Способ диагностики хронической гипоксии плода

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии. Диагностируют хроническую гипоксию плода. Проводят кардиотокографию с учетом суточного ритмостаза и последующим анализом данных. Определяют диагностически значимые показатели кардиотокографии: базальный ритм, акцелерации, длительность акцелераций, двигательная активность плода, интегральный показатель состояния плода. Вычисляют коэффициент неконъюгированный эстриол/прогестерон (НЭ/П) с учетом суточного ритмостаза. Определяют коэффициент синхронизации гемодинамических показателей материнского и плодового кровотоков. Выявляют значение диагностически значимых показателей, характерных для гипоксии плода. При проведении кардиотокографии: - базальный ритм (уд/мин) в 12.00 часов 156±2,9 и в 20.00 часов 159±3,7; - акцелерации (уд/мин) в 12.00 часов 3,0±0,2 и в 20.00 часов 2,2±0,3; - длительность акцелераций (сек) в 12.00 часов 14,2±0,7 и в 20.00 часов 13,6±1,2; - двигательная активность плода (за 10 мин) в 12.00 часов 2,0±0,4 и в 20.00 часов 1,7±0,3; - интегральный показатель состояния плода в 12.00 1,25±0,15 и в 20.00 1,37±0,22. При определении коэффициента НЭ/П: - 8.00 часов - НЭ/П 0,57±0,05; - 20.00 часов - НЭ/П 0,67±0,06. При определении коэффициента синхронизации гемодинамических показателей материнского и плодового кровотоков: до 37 недель беременности от 2,35±0,19, после 37 недель беременности 2,78±0,18. При соответствии определяемых значений вышеуказанным выявляют изменение функционального состояния плода и диагностируют хроническую гипоксию плода. Способ позволяет повысить точность диагностики хронической гипоксии плода.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и касается способа диагностики хронической внутриутробной гипоксии плода.

Опыт клинического и экспериментального акушерства на сегодняшний день подтверждает ценность динамического подхода в определении функционального состояния систем жизнеобеспечения плода, поскольку любые физиологические показатели имеют временной разброс, обусловленный эволюцией живой материи и астрономическими причинами (Комаров Ф.И. Хронобиология и хрономедицина. Москва, Медицина, 2000). В настоящее время получены данные, указывающие, что при диагностике гипоксии плода необходима комплексная оценка результатов различных методов исследования, а их анализ в последнем триместре беременности должен проводиться с учетом фетального цикла «сон-бодрствование» и особенностей биологических ритмов функциональной системы «мать-плацента-плод» в норме и патологии (Хлопонина А.В. Суточные ритмы функциональных показателей системы «мать-плацента-плод» при неосложненном течении беременности и ее угрожающем прерывании с учетом морфо-функциональных асимметрий женской репродуктивной системы. Ростов-на-Дону, 2000).

Одним из эффективных подходов к решению проблемы контроля за внутриутробным состоянием плода во время беременности и в родах является изучение пространственно-временных вариаций уровней адаптивных в отношении беременности гормонов (эстриол, прогестерон), показателей реактивности сердечно-сосудистой системы плода (частота, ритм, вариабельность сердцебиения), скорости кровотоков в маточно-плацентарном и плацентарно-плодовом руслах (в сосудах плода, пуповины, маточных артериях), что позволяет получить наиболее полное представление о течении гестационного процесса (Боташева Т.Л. Хронофизиологические и стереофункциональные особенности системы «мать-плацента-плод» при нормальном и осложненном течении беременности. Ростов-на-Дону, 1999).

Важное значение в акушерской клинике приобретает понятие хронобиологической нормы, отражающей совокупность морфофункциональных показателей организмов матери и плода, характеризующих состояние в целом и отдельных систем на основе данных изучения динамики биоритмов их интегральных показателей и определения среднепериодических величин этих показателей.

Известен способ диагностики состояния плода путем регистрации его сердечной деятельности с использованием кардиотокографии (Чернуха Е.А. Родовой блок. Москва, Медицина, 2002).

В известном способе диагностики гипоксии плода определяются диагностически значимые характеристики кардиотокограммы (базальный ритм, акцелерации) и по отклонениям от нормы судят о наличии нарушения состояния плода.

Недостатком известного способа является пониженная точность диагностики гипоксии плода в третьем триместре беременности за счет недостаточной информативности при использовании лишь оценочных показателей кардиотокограммы.

Наиболее близким к заявляемому является способ диагностики состояния плода путем регистрации его сердечной деятельности с учетом биологических ритмов функциональной системы «мать-плацента-плод» (Рыков С.В., Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Гордеева Е.В., Гогель Л.Ю. Биоритмологические принципы оценки функционального состояния плода. Сборник тезисов и статей XXXVI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара, 2003. - С.128-129).

В этом способе диагностики гипоксии плода определяются диагностически значимые характеристики кардиотокограммы с учетом их суточного ритма, а именно в 12 часов и 20 часов - время наибольших и наименьших отклонений параметров, и по отклонениям от нормы судят о наличии нарушения состояния плода.

Недостатком этого наиболее близкого к заявляемому способа является пониженная точность диагностики гипоксии плода в третьем триместре беременности из-за недостаточной информативности при использовании лишь одного теста.

Задача, решаемая изобретением, заключается в диагностике хронической гипоксии плода.

Технический результат заключается в повышении точности диагностики. Указанный технический результат достигается тем, что в способе диагностики хронической внутриутробной гипоксии плода путем ритмометрии диагностически значимых показателей кардиотокографии дополнительно производят ритмометрию коэффициента неконъюгированный эстриол/прогестерон (НЭ/П) и определение коэффициента синхронизации (Sf) гемодинамических показателей материнского и плодового кровотоков и по изменению этих параметров по сравнению с нормой диагностируют нарушения функционального состояния плода, свидетельствующие о наличии хронической гипоксии.

Способ диагностики хронической гипоксии плода осуществляют следующим образом.

Беременную и плод обследуют с учетом выявленного для физиологического и осложненного гипоксией плода течения беременности суточного ритмостаза уровней фетоплацентарных гормонов, показателей кардиотокографии (КТГ) и гемодинамики материнских и плодовых кровотоков (УЗДГ): в 12.00 часов и 20.00 часов - КТГ и УЗДГ; в 8.00 часов и 20.00 часов - забор крови для определения уровня гормонов.

Обследование производят путем определения

- показателей кардиотокограммы матери и плода;

- ритмометрии неконъюгированного эстриола и прогестерона с расчетом коэффициента их отношения (НЭ/П);

- систоло-диастолического коэффициента (Vs/Vd) кровотоков в маточных артериях и сосудах пуповины с расчетом коэффициента синхронизации маточного и плодового кровотоков (Sf).

При физиологической и осложненной гипоксией плода беременности вышеуказанные параметры имеют следующие значения.

Показатели КТГ при определении на полностью автоматизированном компьютерном кардиотокографе АУСП-1 (фирма «Уникос») в норме в третьем триместре беременности имеют следующие количественные характеристики:

- базальный ритм (уд/мин) в 12.00 часов 132±3,2 и в 20.00 часов 139±4,1;

- акцелерации (уд/мин) в 12.00 часов 8,3±0,1 и в 20.00 часов 8,9±0,2;

- длительность акцелерации (сек) в 12.00 часов 20,1±0,5 и в 20.00 часов 23,2±0,6;

- двигательная активность плода (за 10 мин) в 12.00 часов 3,8±0,6 и в 20.00 часов 4,2±0,5;

- интегральный показатель состояния плода (ПСП<1.0 соответствует состоянию «здоровый плод») в 12.00 часов 0,52±0,03 и в 20.00 часов 0,74±0,04.

Для хронической гипоксии плода характерны следующие показатели КТГ:

- базальный ритм (уд/мин) в 12.00 часов 156±2,9 и в 20.00 часов 159±3,7;

- акцелерации (уд/мин) в 12.00 часов 3,0±0,2 и в 20.00 часов 2,2±0,3;

- длительность акцелерации (сек) в 12.00 часов 14,2±0,7 и в 20.00 часов 13,6±1,2;

- двигательная активность плода (за 10 мин) в 12.00 часов 2,0±0,4 и в 20.00 часов 1,7±0,3;

- интегральный показатель состояния плода (1.0<ПСП<2.0 соответствует состоянию «начальные нарушения состояния плода»; 2.0<ПСП<3.0 - «выраженные нарушения состояния плода»; ПСП>3.0 - «резко выраженные нарушения состояния плода») в 12.00 часов 1,25±0,15 и в 20.00 часов 1,37±0,22.

Уровень стероидных гормонов в сыворотке крови (неконъюгированный эстриол, прогестерон) определялся радиоиммунологическим методом. Унификация и стандартизация исследований достигается применением специальных наборов (Kit), в которых все подготовительные этапы технологического процесса исследований выполнены заводским путем (Артамошкина Л.В. Гормонально-иммунологическис взаимоотношения в системе «мать-плацента-плод» при переношенной беременности. Киев, 1998). При сопоставлении данных ритмометрии коэффициента неконъюгированный эстриол/прогестерон наибольшая разница показателя при физиологической гестации и осложненной гипоксией плода беременности отмечена в 8.00 часов и 20.00 часов при сохранении суточного ритма. В норме показатель (НЭ/П) соответствует следующим значениям:

в 8.00 часов - НЭ/П 1,52±0,2;

в 20.00 часов - НЭ/П 1,5±0,1.

При гипоксии плода: в 8.00 часов - НЭ/П 0,57±0,05;

в 20.00 часов - НЭ/П 0,67±0,06.

Коэффициент синхронизации показателей гемодинамики (Vs/Vd) материнского и плодового кровотоков рассчитывался по формуле Sf=1/V, где V - коэффициент вариабельности отношения модулирующих частот Т1/Т2, где Т - длина наибольшего периода в спектре (Halberg P., Katinas G.S., Chronobiologic glossary of the international society for the study of biological rhythms. Ind. J. ChronobioL, 1993, №1).

При оценке межфункциональных связей выделяют 3 типа синхронизации (Агулова Л.И. Биоритмологические закономерности формирования компенсаторно-приспособительных реакций в условиях клинической модели стресса. Томск, 1999): гиперсинхронный (ГС) - с коэффициентом синхронизации Sf>3,5; синхронный (СХ) - Sf соответствует 3,0-3,5; асинхронный (AC) - Sf<3,0.

Коэффициент синхронизации при физиологической гестации до 37 недель беременности равен 3,24±0,16, в этом сроке у всех обследованных беременных отмечен синхронный тип связи материнского и плодового кровотоков. После 37 недель Sf соответствует 4,08±0,24, отмечается гиперсинхронный тип межфункциональных связей.

При хронической гипоксии плода в третьем триместре беременности не зависимо от срока гестации имеет место асинхронный тип связи материнского и плодового кровотоков. Коэффициент синхронизации до 37 недель беременности соответствует 2,35±0,19, после 37 недель беременности - 2,78±0,18.

ПРИМЕР 1. Беременная M., 26 лет, встала на учет по месту жительства в женской консультации городской поликлиники с диагнозом: Беременность 1, 9-10 нед. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, эпидемический паротит и ветряную оспу в детстве. Экстрагенитальные заболевания - хронический пиелонефрит, последнее обострение 3 года назад. Менструальная функция без особенностей. Гинекологические заболевания - псевдоэрозия шейки матки. Муж здоров. В условиях акушерско-терапевтически-педиатрического комплекса наблюдалась регулярно. В 22 недели клинико-инструментальные признаки угрозы прерывания беременности, по поводу чего в течение 15 дней находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременности ГКБ №2 им. Н.А.Семашко. Терапия включала токолитики, антиагреганты, антогонисты кальция, антиоксиданты, электрофорез с сульфатом магния на область матки. Данные обследования (УЗ - фетометрия, ультразвуковая допплерография (УЗДГ), α-фетопротеин, тетраполярная реовазография, конъюнктивальная биомикроскопия, высота стояния дна матки в динамике, общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови) перед выпиской соответствовали «норме беременности». Выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения и наблюдения в условиях женской консультации. В 29 нед. беременности проведено комплексное обследование в условиях скринингового стационара ГКБ №2 им. Н.А.Семашко: УЗ - фетометрия, УЗДГ маточных и плодовых кровотоков, КТГ матери и плода, конъюнктивальная биомикроскопия, регионарная и интегральная реовазография, определение неконъюгированного эстриола, прогестерона, общий анализ и биохимическое исследование крови, исследование мочи.

Результаты: общая прибавка массы тела за беременность - 4 кг; фотометрические данные соответствуют 28-29 нед. беременности; нарушения микроциркуляции в сосудах конъюнктивы 1 степени; нарушений регионарной и центральной гемодинамики не выявлено, эукинетический тип гемодинамики; исследование крови и мочи - без особенностей; КТГ - в 12.00 часов и 20.00 часов - базальный ритм - 130 и 134 уд/мин соответственно, акцелерации - 8 и 7,7 уд/мин, длительность акцелераций - 18 и 20 с, двигательная активность плода - 3 шевеления за 10 мин, ПСП - 0,65 и 0,71; ритмометрия коэффициента неконъюгированный эстриол/прогестерон (8.00 часов и 20.00 часов) - 1,32 и 1,41 соответственно; коэффициент синхронизации показателей гемодинамики материнских и плодовых кровотоков - 3,06, тип синхронизации - синхронный.

Клинический диагноз:

Беременность 1, 29 недель. Головное предлежание плода.

Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Псевдоэрозия шейки матки.

Рекомендован витаминно-минеральный комплекс для беременных «Матерна».

В 34 недели на приеме у участкового акушера-гинеколога беременная жалуется на тянущие боли внизу живота, пояснице.

Объективно: матка при пальпации приходит в тонус, высота дна матки, окружность живота соответствуют 33-34 нед. беременности. С диагнозом: Беременность 1, 34 недели. Головное предлежание плода. Угроза преждевременных родов. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Псевдоэрозия шейки матки, направляется на стационарное лечение в отделение патологии беременности ГКБ №2 им. Н.А.Семашко, где проводится комплексное обследование и лечение угрозы преждевременных родов. Результаты обследования в 34-35 нед. беременности: УЗ - фетометрия - плод по фотометрическим данным соответствует 34-35 неделям беременности; УЗДГ - нарушение кровотока 1А степени (в маточных артериях); конъюнктивальная биомикроскопия - нарушение микроциркуляции 1 степени; общий анализ крови и мочи - без патологии; моча по Нечипоренко - норма; биохимическое исследование крови - норма; КТГ в 12.00 и 20.00 соответственно - базальный ритм - 154 и 158 уд/мин, акцелерации - 3,2 и 2,5 уд/мин, длительность акцелераций 14,8 и 13,9 с, двигательная активность плода - 2,5 шевеления и 2 шевеления за 10 мин, ПСП - 1,28 и 1,41; отношение неконъюгированный эстриол/прогестерон в 8.00 часов и 20.00 часов - соответственно 0,62 и 0,71; Sf материнских и плодовых кровотоков - 2,55, асинхронный тип синхронизации. Дополнительно к диагнозу: хроническая фето-плацентарная недостаточность (ХФПН), хроническая гипоксия плода. В течение недели проводится терапия, направленная на коррекцию ХФПН, хронической гипоксии плода - сигетин, актовегин, трентал, антиоксиданты, антигипоксанты, унитиол, гинипрал, оксигенотерапия. Контрольное обследование в 35-36 нед. - показатели УЗДГ, КТГ, ритмометрии коэффициента неконъюгированный эстриол/прогестерон, Sf - стабильны. Продолжено консервативное лечение ХФПН с ежедневным контролем КТГ. Результаты обследования в 37 недель - отмечается положительная динамика (базальный ритм, акцелерации, тест движения плода, ПСП (0,85) - в пределах нормы; НЭ/П в 8.00 часов - 1,23; Sf-2,9). Решено провести индуцированные роды с использованием гормонально-энергетического фона, амниотомии. Роды в 37 недель протекали без осложнений. Родился живой доношенный мальчик массой тела 3000 г, длиной 50 см, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин - 6 баллов, на 5 мин - 7 баллов (асфиксия легкой степени), без признаков морфофункциональной незрелости. В периоде ранней адаптации и все время пребывания в отделении новорожденных ребенок был в удовлетворительном состоянии. Послеродовый период у матери протекал без осложнений, родильница и новорожденный выписаны домой на 7 сутки после родов в удовлетворительном состоянии. Результаты гистологического исследования последа: субкомпенсированная плацентарная недостаточность.

ПРИМЕР 2. Беременная Н., 34 лет, встала на учет в женской консультации Областного перинатального центра с диагнозом:

Беременность 3, 11-12 недель.

Первородящая старшего возраста.

Отягощенный акушерский анамнез (2 медицинских аборта в сроках 7-8 нед., 9-10 нед. без осложнений).

Из анамнеза: каждые 2-3 года ОРВИ, детские инфекции не помнит, аппендэктомия в 14 лет. Экстрагенитальные заболевания - варикозная болезнь нижних конечностей. Гинекологические заболевания - хронический сальпингоофорит. Муж здоров. В первой половине беременности имел место ранний токсикоз легкой степени (лечение амбулаторное). В 28-29 нед. - угроза преждевременных родов, по поводу которого в течение 3 недель лечилась в отделении невынашивания беременности Областного перинатального центра. В 34 недели появились отеки, артериальное давление 140/90 и 145/90 мм рт.ст., в моче белок 0,066 г/л, общая прибавка массы тела 14 кг. С диагнозом: Беременность 3, 34 недели. Сочетанный гестоз на фоне варикозной болезни нижних конечностей. Первородящая старшего возраста. Отягощенный акушерский анамнез, госпитализирована в отделение патологии беременности ГКБ №2 им. Н.А.Семашко. Проводится лечение, включающее гипотензивную терапию, фитотерапию, антиагреганты, антиоксиданты, метаболиты, электрофорез с реополиглюкином на область дна матки. В 36 недель в ходе клинического и лабораторно-инструментального обследования выявлено: АД 120/80 и 125/85 мм рт.ст., пастозность голеней, суточный диурез положительный; УЗ-фетометрия - без особенностей; УЗ-плацентография - ультразвуковые признаки гестоза; УЗДГ - нарушение кровотоков 1А степени (в маточных сосудах); конъюнктивальная биомикроскопия - нарушения микроциркуляции 1 степени; глазное дно - без патологии; интегральная реовазография - гипокинетический тип гемодинамики; общий анализ и биохимическое исследование крови - без выраженных изменений (общий белок - 62 г/л без диспротеинемии); моча - норма; КТГ в 12.00 часов и 20.00 часов соответственно - базальный ритм - 155 и 158 уд/мин, акцелерации - 3,0 и 2,5 уд/мин, длительность акцелераций - 13,6 и 12,8 с, тест движения плода - 2 шевеления и 1,5 шевеления за 10 минут, ПСП - 1,39 и 1,57; коэффициент НЭ\П в 8.00 часов и 20.00 часов соответственно 0,53 и 0,61; Sf-2,39, асинхронный тип. Выставлен диагноз: Беременность 3, 36 недель. Сочетанный гестоз легкой степени на фоне варикозной болезни нижних конечностей. ХФПН. Хроническая гипоксия плода. Первородящая старшего возраста. ОАА.

Принимая во внимание выявленные признаки хронической внутриутробной гипоксии плода ( по данным ритмометрии КТГ, НЭ/П, Sf), решено усилить терапию ХФПН и через 24-48 часов повторить обследование. Через 48 часов после терапии, включающей внутривенное капельное введение актовегина, рибоксина, пентоксифиллина, сигетина, пирацетама, проведено контрольное обследование: показатели ритмометрии КТГ, НЭ/П, Sf - ухудшились (базальный ритм 156-159 уд/мин, акцелерации - 2,8-2,0 уд/мин, длительность акцелерации - 13,5-12,4 с, тест движения плода - 1,7 и 1,4 шевеления за 10 минут, ПСП - 1,45 и 1,59; НЭ/П - 0,5-0,6; Sf-2,2, асинхронный тип). Учитывая отсутствие эффекта от лечения ХФПН, прогрессирование хронической гипоксии плода решено срочно родоразрешить беременную путем операции кесарево сечение, согласие женщины на операцию получено. Операция прошла без особенностей, в операционную приглашен неонатолог-реаниматолог. Родилась живая недоношенная девочка массой тела 2450 г, длиной 45 см, в асфиксии средней степени тяжести (оценка по шкале Апгар через 1 минуту - 5 баллов, через 5 минут - 5 баллов), с признаками морфофункциональной незрелости. В периоде ранней адаптации и за время наблюдения за новорожденным в отделении для новорожденных состояние было от средней тяжести до удовлетворительного. Послеродовый период матери протекал гладко. На 10 сутки ребенок в удовлетворительном состоянии переведен в отделение недоношенных детей детской городской клинической больницы №1 для дальнейшего выхаживания и дообследования. Гистологическое исследование последа: декомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность. Через 1 год развитие ребенка соответствовало возрастной норме.

Таким образом, ритмометрия функциональных показателей жизнеобеспечения плода (сердечной деятельности, адаптивных в отношении беременности гормонов, синхронизации гемодинамики материнских и плодовых кровотоков) в отличие от единичных исследований без учета биоритмов в системе «мать-плацента-плод» позволяет эффективно контролировать внутриутробное состояние плода и своевременно диагностировать хроническую гипоксию плода.

Изменение показателей, предложенных для характеристики состояния фетоплацентарного комплекса, свидетельствует о срыве адаптационных возможностей плода и необходимости их интенсивной коррекции вплоть до досрочного родоразрешения.

По исходам для плода с позиций доказательной медицины были определены чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов данного способа диагностики хронической гипоксии плода во время беременности, которые соответственно равны 95,3%, 98,8%, 98,3%, 91% и 98%, что свидетельствует о высокой информативности и достоверности предлагаемого способа диагностики.

Положительный эффект предлагаемого способа диагностики заключается в принципиально новой возможности своевременной диагностики гипоксии плода благодаря оценке неиспользуемых ранее параметров. Способ неинвазивен, безопасен для здоровья беременной и плода, широко доступен для современных учреждений родовспоможения.

На дату подачи заявки заявитель не обнаружил способа диагностики с заявленной совокупностью признаков, в результате чего делаем вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».

По результатам сравнительного анализа совокупность признаков заявляемого способа диагностики обеспечивает ему новые свойства в виде повышения точности диагностики, то есть, по мнению заявителя, обеспечивается соответствие заявляемого способа критерию «изобретательский уровень».

Критерий изобретения «промышленная применимостью подтверждается тем, что заявляемый способ диагностики может быть успешно применен в массовых профилактических обследованиях беременных женщин и их плодов как скрининговый с выявлением точных и ранних признаков внутриутробной гипоксии плода.

Способ диагностики хронической гипоксии плода, включающий проведение кардиотокографии с учетом суточного ритмостаза с последующим анализом данных, отличающийся тем, что определяют диагностически значимые показатели кардиотокографии: базальный ритм, акцелерации, длительность акцелераций, двигательная активность плода, интегральный показатель состояния плода; вычисляют коэффициент неконъюгированный эстриол/прогестерон (НЭ/П) с учетом суточного ритмостаза и определяют коэффициент синхронизации гемодинамических показателей материнского и плодового кровотоков и при значении диагностически значимых показателей кардиотокографии:

базальный ритм (уд/мин) в 12.00 часов 156±2,9 и в 20.00 часов 159±3,7;

акцелерации (уд/мин) в 12.00 часов 3,0±0,2 и в 20.00 часов 2,2±0,3;

длительность акцелерации (с) в 12.00 часов 14,2±0,7 и в 20.00 часов 13,6±1,2;

двигательная активность плода (за 10 мин) в 12.00 часов 2,0±0,4 и в 20.00 часов 1,7±0,3;

интегральный показатель состояния плода в 12.00 часов 1,25±0,15 и в 20.00 часов 1,37±0,22;

коэффициенте НЭ/П:

8.00 часов - НЭ/П 0,57±0,05;

20.00 часов - НЭ/П 0,67±0,06

и коэффициенте синхронизации гемодинамических показателей материнского и плодового кровотоков: до 37 недель беременности от 2,35±0,19, после 37 недель беременности 2,78±0,18; выявляют изменение функционального состояния плода и диагностируют хроническую гипоксию плода.