Способ профилактики висцеро-париетальных брюшинных спаек

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к брюшной хирургии. Способ позволяет повысить эффективность профилактики висцеро-париетальных брюшинных спаек. Проводят установку и фиксацию разобщающего лоскута аллогенной брюшины на десерозированные участки брюшной стенки и (или) внутренних органов, при этом аллогенный брюшинный лоскут импрегнируют одним из спирторастворимых антибиотиков или их смесью в растворах 96% этанола концентрации насыщения в течение не менее 24 часов, непосредственно перед имплантацией аллобрюшинный лоскут из раствора антибиотиков извлекают и последовательно обрабатывают путем орошения 1% раствором мителенового синего и раствором гепарина или его аналогов, содержащего 5000 ЕД, с экспозицией до 5 мин каждого раствора, а фиксацию лоскута выполняют шовно-клеевым способом.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к брюшной хирургии, и предназначено для профилактики висцеро-париетальных спаек.

Известно применение биологических пленчатых трансплантатов в качестве разобщающих материалов с целью профилактики висцеро-париетальных брюшинных спаек. В этом качестве используется амниотическая мембрана (Rennenkamff H.C. et al., 1994., цит. по Воробьев А.А., Бебурашвили А.Г. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек. - Волгоград; "Издатель", 2001. – 240 с.), фибриновая пленка (Адамян Л.Б. и соавт., 1997., там же).

Прототипом предлагаемого изобретения является применение лоскутов аллогенной лиофилизированной брюшины с целью профилактики висцеро-париетальных сращений (Петелин В.И. Хирургическое лечение спаечной кишечной непроходимости с использованием лиофилизированной брюшины //Материалы научно-практической конференции врачей Забайкальской ж.д. - ч. 1. – Чита - 1972. - 37-40).

Недостатком данного способа является отсутствие надежной гарантии ожидаемого эффекта. Это обусловлено тем, что имплантация аллогенного лоскута вызывает реакцию организма донора в виде воспаления в присутствии инородного тела, что в свою очередь обуславливает фиксацию к нему внутренних органов и в первую очередь большого сальника.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности профилактики висцеро-париетальных спаек.

Указанный технический результат достигается тем, что аллогенный брюшинный лоскут импрегнируют одним из спирторастворимых антибиотиков или их смесью в растворах 96% этанола концентрации насыщения в течение не менее 24 часов, непосредственно перед имплантацией аллобрюшинный лоскут из раствора антибиотиков извлекают и последовательно обрабатывают путем орошения 1% раствором метиленового синего и раствором гепарина или его аналогов, содержащего 5000 ЕД, с экспозицией до 5 мин каждого раствора, а фиксацию лоскута выполняют шовно-клеевым способом.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Предназначенный для имплантации лоскут аллогенной консервированной брюшины (Биоматериал Аллоплант для регенеративной хирургии: Информационное письмо Издательство "Здравоохранение Башкортостана" - Уфа. - 2002) предварительно, минимум за сутки, помещают в раствор спирторастворимых антибиотиков в концентрации насыщения, которая например для эритромицина составляет 40%, тетрациклина 6%, левомецитина 7% или их смесь. Путем взвешивания образцов аллобрюшины на сухой остаток до и после импрегнации в указанных растворах антибиотиков установлено, что величины накопления антибактериального препарата составили: для 40% раствора эритромицина 45,2 вес.%, для 6% раствора тетрациклина 21,2 вес.% и для 7% раствора левомицетина 23,7 вес.%. Максимальная концентрация антибиотиков достигается уже через 20-22 часа.

Затем непосредственно в конце операции аллобрюшинный лоскут извлекают из спиртового раствора антибиотиков, формируют ножницами по форме и величине соответственно десерозированной поверхности брюшной стенки или органов. Проводят его обработку 1% раствором метиленового синего путем орошения из шприца с экспозицией около 5 мин, после чего избытки раствора удаляют марлевым тампоном. В последующем на лоскут таким же путем наносят 5000 ЕД гепарина или его аналогов для удобства работы разведенных в 5 мл физиологического раствора. Экспозиция составляет около 5 мин, после чего избытки раствора удаляют промоканием марлевой салфеткой. Из литературных данных известно, что для достижения необходимого антикоагулянтного эффекта требуется создать интенсивность подачи гепарина 4· 10^-2 мкг/см²· мин (Tompson J.N. et al., Redused human peritoneal plasminogen activating activity possible mechanism of adhesion formation. //Br. J. Surg. - 1989. - v. 76. - n. 4-p. 382-384), что соответствует 0,52 ЕД гепарина на 1 см² за 1 мин. При описанной выше методике 5000 ЕД гепарина за 5 мин, в среднем на площадь трансплантата 10 см², создается депо гепарина, на 5 порядков превышающее минимально необходимое количество. В эксперименте установлено, что при отмывании обработанных по указанной методике образцов аллобрюшины в проточном физиологическом растворе начальная концентрация гепарина составляет 255 мкг/см² с последующим убыванием по экспоненте и сохранением минимально необходимой концентрации (0,004 мкг/см²) до суток, что значительно превышает время организации фибрина (2-4 часа). При изучении возможного взаимодействия антибиотиков с комплексом метиленовая синь-гепарин установлено, что данные вещества не образуют новых химических соединений.

После этого лоскут помещают и фиксируют в необходимую позицию к десерозированным участкам брюшной стенки или внутренних органов шовно-клеевым методом. Суть данного метода заключается в том, что на десерозированную поверхность наносят тонким слоем медицинский клей "Сульфакрилат", обладающий собственным антибактериальным и противовоспалительным действием (Плечев В.В. и соавт. Сульфакрилат. Антибактериальная противовоспалительная клеевая композиция для хирургии. Информационное письмо МЗ РФ. - Уфа, 1992). На эту поверхность укладывают и прижимают на несколько секунд подготовленный лоскут, после чего дополнительно фиксируют по периметру редкими узловыми швами. Лапаротомную рану послойно ушивают.

Пример 1. Больная М., 36 лет, История болезни № 2632, обследована в Российском федеральном центре пластической абдоминальной хирургии. Установлен диагноз: Спаечная болезнь брюшины: синдром большого сальника. 12 сентября 2002 года под наркозом срединная лапаротомия с иссечением послеоперационного рубца. Обнаружены плотные сальниковые сращения с передней брюшной стенкой в нижней трети послеоперационного рубца. После разделения спаек и выделения большого сальника образовалась десерозированная поверхность брюшной стенки размерами 2× 5 см. Из спиртового 40% раствора эритромицина извлечен лоскут аллобрюшины, который находился в указанном растворе в течение суток. Из него выкроен трансплантат овальной формы размерами 3× 6 см, который разложен на стерильной марлевой салфетке мезотелиальной поверхностью вверх, на него путем орашения из шприца с тонкой иглой нанесен 1% раствор метиленового синего, через 4,5 мин избытки раствора удалены марлевым тампоном. Затем подобным же образом нанесено 5000 ЕД гепарина в 5 мл физиологического раствора. Через 5 мин остатки гепарина удалены путем промакивания марлевой салфеткой. На обратную сторону трансплантата из шприца-тюбика тонким слоем нанесен клей "Сульфакрилат". Лоскут клеевой поверхностью приложен к десерозированную участку брюшной стенки, прижат марлевой салфеткой на 20 с. Дополнительно произведена фиксация 10 узловыми швами (капрон № 2 на круглой игле) по периметру лоскута. Брюшная полость ушита послойно наглухо с наложением искусственного пневмоперитонеума 1200 мл кислорода. Контрольная динамическая лапароскопия на 5 сутки, поверхность трансплантата свободна от наложений фибрина и сращений. Контрольная пневмоперитонеограмма через 6 месяцев висцеро-париетальных спаек не обнаружено.

Пример 2. Больной С., 48 лет, История болезни № 2864, обследован в Российском федеральном центре пластической абдоминальной хирургии. Установлен диагноз: Спаечная болезнь брюшины: хроническая кишечная непроходимость. 23 октября 2002 года под наркозом срединная лапаротомия с иссечением послеоперационного рубца. Выявлен выраженный спаечный процесс с образованием конгломерата петель тонкой кишки в правой подвздошной области, являющегося причиной частичной непроходимости. После выполнения адгеолизиса и устранения деформации кишечника выявлен дефект серозной оболочки подвздошной кишки линейной формы размерами 6× 1,5 см. Попытка восстановления серозной оболочки путем наложения серо-серозных швов привела бы к резкой деформации и сужению просвета кишечника. Из спиртового 40% раствора эритромицина извлечен лоскут аллобрюшины, из которого выкроен трансплантат продольной формы размерами 7× 2 см, который разложен на салфетке мезотелиальной поверхностью вверх, на него нанесен 1% раствор метиленового синего, через 4 мин избытки раствора удалены марлевым тампоном. Затем подобным же образом нанесен 5000 ЕД гепарина в 5 мл физиологического раствора. Через 5 мин остатки гепарина удалены путем промакивания марлевой салфеткой. На обратную сторону трансплантата из шприца-тюбика нанесен клей "Сульфакрилат". Лоскут клеевой поверхностью наложен на десерозированный участок, прижат марлевой салфеткой на 20 с. Дополнительно произведена фиксация 8 узловыми швами (капрон № 2 на круглой игле) по периметру лоскута. Брюшная полость ушита послойно наглухо с наложением искусственного пневмоперитонеума 1000 мл кислорода и оставлением микроирригатора для введения лекарственных препаратов. Контрольная динамическая лапароскопия на 5 сутки, поверхность трансплантата свободна от наложений фибрина и сращений. Контрольная пневмоперитонеограмма через 6 месяцев - висцеро-париетальных спаек не обнаружено.

Предлагаемый способ профилактики висцеро-париетальных спаек применен в клинике при лечении 6 больных спаечной болезнью брюшины. Отмечено гладкое течение послеоперационного периода, отсутствие раневых и внутрибрюшных осложнений, благоприятные отдаленные результаты, выразившиеся в полной трудовой реабилитации пациентов и отсутствии висцеро-париетальных спаечных сращений при контрольном исследовании.

Формула изобретения

Способ профилактики висцеро-париетальных брюшинных спаек, включающий установку и фиксацию разобщающего лоскута аллогенной брюшины на десерозированные участки брюшной стенки и (или) внутренних органов, отличающийся тем, что аллогенный брюшинный лоскут импрегнируют одним из спирторастворимых антибиотиков или их смесью в растворах 96%-ного этанола концентрации насыщения в течение не менее 24 ч, непосредственно перед имплантацией аллобрюшинный лоскут из раствора антибиотиков извлекают и последовательно обрабатывают путем орошения 1%-ным раствором мителенового синего и раствором гепарина или его аналогов, содержащего 5000 ЕД, с экспозицией до 5 мин каждого раствора, а фиксацию лоскута выполняют шовно-клеевым способом.