьер может быть скорым и значительным, что в 33-50% случаев ведет к развитию брадикардии плода уже через 2 мин после выполнения блокады продолжительностью до 30 мин. Описаны случаи ацидоза плода, неонатальной депрессии и даже перинатальной смерти при использовании данной методики.

Известна эпидуральная анестезия (Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога т. 3. - Петрозаводск: ПТУ, 1997. С.301-303). Пункция производится в положении роженицы как сидя, так и лежа на боку. В обоих случаях спина и шея должны быть согнуты, чтобы увеличить (раскрыть) межостистые пространства и облегчить вход иглы (поза эмбриона). Для пункции используют промежуток L2-3 или L3-4 по средней линии спины. После местной инфильтрационной анестезии кожу прокалывают толстой иглой, чтобы облегчить последующее введение иглы для эпидуральной анестезии. Эпидуральную иглу медленно продвигают в межостистую связку. К ней присоединяют шприц емкостью 5 мл, в котором находится пузырек воздуха. Слегка надавливая на поршень, чтобы ощутить сопротивление, медленно продвигают иглу. Когда игла проходит желтую связку, сопротивление увеличивается. После того как игла пройдет через желтую связку, будет ощутима резкая потеря сопротивления игла вошла в эпидуральное пространство. При эпидуральной анестезии для определения местонахождения просвета иглы наиболее полезен именно этот тест потери сопротивлении. В зону пункции эпидурального пространства вводится раствор местного анестетика 22-26 мл. Для обеспечения постоянной инфузии анестетика возможна катетеризация эпидурального пространства с введением катетера через просвет эпидуральной иглы на глубину 3 см.

Недостатки способа: в результате роста внутрибрюшного давления и сдавления магистральных вен у беременных в III триместре отмечается значительное повышение давления в эпидуральном пространстве, которое часто становится положительным. По этой причине другие методы идентификации эпидурального пространства, распространенные в общехирургической практике ("всасывание капли", "висячая капля" Гитиерреца, "введение воздуха" и пр.), не пригодны. В результате влияния этих факторов у беременных повышен риск попадания анестетика в субдуральное пространство с развитием тотального спинального блока (глубокая артериальная гипотензия, потеря сознания, защитных рефлексов, остановка сердца и дыхания) или в просвет сосуда (судороги, артериальная гипотензия, аритмии вплоть до фибрилляции желудочков). В момент извлечения иглы последняя может перерезать катетер. Более глубокое продвижение катетера увеличивает опасность развития монолатерального блока. Развитие "спинальной" головной боли через 24 ч после случайного прокола твердой мозговой оболочки и боль в области спины. Повреждение нервов или спинного мозга приводят к тяжелым неврологическим осложнениям. У беременных в III триместре увеличивается S-образный изгиб позвоночника, затрудняя распространение местного анестетика в краниальном направлении, что снижает эффективность обезболивания. При отеке подкожной клетчатки поясничной области и (или) ожирении, идентификация остистых отростков и межостистого пространства по средней линии резко затруднена. Этому способствует и трудность изгиба позвоночника во фронтальной плоскости из-за увеличения живота за счет беременной матки.

Наиболее близким способом блокады пояснично-крестцового сплетения для обезболивания родов является каудальная анестезия. Своим распространением в акушерской практике она, несомненно, обязана Штеккелю, который в 1909 г. подробно разработал и с исчерпывающей полнотой описал этот метод, впервые предложенный французским урологом Кателином под названием эпидуарной анестезии (Пашук А.Ю. Регионарное обезболивание. - М., 1987. С.132-135). Большим и указательными пальцами ощупывающей руки в краниальном отделе анальной складки обнаруживают крестцовые рожки. Через тонкую иглу анестезируют крестцово-копчиковую связку, после прокола которой в крестцовый канал вводят до 3 мл анестетика. Правильность местоположения введенной иглы подтверждается легкостью, с которой раствор препарата (или воздух) может быть введен в эпидуральное пространство. После извлечения тонкой иглы приступают к введению каузальной иглы, в качестве которой может быть использована игла Тюффье для спинно-мозговой анестезии. Местный анестетик вводят в дозе 30-45 мл раствора.

Недостатки способа: при отеке подкожной клетчатки крестца и (или) ожирении идентификация крестцовых рожков резко затруднена, что делает невозможным выполнение каудальной анестезии. У каждого двадцатого человека выходное отверстие крестцового канала недоразвито, а у 10% людей крестцовая щель отсутствует и каудальная анестезия у них невозможна. При неправильном расположении иглы, когда ее срез находится за пределами каудального пространства, анестетик может быть введен в субарахноидальное пространство, что вызовет высокий спинальный блок, или в просвет сосуда с проявлением кардио- и нейротоксичности введенного раствора. Часть вводимого объема местного анестетика может теряться через крестцовые отверстия в мягкие ткани крестцовой области, что обуславливает недостаточную по силе анестезию. По данным ДД Мойр, 1985, достигнуть обезболивания при каудальной анестезии не удается в 20% случаев. Есть вероятность повреждения нерва срезом иглы с развитием неврологических осложнений.

Задача настоящего изобретения разработка простого, атравматичного и надежного способа блокады пояснично-крестцового сплетении с целью обезболивания в первом периоде родов.

Решение поставленной задачи достигается тем, что проводят блокаду пояснично-крестцового сплетения в положении роженицы на спине путем ввода 25 мл 1,5% лидокаина через инъекционную иглу, введенную в периневральную клетчатку среднего этажа малого таза между крестцово-остистой связкой и грушевидной мышцей в первом периоде родов.

Новизна способа:

1. Достигается и гарантируется блокада пояснично-крестцового сплетения, выполненная с одной стороны. Данный эффект стал возможным за счет введения 25 мл 1,5% лидокаина в периневральную клетчатку в области большого крестцового отверстия, а точнее в глубокое клетчаточное пространство между крестцово-остистой связкой и грушевидной мышцей. Большое представительство соединительнотканной клетчатки и сохраненный тонус грушевидной мышцы и обуславливают распространение местного анестетика в зону среднего этажа малого таза

2. Положение роженицы горизонтальное, на спине с вытянутыми прямыми нижними конечностями, что является более физиологичным.

При этом:

- Не требуется участия пациента для идентификации правильного положения иглы перед введением анестетика.

- Отсутствие близко лежащих артериальных стволов и венозных сплетений в точке проекции дистального отдела инъекционной иглы, полностью исключают повреждение последних и случайное внутрисосудистое введение местного анестетика.

- Выраженность подкожной жировой клетчатки при тучности и (или) наличие отечного синдрома не являются препятствием к техническому выполнению анестезии.

- Сокращена доза вводимого анестетика.

Способ осуществляется следующим образом.

Кожные покровы предполагаемого места введения иглы обрабатываются раствором антисептика и ограничиваются стерильной салфеткой. Руки исполнителя обработаны антисептиком или в стерильных перчатках. Точка вкола для инъекционной иглы определяется методом пальпации и локализуется на 2-3 см выше верхнего края большего вертела бедренной кости со стороны предполагаемой анестезии. Кожа и подкожная клетчатка инфильтрируются 3-5 мл 0,25% раствора новокаина на глубину длины внутримышечной иглы. Доступ к пояснично-крестцовому сплетению осуществляется иглой для спинно-мозговой анестезии длиной 10-12 см или внутрисердечной иглой длиной 15 см (длина иглы зависит от степени выраженности подкожной клетчатая), которая вводится во фронтальной плоскости перпендикулярно оси тела на глубину до соприкосновения с телом подвздошной кости. При продвижении иглы до упора с костью мягкие ткани дополнительно инфильтрируются 0,25% раствором новокаина, а при соприкосновении иглы с телом подвздошной кости остатки новокаина (всего 10 мл) нагнетаются для обезболивания надкостницы. Затем, скользя концом иглы; срез которой обращен вниз, по поверхности подвздошной кости продолжаем погружать иглу в ткани до момента потери сопротивления. Потеря сопротивления инъекционной игле является критерием для непосредственной блокады пояснично-крестцового сплетения путем введения 25 мл 1,5% лидокаина. Таким образом, анестетик вводится в периневральную клетчатку среднего этажа малого таза в области большого крестцового отверстая, а точнее в глубокое клетчаточное пространство между крестцово-остистой связкой и грушевидной мышцей.

Таким обрезом, задача изобретения, заключающаяся в разработке простого, атравматичного и надежного способа блокады пояснично-крестцового сплетения из единого вкола с целью обезболивания родов в первом периоде реализована в полном объеме.

Пример 1.

Роженица Ч. (история родов №164), находилась в родильном зале с диагнозом: доношенная беременность 38-39 недель, первый период срочных родов, дистоция шейки матки. Первородящая в 21 год.

Объективно: жалобы на постоянные ноющие боли в поясничной области, выраженную болезненность во время схваток Раскрытие шейки манси 2,5-3 см, дискоординация родовой деятельности, признаки субкомпенсированной гипоксии плода. Для обезболивания в первом периоде ролов и снятия дискоординации родовой деятельности женщине назначено обезболивание.

Роженица в горизонтальном положении на спине с вытянутыми нижними конечностями. Методом пальпации определена точка вкола инъекционной иглы, локализующаяся на 25 см выше верхнего края большого вертела бедренной кости справа. Кожа и подкожная клетчатка инфильтрированы 4 мл 0,25% раствора новокаина на глубину длины внутримышечной иглы Насадив на канюлю шприца спинно-мозговую иглу, последняя введена через "лимонную корочку" во фронтальной плоскости перпендикулярно оси тела. Перед продвижением иглы вглубь до упора в тело подвздошной кости ткани дополнительно инфильтрированы 0,25% раствором новокаина 6 мл. При дальнейшем погружении иглы в ткани и появлении чувства потери сопротивления введено 25 мл 1,5% лидокаина.

Начат контрольный отсчет времени. Через 5 минут после введения анестетика исчезли боли в поясничной области, через 9 минут отмечен близкий к нормальному легкий сон (физиологически необходимый период покоя дли накопления новых сил), а через 13 мин наступил полный обезболивающий эффект (10 баллов) при сохраненной силе родовых схваток. Длительность обезболивания 105 мин. При вагинальном осмотре через 2 часа нет признаков дистоции шейки матки, родовая деятельность носит координированный характер. Рождение ребенка через 5 ч 40 мин. Осложнений анестезии и родов не зафиксировано.

Пример 2.

Роженица Я. (история родов №006), находилась в интенсивной палате родильного блока с диагнозом: доношенная беременность 38-39 недель, гестоз средней тяжести, гипертензивная форма; дородовое излитие околоплодных вод; ожирение III степени. Первородящая в 25 лет.

Объективно: поведение беспокойное, стонет, жалобы на постоянные ноющие боли в поясничной области, выраженную болезненность во время схваток; АД 170/110; раскрытие шейки матки 3 см. Для снятая болевого синдрома в первом периоде родов назначено обезболивание.

Из-за выраженности подкожно-жировой клетчатки определить локализацию крестцово-копчиковой мембраны и выполнить каудальную анестезию не представлялось возможным Методом выбора явился предлагаемый способ.

В горизонтальном положении на спине методом пальпации определена точка вкола, локализующаяся на 3 см выше верхнего края большого вертела бедренной кости слева. Кожа и подкожная клетчатка инфильтрированы 3 мл 0,25% раствора новокаина на глубину длины внутримышечной иглы. Насадив на канюлю шприца спинно-мозговую иглу, последняя введена через "лимонную корочку" во фронтальной плоскости перпендикулярно оси тела. Перед продвижением иглы вглубь до упора в тело подвздошной кости, ткани дополнительно инфильтрированы 0,25% растворам новокаина 7 мл. При дальнейшем погружении иглы в ткани и появлении чувства потери сопротивления введено 25 мл 1,5% лидокаина.

Начат контрольный отсчет времени. Через 6 мин исчезли тянущие боли в поясничной области и уменьшилась болезненность на высоте схваток, АД 150/100. Через 15 мин наступил полный обезболивающий эффект (9 баллов) при сохраненной родовой деятельности, произошла стабилизация гемодинамики - АД 130/90; женщина дремлет. Длительность обезболивания 97 мин. Пря вагинальном осмотре - открытие шейки матки 6 см. Рождение ребенка через 6 ч 27 мин. Осложнений не зафиксировано.

С целью большей объективизации использовали шкалу оценки эффективности обезболивания в родах (Расстригай Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. М., 1978. С.108-109), основанную на 10-балльной системе, включающую жалобы на болевые ощущения, двигательное возбуждение, психоэмоциональное напряжение, учащение дыхания и изменение его ритма, повышение артериального давления, изменение частоты пульса Каждый признак оценивается в баллах (2, 1, 0), которые суммируются по каждому клиническому признаку 10-8 баллов - эффект полный; 7-4 балла эффект удовлетворительный; 3 балла и ниже - обезболивание неэффективно.

На момент подачи заявления на изобретение предложенный способ блокады пояснично-крестцового сплетения выполнен у 25 рожениц с целью обезболивания первого периода родов. При этом у всех женщин достигался полный эффект обезболивания.

Способ применяется на базе муниципального клинического родильного дома №2 г. Новокузнецка. При этим простой, атравматичный и надежный способ блокады пояснично-крестцового сплетения проводится в положении роженицы па спине. Местный анестетик вводят между крестцово-остистой связкой и грушевидной мышцей в периневральную клетчатку среднего этажа малого таза через большое крестцовое отверстие, а точнее в глубокое клетчаточное пространство. Для успешного обезболивания необходимо соблюдение непременного условия: введение 25 мл местного анестетика, достаточного по объему, в клетчаточное пространство среднего этажа малого таза должно осуществляться до того момента, пока его полость не занята плодом, то есть в первом периоде родов.

В 2002 г. из 207 каудальных анестезий полный обезболивающий эффект достигнут в 172 (83%) случаях. У 9 (4,4%) рожениц выходное отверстие крестцового канала не идентифицировано из-за тучности, у 6 (29%) анестезия не выполнена по причине заращения крестцово-копчикового отверстия, а в 20 (9,7%) случаях адекватного обезболивания достигнуть не удалось.

Формула изобретения

Способ обезболивания родов, включающий анестезию пояснично-крестцового сплетения путем доступа инъекционной иглой и введения анестетика в первом периоде родов, отличающийся тем, что проводят блокаду в положении роженицы на спине, путем ввода 25 мл 1,5% лидокаина в периневральную клетчатку среднего этажа малого таза, между крестцово-остистой связкой и грушевидной мышцей.