Способ диагностики диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при ожоговой болезни

Изобретение относится к медицине, а точнее к способу диагностики диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), и может быть использовано врачами-комбустиологами и врачами-лаборантами для своевременного выявления этого осложнения у больных с термической травной. Техническим результатом настоящего изобретения является создание интегрального показателя на основе лабораторного анализа крови для объективизации и оперативной постановки диагноза диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Способ осуществляют путем исследования компонентов крови и определения антикоагулянтно-фибринолитической активности, при этом у больного забирают кровь, в цельной крови определяют наличие поврежденных эритроцитов и оценивают количество тромбоцитов, в плазме исследуют активность антитромбина III, ХIIа-зависимого фибринолиза, содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов, в сыворотке крови образца определяют концентрации мочевины, креатинина, натрия, альбумина, общего холестерина и активность аспартатаминотрансферазы, вычисляют интегральный показатель почечно-печеночной недостаточности, степени выраженности определяемых показателей присваивают соответствующий балл, рассчитывают интегральный показатель диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ИПДВС) и при значении ИПДВС 6,3 ед. и выше диагностируют ДВС-синдром, причем при значении ИПДВС в интервале от 6,3 до 10,1 ед. диагностируют латентный ДВС-синдром, от 10,2 до 14,6 - подострый ДВС-синдром, а от 14,7 и выше - острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а точнее - к методам диагностики диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) и может быть использовано врачами-комбустиологами и врачами-лаборантами для своевременного выявления этого осложнения у больных с термической травмой.

При постановке диагноза ДВС-синдрома оценивают совокупность результатов различных лабораторных методов анализа, после чего выносят суждение о глубине гемостазиологических расстройств (Энциклопедия клинических лабораторных тестов / Под ред. Н.У.Тица. Пер. с анг. под ред. В.В.Меньшикова. М.: Лабинформ, 1997. - 960 с.). Итог такой общей оценки разрозненных результатов на основе данных лабораторных тестов в значительной мере носит субъективный характер и во многом зависит от знаний и опыта клинициста.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ диагностики ДВС-синдрома, основанный на результатах исследования компонентов крови и определения ее антикоагулянтно-фибринолитической активности, которые описаны в монографии З.С.Баркагана и А.П.Момота (Основы диагностики нарушений гемостаза. - М.: Ньюдиамед, 1999. - 224 с.). Однако и в этом случае получаемые результаты не объединяются в интегральный показатель, что затрудняет объективно поставить диагноз ДВС-синдрома, не позволяет количественно выразить глубину гемостазиологических расстройств при этом осложнении (определить тяжесть синдрома ДВС), следить за его динамикой в процессе лечения пациента, своевременно назначить адекватные терапевтические мероприятия.

Задачей настоящего изобретения является устранение существующих недостатков - создание интегрального показателя на основе лабораторного анализа крови для объективизации и оперативной постановки диагноза диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Поставленная задача решается за счет того, что у больных с ожогами забирают кровь и с помощью известных методов в цельной крови определяют наличие поврежденных эритроцитов, оценивают количество тромбоцитов, в плазме исследуют активность антитромбина III (AT III), XIIa-зависимого фибринолиза (XIIa-ЗФ), содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), в сыворотке крови образца определяют концентрацию мочевины, креатинина, натрия, альбумина, общего холестерола и активность аспартатаминотрансферазы, вычисляют интегральный показатель почечно-печеночной недостаточности, степени выраженности определяемых показателей присваивают соответствующий балл (табл.1), рассчитывают интегральный показатель диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ИПДВС) по формуле:

ИПДВС=БI+БII+БIII+БIV+БV+БVI, где

БI - число баллов активности антитромбина III от 1 до 5,

БII - активности XIIa-зависимого фибринолиза от 1 до 5,

БIII - содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов от 1 до 5,

БIV - содержания тромбоцитов от 1 до 5,

БV - теста повреждения эритроцитов от 0 до 3,

БVI - интегрального показателя почечно-печеночной недостаточности от 1 до 5,

и при значении ИПДВС 6,3 ед. и выше диагностируют ДВС-синдром, причем при значении ИПДВС в интервале от 6,3 до 10,1 ед. диагностируют латентный ДВС-синдром, от 10,2 до 14,6 – подострый ДВС-синдром, а от 14,7 и выше - острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При величине показателя 6,2 ед. и ниже вероятность наличия ДВС-синдрома отвергается.

Способ осуществляют следующим образом. У пациентов с ожогами из локтевой вены забирают кровь и помещают в 3 пробирки: для приготовления плазмы (1-я пробирка), образца для подсчета числа тромбоцитов (2-я пробирка) и сыворотки (3-я пробирка). В полученных образцах с помощью известных методов определяют показатели, характеризующие состояние системы гемостаза (1-я пробирка) - активность AT III (падение активности AT III - основного эндогенного антикоагулянта свидетельствует об истощении этого звена механизма регуляции системы гемостаза, а продолжающееся снижение показателя - о прогрессировании ДВС-синдрома); активность ХIIа-ЗФ (величина ХIIа-ЗФ отражает состояние основных плазменных протеолитических систем; увеличение времени лизиса эуглобулинового сгустка свидетельствует о замедлении этого процесса; углубление ДВС-синдрома сопровождается возрастанием данного показателя); содержание РФМК с помощью ортофенантролинового теста (возрастание РФМК свидетельствует о нарастании в крови неполимеризующихся "заблокированных" фибрин-мономерных комплексов, являющихся маркером ДВС-синдрома).

Количество тромбоцитов исследуют в пробирке 2. Тромбоцитопения при ДВС-синдроме является следствием их потребления (агрегация тромбоцитов в микротромбы). Резко нарастающая тромбоцитопения свидетельствует о прогрессировании синдрома ДВС.

Цельную кровь для выявления поврежденных эритроцитов (тест на поврежденные эритроциты) забирают из пробирки 1 до момента отделения плазмы от эритроцитов. Выделение поврежденных эритроцитов проводят в капилляре на растворе верографина заданной удельной плотности. Положительный тест на поврежденные эритроциты характеризует активацию внутрисосудистого свертывания крови. Повреждение (фрагментация) эритроцитов происходит при прохождении их через микрососуды, заблокированные нитями фибрина, образующегося из фибриногена под влиянием протеолитического фермента тромбина.

Определяют концентрацию мочевины, креатинина, натрия, альбумина, общего холестерола и активность аспартатаминотрансферазы (пробирка 3). Интегральный показатель почечно-печеночной недостаточности (ИПППН), отражающий глубину полиорганных нарушений, возникших в процессе развития ДВС-синдрома вследствие микротромбирования сосудов паренхиматозных органов, нарушения микроциркуляции, гипоксии и последующей недостаточности их функции, рассчитывают по формуле

ИПППН=(К₁+К₂+К₃+К₄)/(К₅+К₆), где

K₁ - отношение концентрации мочевины в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей;

K₂ - отношение концентрации креатинина в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей;

К₃ - отношение концентрации натрия в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей;

К₄ - отношение активности аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому активности аналита здоровых людей;

K₅ - отношение содержания альбумина в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей;

К₆ - отношение содержания общего холестерола в сыворотке крови у больного к среднему арифметическому содержания аналита здоровых людей.

Полученные результаты каждого теста ранжируют, то есть определенному значению анализируемого показателя присваивают соответствующий балл, величина которого возрастает по мере углубления расстройств того или иного звена анализируемой системы, руководствуясь данными в табл.1. Рассчитывают интегральный показатель (ИПДВС) для диагностики ДВС-синдрома по формуле

ИПДВС=БI+БII+БIII+БIV+БV+БVI,

где БI - число баллов активности ATIII от 1 до 5,

БII - активности ХIIа-ф от 1 до 5,

БIII - содержания РФМК от 1 до 5,

БIV - содержания тромбоцитов от 1 до 5,

БV - теста повреждения эритроцитов от 0 до 3,

БVI - интегрального показателя почечно-печеночной недостаточности от 1 до 5,

и при значении ИПДВС 6,3 ед. и выше диагностируют ДВС-синдром. ИПДВС в интервале от 6,3 до 10,1 ед. свидетельствует о развитии у больного латентной (легкой) формы ДВС-синдрома, от 10,2 до 14,6 - подострого (средней тяжести) синдрома ДВС, а при значении показателя от 14,7 и выше - острого (тяжелого) синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Значение показателя 6,2 ед. и ниже позволяет отвергнуть диагноз ДВС-синдрома.

Основанием для определения значения ИПДВС, выше которого возможно суждение о развитии у больного ДВС-синдрома, явились результаты изучения соответствующих показателей у пациентов, получивших термическую травму и находившихся на лечении в Российском ожоговом центре на базе Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии. Площадь поражения кожных покровов у пострадавших с легкими ожогами не превышала 20% поверхности тела. Пациенты, получившие ожоги средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые, имели площадь поражения кожных покровов свыше 20% поверхности тела. При этом глубина ожога варьировала в пределах II-IIIАБ-IV степени.

Обследовано 137 пациентов (297 определений ИПДВС в период наблюдения больных с 1-х по 12-е сутки после ожога). Аналогичные показатели для расчета ИПДВС определены у практически здоровых людей (16 человек, контрольная группа). Результаты исследований представлены в табл.2.

Таблица 2 Значения интегрального показателя для диагностики ДВС-синдрома (ИПДВС) у больных с ожогами в зависимости от тяжести термической травмы (усл.ед; М±m)
Здоровые люди (контроль)	Пациенты с ожогами (площадь поражения кожных покровов менее 21%)	Пациенты с ожогами (площадь поражения кожных покровов более 21%)
1	2	3
5,4±0,18 (16*)	7,9±0,36 (21) р1<0,001	14,8±0,26 (276) р2<0,001 p3<0,001
Примечания: * - в скобках указано количество определений ИПДВС; p1 - достоверность различия анализируемого показателя в графе 1 и 2, р2 - в гр.1 и 3, р3 - в гр.2 и 3.

Значение ИПДВС в контроле составило 5,4±0,19 ед. (М±m, где М - средняя арифметическая, m - ошибка средней арифметической). При этом показатель варьирует в пределах 4,7-6,2 ед. (М±δ, где δ - ошибка средней арифметической - сигма). У пациентов с термической травмой усредненный интегральный показатель для диагностики ДВС-синдрома в группе больных с легкими ожогами оказался 7,9±0,37 ед., а в группе пациентов, получивших ожоги средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые - 14,8±0,26 ед. Показатели варьировали в пределах 6,2-10,1 и 10,5-19.1 ед. соответственно (М±δ). С целью получения наиболее высокой точности и информативности метода границы ИПДВС, в пределах которых возможно адекватно диагностировать ДВС-синдром и его форму (тяжесть), были определены при различных значениях коэффициентов среднего квадратического отклонения (М±0,67δ, 1δ, 1,5δ и 2δ). Оптимальным для правильной диагностики ДВС-синдрома (или отклонения этого диагноза) оказался размах анализируемого показателя в пределах М±δ в группе здоровых людей и пострадавших от термической травмы.

Так как верхняя граница диапазона ИПДВС у больных с легкими ожогами заканчивается на значении 10,1 ед., а у пострадавших с более тяжелой термической травмой нижняя граница анализируемого показателя начинается с 10,5 ед., эту границу следует понизить до 10,2 ед. При этом общая шкала значений ИПДВС не прерывается.

Представляется целесообразным участок шкалы ИПДВС в диапазоне 10,2-19,1 ед. поделить поровну. Следует полагать, что у пациентов, имеющих этот показатель в пределах от 10,2 до 14,6 ед., тяжесть ДВС-синдрома менее выражена, чем у больных с ИПДВС, значение которого варьирует от 14,7 до 19,1 ед. и выше. В связи с этим ДВС-синдром с параметрами ИПДВС в пределах 10,2-14,6 ед. в большей мере следует отнести к подострому (или средней тяжести) ДВС-синдрому, в то время как при значениях показателя 14,7 ед. и более - преимущественно к острому (или тяжелому) синдрому ДВС. При выявлении ИПДВС в диапазоне 6,3-10,1 ед. диагностируют латентный (или легкий) ДВС-синдром, не требующий специальных или экстренных лечебных мероприятий, но подразумевающий адекватную терапию основного заболевания, однако настораживающий врача в плане тщательного наблюдения за состоянием системы гемостаза больного с целью не допустить перехода латентной формы ДВС-синдрома в подострый.

Ретроспективный анализ историй болезни пациентов с термической травмой позволил апробировать предложенный тест - интегральный показатель для диагностики ДВС-синдрома. В группе больных с ожогами свыше 20% поверхности тела (117 человек) латентный ДВС-синдром диагностирован у 12 пострадавших, подострый - у 20, острый - у 50. Форма ДВС-синдрома у 34-х пациентов менялась в динамике наблюдения показателя от латентной до подострой и острой, а также от острой до подострой, что адекватно отражало особенности течения ожоговой болезни, углубление расстройств, или, напротив, восстановление состояния системы гемостаза. Один больной имел ИПДВС в пределах нормы. В группе обожженных с легкой термической травмой (ожог менее 20% поверхности тела) из 20 обследованных у 14 выявлен легкий ДВС-синдром, 2-х - подострый, а у 4-х - норма.

Ниже представлено несколько примеров, иллюстрирующих предложенный интегральный показатель для диагностики ДВС-синдрома (данные ретроспективного анализа историй болезни).

Пример 1.

Больной Ф-ов А.И. 46 лет (ист. б-ни 194632) поступил в Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии 19.11.2000 г. с ожогом кипятком I-II-IIIАБ степени на площади 20% поверхности тела. ИПДВС на 1-е сутки от момента термической травмы - 8 ед., 2-е сутки - 12 ед., 5-е - 10 ед., 8-е - 8 ед., 10-е - 9 ед. По данным ИПДВС - подострый ДВС-синдром. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 53-и сутки после ожога.

Пример 2.

Больной С-ов Н. 41 года (ист. б-ни 194557) поступил в ННИИТО 14.11.2000 г. по поводу ожога пламенем I-II-IIIАБ степени на площади 40% поверхности тела, ожога глаз I ст. ИПДВС на 1-е сутки после травмы - 12 ед., 2-е 14 ед., 4-е 14 ед., 8-е – 14 ед., 10-е 12 ед. По результатам исследования ИПДВС - подострый ДВС-синдром. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии через 43 суток после ожога.

Пример 3.

Пациент Б-ин С.Н. 41 года (ист. б-ни 195571) поступил в институт 31.01.01 г. с ожогом пламенем IIIБ-IV степени на площади 40% поверхности тела, ожогом верхних дыхательных путей и глаз. ИПДВС на 1-е сутки - 14 ед., 2-е сутки 21 ед., 5-е сутки - 21 ед. на 7-е сутки после ожога несмотря на активное лечение больной скончался. По данным ИПДВС - острый ДВС-синдром.

Пример 4.

Пострадавший Х-ин А.В. 39 лет (ист. б-ни 186138). Поступил в Российский ожоговый центр 07.04.99 г. с ожогом пламенем IIIAБ-IV степени на площади 60% поверхности тела. ИПДВС на 1-е сутки - 20 ед., 4-е сутки - 22 ед., 5-е - 22 ед. На 6-е сутки пациент умер. ИПДВС свидетельствует о развитии у больного острого ДВС-синдрома.

Таким образом, предложенный тест для диагностики ДВС-синдрома у больных с ожогами, как показали результаты апробации метода на множестве историй болезни пациентов с термической травмой (ретроспективный анализ), адекватно отражает нарушения системы гемостаза и позволяет не только выявлять ДВС-синдром, но и количественно характеризовать глубину этого патологического процесса. Последнее имеет особенно важное значение для изучения динамики развития ДВС-синдрома и контроля за его течением, исследования новых лекарственных препаратов для лечения ДВС, проведения статистического анализа, что позволяет объективизировать получаемые выводы и заключения. Важным преимуществом предложенного метода является его пригодность для диагностики ДВС-синдрома в любой фазе - гипер- и гипокоагуляции, в переходной фазе, а также при различной форме его течения (острый, подострый, латентный). Наряду с множеством анализов, которые выполняются при обследовании пациента, врач-комбустиолог дополнительно получает один интегральный параметр, характеризующий состояние системы гемостаза, что позволяет оперативно оценивать ситуацию и своевременно принимать решения о назначении больному комплекса тех или иных лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию синдрома ДВС. Использование для получения исходных данных с целью расчета ИПДВС различной современной аналитической аппаратуры (биохимический автоанализатор, анализатор ионов крови, гематологический анализатор, анализатор для коагулологических исследований) и независимых друг от друга методов анализа, характеризующих то или иное звено сложного механизма патогенеза синдрома ДВС, позволяют повысить точность диагностики этого осложнения и более объективно оценить состояние больного. Все это, в конечном итоге, позволяет рекомендовать разработанный метод как в клиниках термических поражений, так и в клинико-диагностических лабораториях этих лечебных учреждений.

Способ диагностики диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при ожоговой болезни путем исследования компонентов крови и определения антикоагулянтно-фибринолитической активности, отличающийся тем, что у больного забирают кровь, в цельной крови определяют наличие поврежденных эритроцитов и оценивают количество тромбоцитов, в плазме исследуют активность антитромбина III, ХIIа-зависимого фибринолиза, содержание растворимых фибринмономерных комплексов, в сыворотке крови образца определяют концентрацию мочевины, креатинина, натрия, альбумина, общего холестерола и активность аспартатаминотрансферазы, вычисляют интегральный показатель почечно-печеночной недостаточности, степени выраженности определяемых показателей присваивают соответствующий балл, рассчитывают интегральный показатель диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ИПДВС) по формуле:

ИПДВС=БI+БII+БIII+БIV+БV+БVI, где

БI - число баллов активности антитромбина III от 1 до 5,

БII - активности ХIIа-зависимого фибринолиза от 1 до 5,

БIII - содержания растворимых фибринмономерных комплексов от 1 до 5,

БIV - содержания тромбоцитов от 1 до 5,

БV - теста повреждения эритроцитов от 0 до 3,

BVI - интегрального показателя почечно-печеночной недостаточности от 1 до 5,

и при значении ИПДВС 6,3 ед. и выше диагностируют ДВС-синдром, причем при значении ИПДВС в интервале от 6,3 до 10,1 ед. диагностируют латентный ДВС-синдром, от 10,2 до 14,6 - подострый ДВС-синдром, а от 14,7 и выше - острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.