Устройство для лапароскопического анастомоза
Изобретение относится к медицине и может быть использовано для создания компрессионных анастомозов. Устройство содержит компрессионную клипсу из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичности и транспортер для ее доставки и установки через просвет троакара. Компрессионная клипса выполнена в виде двух продолговатых U-образных проволочных бранш. Бранши расположены в ряд с касанием по всей длине. В компрессионное взаимодействие бранши приводит активный элемент в виде цилиндрической проволочной спирали. Спираль симметрично расположена в плоскости бранши и ориентирована ортогонально им. Первые концы бранши плавно соединены с концами спирали. Вторые концы бранши подогнуты в ее просвет. Транспортер выполнен в виде трубки под клипсу с двумя продолговатыми, симметричными торцевыми выступами. Выступы выполнены для фиксации бранш. В результате повышается удобство и оперативность установки. 2 з.п. ф-лы, 5 ил.
Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургической технике, и может использоваться для создания компрессионных анастомозов.
Техника анастомозов пищеварительных органов развивалась в направлении повышения качества и надежности соединительного шва, облегчения действий хирурга, снижения травматизации тканей. Наиболее прогрессивной считается компрессионная методика соединения стенок органов, эндоскопический доступ и соответствующие им средства. Заметное, до концептуального уровня, продвижение в этом направлении отмечается в связи с использованием в медицинской технике сплавов на основе никелида титана, обладающих для указанной техники рациональными свойствами памяти формы, сверхэластичности и др. Их разработка и применение также имеют свою историю.
Известно устройство для компрессионного анастомоза [1], преимущественно толстого кишечника, при расположении стенок соединяемых органов “встык”. Оно содержит два компрессионных кольца, устанавливаемые внутрь каждого фрагмента соединяемого органа, и активный элемент - зигзагообразную перемычку из никелидотитановой проволоки с эффектом памяти формы. Дозируемые усилия компрессии генерируются активным элементом и через компрессионные кольца передаются на стенки соединяемых органов. После срастания стенок в зоне компрессии и некроза внутренних участков культей устройство эвакуируется из кишечника естественным путем. Образующийся компрессионный шов обладает всеми необходимыми качествами с точки зрения анатомии и физиологии.
Недостаток устройства - относительно большие габариты, не позволяющие устанавливать его эндоскопическим доступом.
Известно устройство для гастроэнтероанастомоза (клипса), предназначенное для использования при расположении соединяемых фрагментов (например, две кишки или кишка - желудок) “бок в бок” [2]. Клипса содержит два продолговатых, как правило, эллипсообразных витка никелидотитановой проволоки с эффектом памяти формы и сверхэластичности, расположенные спирально, соосно, с возможностью взаимодействия образующими между собой. В ходе операции соединяемые стенки органов сближают до соприкосновения серозных оболочек “бок в бок”. На расстоянии 3-5 мм от линии соприкосновения в соединяемых стенках выполняют отверстия. Клипсу охлаждают в хладоагенте, разводят витки под углом относительно друг друга на 30-40° и вводят разведенными концами отдельно в подготовленные отверстия. Наружные края отверстий ушивают серозно-мышечно-подслизистыми швами по Пирогову. При нагреве до температуры тела устройство принимает исходную сомкнутую форму, осуществляя равномерную компрессию, дозированную но нормам анастомоза. Для создания начальной проходимости анастомоза зажатые ткани рассекают в просвете витков клипсы.
Устройство предназначено для установки преимущественно открытым способом. Недостаток клипсы - малая возможность агрегатирования ее с транспортным устройством для эндоскопической доставки и быстрое восстановление формы, что затрудняет ее установку. Совмещение и распределение по всей длине витков функции компрессии и источника усилий затрудняет выбор характеристик проволоки для оптимального действия.
Тем не менее, создано и известно устройство для лапароскопического анастомоза [3], содержащее компрессионную клипсу, аналогичную [2], и трубчатый транспортер для введения компрессионной клипсы в брюшную полость через троакар с последующей установкой. Рабочие части транспортера выполнены в виде шарнирно соединенных захватов с встречными концевыми выступами, в которых фиксируют компрессионную клипсу.
Устройство сложно структурно и в управлении. Недостатки компрессионной клипсы упомянуты выше.
По сходству технической сущности данное устройство выбрано в качестве прототипа предложения.
Технический результат предлагаемого изобретения - повышение удобства и оперативности установки. Указанный технический результат достигается тем, что в устройстве для лапароскопического гастроэнтероанастомоза, содержащем компрессионную клипсу из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичности и транспортер для ее доставки и установки через просвет троакара, компрессионная клипса выполнена в виде двух продолговатых, U-образных, расположенных в ряд с касанием по всей длине проволочных браншей, приводимых в компрессионное взаимодействие активным элементом в виде цилиндрической проволочной спирали. Спираль расположена виртуальной осью в плоскости браншей, ориентирована ортогонально и симметрично им. Первые концы браншей соединены плавно сопряжено с концами спирали, вторые концы для устранения помех и стабилизации движений браншей подогнуты в ее просвет. Транспортер выполнен в виде трубки, вмещающей компрессионную клипсу и снабженной двумя продолговатыми, симметрично расположенными торцевыми выступами на рабочем конце трубки.
Предпочтительно наличие не менее трех витков в структуре цилиндрической проволочной спирали.
Предпочтительно неравенство длин торцевых выступов транспортера на величину, составляющую отношение 2-3 с диаметром проволоки.
Достижимость указанного технического результата обусловлена всей совокупностью существенных признаков, включая отличительные - конструкцию компрессионной клипсы и согласованного с ней транспортера.
На фиг.1-3 изображено устройство в “холодном” состоянии. Две U-образные проволочные бранши 1, наложенные одна на другую с касанием образующих по всей длине, соединены с активным элементом - цилиндрической проволочной спиралью 2 одними концами каждой бранши. Вторые подогнуты внутрь для устранения помех при установке и стабилизации движения бранши. Усилия термомеханического восстановления формы и эластичного напряжения материала развиваются в витках спирали и передаются браншам в направлении их смыкания. Таким образом, активная (двигательная) функция и компрессионная функция в устройстве четко разделены. При проектировании и изготовлении клипсы упрощается задача подбора усилий, адекватных оптимуму воздействия на сжимаемые ткани. Варьирование величины этих усилий осуществляется, при заданной марке материала, толщиной проволоки и числом витков спирали. Число витков, кроме того, влияет на амплитуду и равномерность усилий деформации. Экспериментально показано, что число витков, менее трех, нерационально, ведет к снижению технического результата. Важна U-образная форма браншей (в отличие от эллиптической у прототипа), целесообразно увязанная с узкоканальной формой транспортера и эндоскопической методикой установки.
Работа транспортера также поясняется фиг.1-3. Торцевые выступы 3 служат консольными опорами для браншей 1, раскрытых перед доставкой и установкой.
Для удобства поочередного раскрытия браншей при установке клипсы в транспортер торцевые выступы выполнены разной длины.
Конструктивные особенности устройства определяют порядок его работы в ходе операции. При лапароскопической методике операции выполняют необходимый эндоскопический доступ, иммобилизацию анастомозируемых органов и выполняют смежные проколы в стенках органов при их расположении “бок в бок”. Охлажденную стерильную клипсу (фиг.1) устанавливают в просвет транспортера (фиг.2), V-образно раскрывая бранши и фиксируя их торцевыми выступами 3. Клипсу доставляют и размещают в подготовленные отверстия (фиг.3), освобождают ее тракцией транспортера при поддержке толкателя 5 (фиг.1). Клипса, нагреваясь, смыкает бранши, сжимает стенки полых органов. Зияющие края отверстий (фиг.4) ушивают узловыми швами (фиг.5). В дальнейшем формирование анастомоза протекает неуправляемо. Сжатые стенки полых органов срастаются, образуя нежный рубец. Внутренние, некротизированные ткани отторгаются вместе с клипсой в просвет полого органа (кишки) и эвакуируются естественным путем.
Образованный просвет в стенках полых органов над анастомозом в месте расположения спирального элемента обеспечивает пассаж газа и жидкости в первое время после операции, в отличие от устройства прототипа, где такой проход организуют электрокоагуляцией стенок, сжатых клипсой [3].
На иллюстрациях представлено:
фиг.1 - устройство для лапароскопического гастроэнтероанастомоза в "холодном" состоянии;
1 - бранши, 2 - активный элемент, 3 - торцевые выступы транспортера, 4 - транспортер, 5 - толкатель;
фиг.2 - устройство, подготовленное для установки;
фиг.3 - рабочий момент операции;
фиг.4 - рабочий момент операции;
фиг.5 - завершение анастомоза.
Достижимость технического результата подтверждена экспериментально и примерами конкретной реализации устройства в клинической практике клиники Сибирского государственного медицинского университета.
Эксперименты, выполненные на 12 беспородных собаках, с использованием рентгенографии, гидропневмопрессии и гистологического исследования препаратов продемонстрировали формирование надежного и прочного межкишечного анастомоза.
Обнадеживающие результаты позволили применить предлагаемое устройство в клинической практике.
Пример.
Больной К., 77 лет, находился на лечении в клинике по поводу рака пищевода с переходом на желудок четвертой стадии, метастазы в печень.
Для обеспечения питания больному выполнена операция - видеоассистированная энтеростомия.
Использовано предлагаемое устройство с техническими характеристиками: компрессионная клипса выполнена из никелидотитановой проволоки ТН-10 диаметром 1,6 мм. Длина клипсы 20 мм, расстояние между витками браншей 6 мм, количество витков активного элемента - три. Транспортер 4 (фиг.1-3) в виде трубки с просветом 7 мм, длина торцевых выступов 22 и 25 мм.
Устройство по ходу операции работает следующим образом. Введены троакары: 11 мм на 0,5 см выше пупка - для лапароскопа с боковой оптикой, два пятимиллиметровых в правой и левой эпигастральных областях и 15 мм троакар по левой передней подмышечной линии на 5 см ниже реберной дуги. На расстоянии 60 см от связки Трейца мобильная петля тонкой кишки выведена наружу, в основании петли, в месте касания кишок выполнены отверстия в смежных стенках и с помощью транспортера установлена компрессионная клипса (фиг.4, 5). Отверстие, через которое производилась установка, ушито тремя швами по Пирогову. В вершину выключенной петли введена трубка и сформирована энтеростома.
Послеоперационный период протекал гладко. Кормление через энтеростому начато на третьи сутки. Клипса мигрировала из брюшной полости на десятые сутки естественным путем. Функция анастомоза удовлетворительная.
Экспериментальные данные, результаты клинических наблюдений, субъективная оценка хирургов свидетельствует о работоспособности предлагаемого устройства, достижимости технического результата и готовности к широкому клиническому использованию.
Источники, использованные при составлении описания
1. Патент РФ №2062052 Устройство для создания кишечного анастомоза “конец в конец”.
2. Патент РФ №2118511 Устройство для создания анастомоза “бок в бок”.
3. Патент РФ №2109488 Аппарат О.Б.Оспанова для лапароскопических компрессионных анастомозов (прототип).
Формула изобретения
1. Устройство для лапароскопического анастомоза, содержащее компрессионную клипсу из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичности и транспортер для ее доставки и установки через просвет троакара, отличающееся тем, что компрессионная клипса выполнена в виде двух продолговатых U-образных расположенных в ряд с касанием по всей длине проволочных браншей, приводимых в компрессионное взаимодействие активным элементом в виде цилиндрической проволочной спирали, расположенной в плоскости браншей и ориентированной ортогонально и симметрично браншам, причем первые концы браншей плавно соединены с концами спирали, а вторые концы браншей подогнуты в ее просвет, при этом транспортер выполнен в виде вмещающей компрессионную клипсу трубки с двумя продолговатыми, симметрично расположенными торцевыми выступами, выполненными для фиксации браншей.
2. Устройство по п.1, отличающееся тем, что цилиндрическая спираль активного элемента содержит не менее трех витков проволоки.
3. Устройство по п.1, отличающееся тем, что один из выступов транспортера удлинен относительно другого на величину, составляющую отношение 2-3 с диаметром проволоки.
РИСУНКИ
