Способ лечения больных с внутренним эндометриозом (аденомиозом)
Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может использоваться для лечения больных с внутренним эндометриозом (аденомиозом). В течение первого менструального цикла во время приема гормонального препарата проводят светотерапию с использованием полихроматического линейно-поляризованного некогерентного света с длиной волны от 400 до 2000 нм на расстоянии 2 см от поверхности кожи поочередно в зонах: проекции дна матки, проекции придатков матки, проекции нервных корешков, формирующих пояснично-крестцовое сплетение, по 2-6 мин в каждой проекции, ежедневно по 1 сеансу, общим курсом 15-20 сеансов. Способ позволяет сократить побочные эффекты от гормонотерапии, снизить частоту хирургических вмешательств, особенно при узловой и диффузной форме аденомиоза, сократить осложнения в послеоперационном периоде. 1 з.п. ф-лы.
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может использоваться для лечения больных с внутренним эндометриозом (аденомиозом).
Эндометриоз относится к социально значимым проблемам современной медицины, занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний, снижает качество жизни и фертильность женщин репродуктивного возраста. Наиболее частой локализацией генитальното эндометриоза является аденомиоз (внутренний эндометриоз матки), частота которого достигает 70-90% среди всех случаев данного заболевания [1, 2, 7].
Эндометриоз определяется как патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разростание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [3].
На современном этапе аденомиоз рассматривается как хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, протекающее на фоне генетической предрасположенности, высокого инфекционного индекса перенесенных заболеваний бактериальной и особенно вирусной этиологии в пре- и пубертатный период, экстрагенитальных заболеваний, воспалительных заболеваний наружных и внутренних половых органов, искусственных прерываний беременностей, патологических родов, которые способствуют нарушению обменных процессов в зоне гистобиологического барьера и деградации коллагенового комплекса между базальной мембраной и прилегающим к ней миометрием [7, 8, 16, 17].
Абсолютная или относительная гиперэстрогенемия оказывает стимулирующее влияние на пролиферативную активность клеток миометрия, которая приводит к застойному полнокровию, нарушению микроциркуляции в миометрии, лимфостазу, тканевой гипоксии, мембраногенным отекам, раздражению нервных окончаний, активации тканевых протеаз. Рефлекторный спазм сосудов, развивающийся в ответ на болевой раздражитель, усугубляет ишемические расстройства и усиливает афферентную импульсацию в головной мозг, способствуя формированию “порочных кругов” в симпатических рефлексах. Функционирующие очаги эндометриоза сами становятся мощными раздражителями высших центров регуляции гипотлямо-гипофизарно-яичниковой системы, приводя к дальнейшей стимуляции пролиферативной активности клеток мио- и эндометрия [3, 4, 7].
В настоящее время основным методом лечения аденомиоза является назначение гормонмодулирующих препаратов, которые вызывают в организме больной состояние псевдоберемености или псевдоменопаузы и приводят к регрессу эндометриодных гетеротопий [1, 2, 3, 4, 8, 10, 13].
Из всего многообразия гормонмодулирующих препаратов, применяющихся для лечения аденомиоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины, агонисты гонадротропин - релизинг гормона [1, 2, 3, 4, 8, 10].
Из группы прогестагенов используются медроксипрогестерона ацетат (МПА), норэтинодрел, норэтистерон (диеногест), ретропрогестерон (дидрогестерон) [1, 3].
МПА применяют по 30-50 мг в день в течение 6 месяцев в непрерывном режиме [1, 3]. При этом происходит уменьшение основных симптомов заболевания у 50-60% больных нераспространенными формами аденомиоза. В 40-60% случаев наблюдается рецидивирование симптомов заболевания, что требует только хирургического лечения (экстирпации или ампутации матки). Отмечается выраженное побочное действие МПА на обмен липидов - снижение холестерина высокой плотности на 26%, снижение либидо, повышение массы тела, гирсутизм, нагрубание молочных желез, желудочно-кишечные расстройства, кровянистые выделения из половых путей, аллергические реакции. Упомянутые побочные действия многие больные считают “приемлемыми”, особенно учитывая низкую стоимость препарата [1, 3, 7].
Из группы антигонадотропинов широко используется даназол - изоксазольное производное синтетического стероида 17-
-этинилтестостерона [1, 3, 7]. Клиническая эффективность даназола зависит от дозы: при относительно легком или умеренном заболевании достаточная доза 400 мг/сут, но в тяжелых случаях возможно повышение дозы до 600-800 мг/сут. Обычно курс лечения даназолом проводится в течение 6 месяцев в непрерывном режиме [1]. Лечение даназолом чаще не ликвидирует болезнь, а только подавляет ее, поэтому не целесообразно увеличение дозы препарата более 400 мг/сут [1, 3, 7]. Препарат обладает выраженными побочными действиями: увеличение массы тела, акне, себорея, снижение тембра голоса, гирсутизм, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, аллергические реакции, приливы жара, сухость слизистой влагалища, уменьшение либидо, эмоциональная лябильность, гипергидроз, нагрубание молочных желез, что лимитирует использование этого препарата. Частота рецидивирования заболевания составляет 35-75% [1, 3, 7].
На современном этапе наиболее оптимальными препаратами для лечения аденомиоза считаются аналоги гонадолиберинов (А-ГЛ) [8, 12]. Разработаны лекарственные формы для введения препарата интраназально (по 400 мкг в день - бусерелин), а также подкожно (золадекс - 3,6 мг), внутримышечно (диферелин 3,75 мг) в виде инъекций и депо-имплантантов [8, 12]. Эндогенные гонадолиберины обладают высокой специфичностью, взаимодействуя преимущественно с соответствующими рецепторами передней доли гипофиза, образуя достаточно прочные комплексы. Вследствие этого передняя доля гипофиза как бы лишается чувствительности к пульсирующим выбросам эндогенного пептида. После начальной фазы активации гипофиза (7-10 дней) наступает его десенситизация. Это сопровождается снижением уровня ФСН и ЛГ, прекращением соответствующей стимуляции яичников. Глубокая гипоэстрогения сопровождается у большинства пациенток побочным действием: приливы жара (до 20-30 раз в день у 90% больных), сухость слизистой влагалища, снижение либидо, уменьшение размеров молочных желез, нарушение сна, эмоциональная лябильность, головные боли и головокружение. Следствием гипоэстрогении является ускоренное снижение минеральной плотности костной ткани. Одним из моментов, ограничивающих прием агонистов гонадотропинов, следует считать их высокую стоимость (1 инъекция 200$ США, на курс 6 инъекций). Частота рецидивирования заболевания составляет 46% [8, 12].
Сочетание аденомиоза с гиперпластическими процессами эндометрия и фибромиомой матки оправдывает назначение гормонмодулирующей терапии при всех формах и степенях распространения заболевания.
Отсутствие должного клинического эффекта от гормонмодулирующей терапии обусловлено сложными механизмами патогенеза развития аденомиоза на фоне полисистемного поражения организма женщины. Оказание корригирующего воздействия лишь на одно из звеньев патогенеза аденомиоза, без учета многофакторности происходящих нарушений является одной из главных причин невысокой эффективности проводимой терапии.
Для снижения частоты рецидивирования заболевания и побочных эффектов от приема гормонмодулирующих препаратов в лечение больных с аденомиозом рекомендуется включать:
1) применение седативных стредств, оказывающих воздействие на обменные процессы мозга;
2) стимуляция неспецифической резистентности и реактивности организма путем назначения комплекса витаминных препаратов;
3) воздействие на антиоксидантную систему;
4) подавление синтеза простагландинов;
5) назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и устраняющих возникающие гипоксические нарушения в ткани миометрия;
6) назначение липидкорригирующих средств;
7) поддержание функции печени и поджелудочной железы;
8) нормализация функции желудочно-кишечного тракта;
9) воздействие на иммунную систему путем применения иммуномодуляторов [3, 4, 5, 7].
Одновременное назначение 7-8 препаратов у больных с аденомиозом на фоне повышенной аллергической предрасположенности (каждая третья пациентка) ведет к отказу больных от консервативного лечения и проведению хирургического вмешательства даже в репродуктивном возрасте.
Показанием к оперативному вмешательству у больных с аденомиозом являются:
1) аденомиоз в сочетании с миомом матки, подлежащей оперативному лечению (субмукозный узел, быстрый рост размеров опухоли, нарушение мочеиспускания и акта дефекации, дистрофические изменения в узле);
2) прогрессирование клинических симптомов аденомиоза, проявляющееся выраженным болевым синдромом, обильными кровотечениями, приводящими к анемизации больных; узловая форма аденомиоза;
3) аденомиоз в сочетании с гиперпластическими и предопухолевыми процессами эндометрия;
4) аденомиоз в сочетании с патологией шейки матки (эндоцервикоз, гипертрофия, деформация старыми послеродовыми разрывами, эндометриоз, лейкоплакия, дисплазия шейки);
5) сочетание аденомиоза с наружным эндометриозом;
6) аденомиоз в сочетании с опухолями яичников;
7) сочетание аденомиоза с аномалиями развития гениталий (эндометриоз добавочного рога);
8) увеличение размеров матки у больных аденомиозом, превышающее 11-12 недель беременности;
9) наличие у больных аденомиозом соматической патологии, исключающей возможность длительной гормональной терапии (желчно-каменная болезнь, мочекаменная болезнь, склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цирроз печени, сахарный диабет, гипертоническая болезнь);
10) непереносимость гормональной терапии;
11) отсутствие положительного эффекта от комплексной консервативной терапии в течение 3-4 месяцев [7].
Для уменьшения частоты хирургических вмешательств ранее рекомендовались физиотерапевтические методы лечения: переменное магнитное поле, ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигенация, родоновые ванны [2, 4, 5], но они не давали должного клинического эффекта, кроме того, УФО крови является инвазивной поцедурой, а ГБО отрицательно влияет на слух больных [1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9].
В задачу предлагаемого изобретения положено:
1) сокращение таких побочных эффектов гормонотерапии, как желудочно-кишечные расстройства, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо, приливы жара, кровянистые выделения из половых путей, головная боль, эмоциональная лябильность и др.;
2) снижение частоты хирургических вмешательств, особенно при узловой и диффузной формах аденомиоза;
3) сокращение осложнений в послеоперационном периоде;
4) снижение общей лекарственной нагрузки за счет исключения всех медикаментозных препаратов, кроме гормономодуляторов (т.е. исключения порядка 7-8 медикаментов) и, таким образом, снижение побочных эффектов и обеспечение возможности лечения эндометриоза у больных с проявлениями аллергии на медикаменты.
Поставленная задача в способе лечения больных с внутренним эндометриозом, включающем гормонотерапию с использованием стандартных схем введения, достигается тем, что дополнительно в течение первого менструального цикла во время приема гормонального препарата проводят светотерапию с использованием полихроматического линейно-поляризованного некогерентного света с длиной волны от 400 до 2000 нм на расстоянии 2 см от поверхности кожи поочередно в зонах: проекции дна матки, проекции придатков матки, проекции нервных корешков, формирующих пояснично-крестцовое сплетение, проекции солнечного сплетения, по 2-6 мин в каждой проекции, ежедневно по 1 сеансу, общим курсом 15-20 сеансов. Длительность одного сеанса и их количество каждому больному подбирают в зависимости от степени тяжести аденомиоза.
Таким образом, для оптимизации консервативного лечения внутреннего эндометриоза нами применена светотерапия в сочетании с гормонмодулирующими препаратами. Светолечение используется в медицине с древнейших времен и постоянно совершенствуется. Научное изучение терапевтического действия светотерапии связано с работами датского врача A. Finsen, который в 1903 г. был награжден Нобелевской премией за разработку методов лечения светом туберкулеза кожи.
Современный линейно-поляризованный, полихроматический свет является детищем лазерных технологий и с 80-х годов XX века активно используется в медицине [6, 14, 15].
Механизм действия поляризованного полихроматического света связан со структурно-функциональными изменениями компонентов циркулирующей крови по типу триггерного механизма: повышается функциональная активность лейкоцитов и макрофагов, нормализуется деформируемость и вязкость эритроцитов, снижается агрегационная способность тромбоцитов, следствием чего является улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции, газообмена в тканях, транспортной функции крови. Один из механизмов стимуляции поляризованным светом митотической активности клеток связан с более активной элиминацией клеток с поврежденной ДНК и нормализацией структуры клеточной мембраны за счет стабилизации липопротеинового слоя, усиления выведения свободных радикалов, стимуляции синтеза АТФ, улучшения процессов окислительного фосфорелирования и перекисного окисления липидов. Поляризованный полихроматический свет через лимбическую систему и гипоталямус увеличивает количество нейромедиаторов: адреналина и норадреналина, инициирует выработку нейротрансмиттеров в надгипоталямических структурах, тем самым обладает антидепрессивным действием [6, 7, 9, 11, 13, 14, 15].
Целесообразность использования светотерапии у больных с аденомиозом была продиктована широким спектром ее биологического воздействия: противовоспалительное, антиагрегантное, аналгезирующее, иммуномодулирующее, стимуляция репаративной способности ткани, антидепрессивное.
При этом в основу предлагаемого изобретения положено принципиально новое концептуальное положение о патогенетических механизмах эндометриоза, заключающееся в том, что внутренний эндометриоз - это хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, где абсолютная или относительная гиперэстрогения оказывает стимулирующее влияние на пролиферативную активность клеток миометрия, которая приводит к застойному полнокровию, нарушению микроциркуляции в миометрии, лимфостазу, тканевой гипоксии, мембраногенным отекам, которые способствуют нарушению обменных процессов в зоне гистобиологического барьера и деградации коллагенового комплекса между базальной мембраной и прилегающим к ней миометрием.
Светотерапия проводится с помощью аппарата Биоптрон (Швейцария), состоящего из галогеновой лампы мощностью 20 Ватт с интенсивностью излучения 80 мВт/см2 и охлаждающего вентилятора. В прибор встроен таймер, который подает сигнал через каждые 2 минуты.
Галогеновая лампа генерирует полихроматический, линейно-поляризованный, некогерентный свет с длиной волны от 400 до 2000 нм, в котором нет ультрафиолетовой составляющей и содержится небольшая доля инфракрасного спектра. Нижний диапазон инфракрасных лучей увеличивает температуру воздействия до 37°С (согревающий эффект), что способствует проникновению составляющих света на глубину 2,5 см подлежащей ткани.
Способ осуществляется следующим образом.
Все больные получают базовый курс гормонотерапии: оргаметрил по 10 мг в сутки внутрь, данол по 400 мг в сутки внутрь, золадекс 3,6 мг п/к в течение 6 месяцев. Выбор препарата зависит от материальной возможности пациентки.
Перед проведением светотерапии необходимо опорожнить мочевой пузырь, произвести обработку зон воздействия любыми неспиртосодержащими лосьонами. Излучатель прибора устанавливают на расстоянии 2 см от зоны воздействия (полностью бесконтактный метод, не требующий специальной обработки прибора) поочередно в надлобковой зоне на уровне верхнего края симфиза (проекция дна матки); на 4-6 см влево и вправо от середины верхнего края лобковой кости (зона проекции придатков матки); в зоне проекции нервных корешков, формирующих пояснично-крестцовое сплетение (L4-5, S1-5); в зоне проекции солнечного сплетения. Экспозиция на поле составляет 2-6 мин, общее время на сеанс - 20-30 мин. Процедуру следует выполнять ежедневно, на курс - 15-20 процедур. Длительность одного сеанса и их количество определяется степенью тяжести аденомиоза, установленной в ходе УЗИ и гистероскопии. Светотерапию целесообразно проводить в первом цикле приема гормонмодулирующих препаратов для снижения частоты их побочных эффектов.
Проведена клиническая оценка использования светотерапии в сочетании с гормонмодулирующими препаратами. Все больные с внутренним эндометриозом были разделены на 2 группы. В 1-й группе 108 больных получали только гормонмодулирующую терапию в течение 6 месяцев в непрерывном режиме (оргаметрил по 10 мг в сутки - 57 больных; данол по 400 мг в сутки - 45 больных; золадекс 3,6 мг п/к - 15 больных). Во 2-й группе 109 больных с внутренним эндометриозом получали комплексную терапию, которая включала в себя прием гормонмодулирующих препаратов (оргаметрил - 40 больных, данол - 45 больных, золадекс - 15 больных) в сочетании со светотерапией с помощью аппарата Биоптрон (Швейцария).
В обеих группах распределение больных по степени распространения и формам внутреннего эндометриоза было адекватным.
Оргаметрил, в связи с невысокой стоимостью препарата, применялся при всех формах и степенях распространения внутреннего эндометриоза. Наилучшие результаты были получены только при I степени; при II степени и очаговой форме в 40% случаев, при узловой форме в 71,4%, а при III степени в 100% случаев наблюдалось отсутствие клинического эффекта, что потребовало хирургического вмешательства у 26 (65%). Одновременное назначение оргаметрила с проведением светотерапии позволило значительно уменьшить частоту хирургических вмешательств до 14,2% при всех формах и степенях распространения внутреннего эндометриоза, особенно при узловой и диффузной форме заболевания.
Данол и золадекс в связи с высокой стоимостью применялись в основном при распространенных степенях внутреннего эндометриоза. Частота хирургического вмешательства при приеме данола составила 64,4%, а золадекса - 46%.Светотерапия позволила снизить частоту хирургических вмешательств до 17,4% в сочетании с данолом и исключить операции в сочетании с золадексом.
Всего было выполнено 77 операций: простая экстирпация матки без придатков - 23; с придатками - 28, надвлагалищная ампутация матки без придатков - 12, с придатками -14. Частота послеоперационных осложнений при приеме только гормональных препаратов составила 2,9% (нагноение послеоперационной раны, перикультит, параметрит), в сочетании со светотерапией - 1,7%.
Все гормонмодулирующие препараты оказывают выраженные побочные эффекты общего, гипоэстрогенного и андрогенного действия.
При приеме оргаметрила наиболее частыми побочными эффектами были желудочно-кишечные расстройства (38,2%), прибавка массы тела (44,6%), нагрубание молочных желез (38,2%), кровянистые выделения из половых путей (31,9%), что потребовало увеличения дозы препарата. Светотерапия позволила уменьшить частоту побочных эффектов на фоне лечения оргаметрилом в 3-4 раза.
При приеме данола чаще всего наблюдались прибавка массы тела (66,6%), приливы жара (28,8%), эмоциональная лябильность (33,3%), желудочно-кишечные расстройства (22,2%), гипергидроз (20%), кровянистые выделения из половых путей (11,1%), что также потребовало увеличения дозы препарата, Светотерапия позволила сократить частоту побочных эффектов на фоне лечения данолом также в 3-4 раза.
На фоне п/к введения золадекса наиболее частыми жалобами больных были прилив жара (80%), гипергидроз (60%), эмоциональная лябильность (40%), головокружение (40%), сухость слизистой оболочки влагалища (46,6%). Светотерапия снизила частоту побочных эффектов от золадекса в 2-3 раза.
Таким образом, клинические исследования показали целесообразность проведения светотерапии у больных с внутренним эндометриозом на фоне гормонмодулирующих препаратов для уменьшения побочных эффектов от их применения, снижения частоты хирургических вмешательств, особенно при узловой и диффузной форме аденомиоза, а также для сокращения осложнений в послеоперационном периоде.
В качестве клинического примера приводим данные о результатах лечения двух больных.
Пример №1.
Больная К. (№ истории болезни 9829856).
Жалобы при поступлении в ОКБ им. Н.А.Семашко на постоянные ноющие боли внизу живота, отдающие в поясницу, усиливающиеся при физической нагрузке и перед менструацией; обильные и болезненные менструации, длительные до 10 дней; мажущие темно кровянистые выделения из половых путей до и после менструации; слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна. Данные жалобы беспокоят в течение последних 2-х лет.
Из анамнеза установлено: менструации начались с 14 лет, установились сразу, приходили регулярно, были безболезненными, умеренными, по 3-4 дня, через 28 дней. Половой жизнью начала жить с 21 года, в браке, брак зарегистрирован. Всего было 5 беременностей, 2 закончились срочными родами и 2 медабортами в сроке 7-8 нед.; последняя беременность в 36 лет; произошел самопроизвольный аборт в сроке 12-13 нед., который осложнился остатками плацентарной ткани с выскабливанием полости матки и проведением курса противовоспалительной терапии.
Перенесенные соматические заболевания: желчно-каменная болезнь с холецистэкомией в 1986 г.; аппендэктомия (в детстве), хронический пиелонефрит с нефроптозом справа; из гинекологических заболеваний - эрозия шейки матки с ДЭК в 1982 г.
Молочные железы осмотрены, патологии не выявлено.
Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно, рост волос по женскому типу, область уретры, ануса - чистые.
Осмотр в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев - щелевидный. Выделения из половых путей слизистые, в незначительном количестве.
Бимануальное исследование: матка увеличена с ровными контурами до 6-7 нед., плотной консистенции, болезненная при пальпации, подвижная, в области перешейка уплотнений не определяется. Придатки не пальпируются, своды свободные.
Ректальное исследование: состояние параметральной и параректальной клетчатки без особенностей.
На основании клинической картины заболевания, данных гинекологического статуса был заподозрен внутренний эндометриоз, для подтверждения которого, а также для определения степени его распространения были выполнены УЗИ и гистероскопия на 5-6 день от начала менструации.
УЗИ органов малого таза (влагалищный датчик).
Матка в anteflexio, контуры ровные, четкие, размеры матки 62×49×51 мм, толщина передней стенки 24 мм, задней стенки 30 мм, эхоструктура диффузно-неоднородная с множественными кистозными эхонегативными включениями. Полость матки расширена до 8 мм, М-эхо 6 мм, без гиперэхогенных включений. Шейка матки 30-25 мм, однородной эхоструктуры: правый яичник 21×18 мм, левый яичник 22×19 мм, эхоструктура яичников - без особенностей.
Диагноз: Диффузный аденомиоз.
Гистероскопия. Длина полости матки по зонду 10 см. Цервикальный канал расширен расширителем Гегара до №5. Введен гистероскоп. Область цервикального канала и перешейка интактна. По всем стенкам внутренней поверхности матки видны эндометриодные ходы в d 0,1-0,2 см на фоне бледно-розовой слизистой, участки неотторгнувшегося эндометрия. Произведено выскабливание полости матки.
Диагноз: Диффузный аденомиоз без поражения перешейка.
Результат гистологического исследования соскоба из полости матки №13315/16: Эндометрий смешанного типа с большинством желез в состоянии апокринизации. Очаговый фиброз стромы эндометрия.
Больная получала оргаметрил по 10 мг в сутки с 5-го дня от начала менструации в течение 6 месяцев в непрерывном режиме и в 1-й месяц светотерапию ежедневно в течение 20 дней по 6 мин в следующие зоны: надлобковая зона на уровне верхнего края симфиза (проекция дна матки); на 4 см влево и вправо от середины верхнего края лобковой кости (зона проекции придатков матки); зона проекции нервных корешков, формирующих пояснично-крестцовое сплетение (L4-5, S1-5 ); зона проекции солнечного сплетения.
На фоне приема оргаметрила особых жалоб не предъявляла, установилась стойкая аменорея.
Динамическое наблюдение за больной проводилось через 3, 6, 12 месяцев как на фоне приема оргаметрила, так и после окончания его приема.
Через 6 месяцев приема оргаметрила была отмечена положительная динамика по данным бимануального исследования и УЗИ малого таза.
Данные бимануального исследования: матка увеличена до 4-5 нед., мягкой консистенции, безболезненная, подвижная, придатки не определяются, своды свободные.
УЗИ органов малого таза (влагалищный датчик): матка в anteflexio, контуры ровные, четкие, размеры матки 60×45×48, толщина передней стенки 22 мм, задней стенки 24 мм, эхоструктура однородная, м-эхо 2 мм. Шейка матки 28×23 мм, однородной эхоструктуры. Правый яичник 21×18 мм, левый яичник 22×19 мм; эхоструктура яичников - без особенностей.
Диагноз: Аденомиоз. Состояние после консервативного лечения (положительная динамика).
Пример №2.
Больная В. (№ истории болезни 9921790).
Жалобы при поступлении в ОКБ им. Н.А. Семашко на обильные, со сгустками менструации, постоянные тянущие боли внизу живота, отдающие в правую ногу и крестец, слабость, снижение работоспособности, раздражительность. Данные жалобы беспокоят больную в течение 2,5 лет после сильного психоэмоционального стресса.
Из анамнеза установлено: менструации начались в возрасте 13 лет, установились через 1 год, были по 6-7 дней, через 29 дней, всегда обильные и болезненные. Половой жизнью начала жить с 18 лет в браке, брак зарегистрирован. Всего было 2 беременности, которые закончились срочными оперативными родами путем операции кесарева сечения. Показанием для 1-й операции кесарева сечения была упорная первичная слабость родовой деятельности, а для 2-й операции - угрожающий разрыв матки вследствие несостоятельности рубца на матке, во время которой произведена стерилизация маточных труб.
Перенесенные соматические заболевания: частые ангины, особенно в детстве, гинекологические заболевания отрицает.
При осмотре молочных желез выявлена двухсторонняя диффузная мастопатия, была рекомендована и в последующем выполнена мамография, диагноз был подтвержден.
Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно, рост волос по женскому типу, область уретры и ануса - чистые.
Осмотр в зеркалах: шейка матки конической формы, чистая, наружный зев точечный. Выделения из половых путей слизистые, скудные.
Бимануальное исследование: матка увеличена до 7-8 нед., плотной консистенции, болезненная при пальпации, ограничена в подвижности. Область перешейка не уплотнена. Придатки с обеих сторон не определяются, своды свободные.
Ректальное исследование: состояние параметральной и параректальной клетчатки без особенностей.
На основании клинической картины заболевания, отягощенного анамнеза (2 операции кесарева сечения), данных гинекологического статуса был заподозрен внутренний эндометриоз, для подтверждения которого, а также для определения степени его распространения были выполнены УЗИ малого таза и гистероскопия на 5-6 день от начала менструации.
УЗИ органов малого таза (влагалищный датчик).
Матка в anteflexio, фиксирована к передней брюшной стенке, контуры ровные, четкие, размеры матки 70×58×59 мм, толщина передней стенки 29 мм, задней стенки 23 мм, эхоструктура диффузно неоднородная, с множественными кистозными эхонегативными включениями в d 1-2 мм. В полости матки лоцируется 1 полип 10×7 мм, однородной эхоструктуры, м-эхо 20 мм. В правом яичнике определяется 1 анэхогенное образование с гладкой ровной капсулой в d 20 мм, без пристеночного компонента, левый яичник 20×18 мм, его структура - без особенностей. Свободной жидкости в малом тазу нет.
Диагноз: Диффузный аденомиоз. Полип эндометрия. Киста правого яичника.
Гистероскопия. Длина полости матки по зонду 10 см. Цервикальный канал расширен расширителем Гегара до №5. В полость матки введен гистероскоп. Область цервикального канала и перешейка интактна. На передней стенке полости матки имеется белесый рубец, около которого расположены множественные эндометриоидные ходы. В правой боковой стенке обнаружен полип 10×7 мм. По всем стенкам видны эндометриоидные ходы на фоне бледно-розовой слизистой. Произведено выскабливание полости матки и удаление полипа.
Диагноз: Диффузный аденомиоз, без поражения перешейка. Полип полости матки.
Гистология соскоба из полости матки №27826/8: фрагменты раскускованного эндометрия смешанного типа. Отдельно-железисто-фиброзный полип эндометрия с кистозным расширением желез.
Данная больная получала данол с 5-го дня от начала менструации по 400 мг в сутки в непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Одновременно в первом цикле приема данола прошла курс светотерапии ежедневно в течение 20 дней по 6 мин в следующие зоны: надлобковая зона на уровне верхнего края симфиза (проекция дна матки); на 4 см влево и вправо от середины верхнего края лобковой кости (зона проекции придатков матки); зона проекции нервных корешков, формирующих пояснично-крестцовое сплетение (L4-5, S1-5); зона проекции солнечного сплетения.
Побочных эффектов от приема данола не наблюдалось. Каждые 3 месяца во время лечения проводился динамический ультразвуковой контроль за толщиной м-эхо, который не превышал 1-2 мм.
Через 6 месяцев приема данола отмечена положительная динамика по данным бимануального исследования и УЗИ.
Данные бимануального исследования: матка увеличена до 4-5 нед., мягкой консистенции, безболезненная, ограничена в подвижности. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободные.
Данные УЗИ органов малого таза (влагалищный датчик). Матка в anteflexio, фиксирована к передней брюшной стенке, но стала более подвижной, размеры 67×48×53 мм, эхоструктура диффузно неоднородная, без эхонегативных включений. Толщина передней стенки 24 мм, задней стенки 22 мм. М-эхо 2 мм, без деформаций. Правый яичник 20×18 мм, левый яичник 20×17 мм, эхоструктура без особенностей.
Заключение: Аденомиоз. Состояние после консервативного лечения (положительная динамика).
Таким образом, предлагаемое изобретение можно считать высокоэффективной разработкой, решающей серьезную медицинскую проблему большой социальной значимости. Впервые в лечении внутреннего эндометриоза получены такие результаты, как сокращение побочных эффектов от гормонотерапии, снижение частоты хирургических вмешательств, особенно при узловой и диффузной форме аденомиоза, сокращение осложнений в послеоперационном периоде.
Источники информации
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. Руководство для врачей. - М., 1998, 317 с.
2. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение (методическое пособие для врачей). - М., 2001.
3. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. - 2-е издание, перераб. и допол. - М., 1990, 240 с.
4. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе. - СПб., 1998. – 33 с.
5. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1990. – 544 с.
6. Геннис Р. Биомембраны: Молекулярная структура и функции. - М., 1997.
7. Дамиров М.М. Аденомиоз: Клиника, диагностика и лечение.- Москва - Тверь, 2002. – 249 с.
8. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. - М.: Медицина, 1985. - 160 с.
9. Завалко А.Ф. Клинико-иммунологическая оценка сосудистых нарушений у больных генитальным эндометриозом: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Самара, 1996. – 16 с.
10. Иванян А.Н., Абузяров P.P., Бельская Г.Д. и соавт. Эндометриоз: учебно-методическое пособие. - Смоленск, 2002.
11. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. - М., 1992. – 122 с.
12. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение. - М., 2002.
13. Кондриков Н.И., Адамян Л.В., Могиревская О.А., Бобкова М.В. Аденомиоз: некоторые клинико-морфологические особенности. / Матер. Межд. Конгресса “Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки (с курсом эндоскопии). - М., 1997. - Т.2. - С.13-15.
14. Нетрадиционные методы лечения в акушерстве и гинекологии. / Под ред. проф. А.Г. Коломийцевой. - Киев, 1996. – 264 с.
15. Результаты использования и методики применения прибора “Биоптрон” в клинической практике российских врачей. / Под ред. проф. Лапаева И.А. - М., 2000, 84 с.
16. Azziz R. Adenomyosis: Current perspectives. // Obstet. Gynec. Clin. N. Amer. – 1989 / - V.16, №1. - Р.221-235.
17. Endometriosos / Ed. R.W. Shaw. - Cambridge, England, 1989. - 230 р.
Формула изобретения
1. Способ лечения больных с внутренним эндометриозом (аденомиозом), включающий гормонотерапию с использованием стандартных схем введения, отличающийся тем, что дополнительно в течение первого менструального цикла во время приема гормонального препарата проводят светотерапию с использованием полихроматического линейно-поляризованного некогерентного света с длиной волны от 400 до 2000 нм на расстоянии 2 см от поверхности кожи поочередно в зонах: проекции дна матки, проекции придатков матки, проекции нервных корешков, формирующих пояснично-крестцовое сплетение, проекции солнечного сплетения, по 2-6 мин в каждой проекции, ежедневно по 1 сеансу, общим курсом 15-20 сеансов.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что длительность одного сеанса и их количество каждому больному подбирают в зависимости от степени тяжести аденомиоза.
