Способ интраоперационной нейропротекции у больных с церебральными артериальными аневризмами
Владельцы патента RU 2261721:
Новосибирский Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, и может быть использовано в нейроанестезиологии при хирургическом лечении больных с церебральными артериальными аневризмами. Для этого вводят даларгин по следующей схеме: после рассечения твердой мозговой оболочки в дозе 20 мкг/кг/час постоянно до окклюзии оперируемого сосуда; во время окклюзии в течение 25-50 минут увеличивают дозу до 45-55 мкг/кг/час; затем дозу снижают до первоначальной; далее осуществляют введение даларгина до конца операционного периода. Способ приводит к адекватной защите ткани мозга при проведении основного этапа операции - удалении аневризмы.
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, и может быть использовано в нейроанестезиологической практике для улучшения клинических результатов лечения больных с церебральными артериальными аневризмами в период временной окклюзии интракраниальных преданевризматических участков магистральных сосудов.
Известен способ нейропротекции синтетическим аналогом лейэнкефалина даларгином в дозе 15 мкг/кг болюсно каждые 30 мин при посттравматической ишемии от острой черепно-мозговой травмы. (Чесноков Н.Д., Чурляев Ю.А., Денисов Э.Н., Мартыненков В.Я.//Использование даларгина для интраоперационной защиты головного мозга при нейрохирургических вмешательствах / Анестезиология и реаниматология. - 2000. - №6. - С.21-22).
Существенным недостатком данного способа является только болюсность (однократность) введения препарата с повтором через 30 минут, что не способствует созданию плавной терапевтической концентрации препарата в организме пациента на протяжении всего интраоперационного периода и максимальной защиты головного мозга. Данный способ используется для нейропротекции головного мозга только при анестезиологическом пособии тяжелой черепно-мозговой травмы и не применяется при хирургическом лечении артериальных аневризм головного мозга.
Наиболее близким к заявляемому является способ применения даларгина с целью защиты головного мозга от ишемии при операциях на позвоночнике и сонных артериях при временном выключении кровотока в оперируемой артерии однократным введением 1 мг препарата на весь период окклюзии до 60 мин. (Казанцев В.В., Луцик А.А. и др.//Способ защиты головного мозга от циркуляторной гипоксии/ Патент №2099077, МКИ 6 А 61 К 38/01. Опубл. 20.12.97).
Существенным недостатком данного способа является то, что расчетная доза вводится только болюсно (однократно) и исключительно на период циркуляторной гипоксии (период окклюзии артериального сосуда), а весь операционный период, до окклюзии и после, проходит без нейропетидной защиты, что существенно снижает возможность поддержания адекватного церебрального кровотока и защиты головного мозга на всех этапах оперативного вмешательства. Все это ведет в послеоперационном периоде к развитию неврологического дефицита у пациентов и ухудшает клинические результаты лечения. Способ используется для нейропротекции головного мозга только при операциях на позвоночнике и операциях на экстракраниальных отделах внутренней сонной артерии и не применяется при интракраниальном хирургическом лечении артериальных аневризм головного мозга.
Задачей предлагаемого способа является уменьшение хирургической агрессии ишемических нарушений головного мозга на весь интраоперационный период и период окклюзионной гипоксии, снижение неврологического дефицита в ближайшем постгипоксическом периоде при интракраниальном клипировании артериальных аневризм головного мозга и уменьшение времени операции.
Решение поставленной задачи позволяет достичь положительный лечебный эффект - улучшить послеоперационные результаты лечения данной группы больных. Кроме этого достигается и положительный экономический эффект: сокращение пребывания больных в отделениях реанимации и нейрохирургии.
Технический результат достигается за счет того, что применяя введение даларгина по предложенной схеме на протяжении всего периода оперативного вмешательства, достигают защиту головного мозга от гипоксии и снижают хирургическую агрессию.
Поставленная задача решается за счет того, что даларгин вводят по схеме: в дозе 20 мкг/кг/час после рассечения твердой мозговой оболочки постоянно до окклюзии оперируемого сосуда; при временной окклюзии в течение 25-50 минут увеличивают дозу до 45-55 мкг/кг/час; далее дозу снижают до первоначальной и осуществляют введение даларгина до конца операционного периода.
Способ осуществлялся следующим образом:
При клинико-томографическом и ангиографическом обследовании и подтверждении у больного артериальной аневризмы головного мозга проводят оперативное интракраниальное вмешательство, направленное на клипирование артериальной аневризмы. После рассечения твердой мозговой оболочки начинается постоянная инфузия даларгина через инфузомат в дозе 20 мкг/кг/час с целью потенцирования наркотических аналгетиков, улучшения и сохранения микроциркуляции, метаболизма в головном мозге, в том числе клеточного.
В период временной окклюзии оперируемого сосуда (на момент максимальной ишемии мозга), которая составляет от 25 до 50 минут, доза препарата возрастает до 45-55 мкг/кг/час, что позволяет, за счет цитопротекторных свойств даларгина, уменьшить степень ишемического повреждения головного мозга.
Затем доза снижалась до первоначальной с целью поддержания нейропротекции от существующей ишемии мозга и предотвращения отека головного мозга до конца операционного периода.
Пример конкретного выполнения.
Больная С., 53 года, И.Б. №40890, поступила в неврологическое отделение МУЗ ГКБ №1 через 10 дней от начала заболевания, которое проявлялось болями в шее и затылочной области умеренной интенсивности. При нарастании головных болей направлена в стационар, где верифицировано спинальной пункцией субарахноидальное кровоизлияние. 4.04.03 г. ей была проведена церебральная ангиография и больная с диагнозом: Субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артериальной мешотчатой аневризмы среднемозговой артерии справа (в сегменте M I). Артериальная гипертензия II ст. Риск IV, переведена в отделение нейрососудистой хирургии.
В неврологическом статусе у больной выявлялась умеренная общемозговая симтоматика, менингиальный синдром в виде регидности затылочных мышц шеи на 2 поперечных пальца, симптом Кернига 140°, анизорефлексия S>D.
На основании клинико-ангиографических исследований выставлен диагноз: артериальной мешотчатой аневризмы среднемозговой артерии (в сегменте М I).
Операция 10.04.03 г. Микрохирургическое интракраниальное клипирование артериальной аневризмы СМА.
Больной была назначена стандартная премедикация бензодиазепин и клофелин вечером накануне операции и утром. В операционной проводили внутривенную премедикацию, в состав которой входили димедрол (10 мг), атропин (0,5 мг), ардуан (1 мг), дормикум (2,5-5 мг), наркотический аналгетик.
Индукция в наркоз осуществлялась пропофолом (2 мг/кг). Прямую ларингоскопию и интубацию трахеи проводили по общепринятой методике через 1,5 мин после введения дитилина в дозе 2 мг/кг. ИВЛ проводили в режиме умеренной гипервентиляции аппаратом «Drager». Поддержание анестезии осуществляли пропофолом (2-3 мг/кг/час), дормикум и наркотический аналгетик в общепринятых дозировках. Инфузионная терапия стандартная.
После рассечения ТМО начиналась постоянная инфузия даларгина через инфузомат со скоростью 20 мкг/кг/час.
Затем доза препарата была повышена во время 30 минутного временного клипирования СМА в связи с затруднительным выделением шейки аневризмы из-за спаечного процесса и ее гигантских размеров до 50 мкг/кг/час. Мозг на протяжении всей окклюзии оставался спокойным, без признаков отека.
После клипирования артериальной аневризмы до окончания операции также продолжалась постоянная инфузия даларгина через инфузомат, но с прежней скоростью (20 мкг/кг/час).
Ближайший послеоперационный период характеризовался отсутствием отрицательной неврологической симтоматики. Больная выписана из стационара через три недели после операции на своих ногах.
Таким образом, применение постоянной целевой инфузии даларгина через инфузомат по разработанной нами методике и создание его в крови оптимальных терапевтических концентраций на весь интраоперационный период и особенно на период временной окклюзии оперируемого сосуда позволило исключить влияние хирургической агрессии и гипоксии на головной мозг (об этом свидетельствует удовлетворительное состояние больного и отсутствие неврологической симптоматики в послеоперационном периоде), провести быстрое и бескровное клипирование артериальной аневризмы и улучшить клинические результаты лечения.
Способ интраоперационной нейропротекции у нейрохирургических больных с церебральными артериальными аневризмами путем введения даларгина, отличающийся тем, что даларгин вводят по схеме: в дозе 20 мкг/кг/ч после рассечения твердой мозговой оболочки постоянно до окклюзии оперируемого сосуда; при временной окклюзии в течение 25-50 мин увеличивают дозу до 45-55 мкг/кг/ч; далее дозу снижают до первоначальной и осуществляют введение даларгина до конца операционного периода.
