Способ лечения непроходимости маточных труб после операции сальпинготомии у женщин, перенесших трубную беременность, включающий введение медикаментов методом электрофореза

Изобретение относится к медицине, к гинекологии и может быть использовано для лечения непроходимости маточных труб после операции сальпинготомии у женщин, перенесших трубную беременность. Способ включает введение медикаментов методом электрофореза. Вводят с катода, расположенного интравагинально, 0,06% раствор натрия гипохлорита в течение 10-15 минут на сеанс, с продолжительностью курса 5-7 суток. Данное изобретение способствует уменьшению числа рецидивов внематочной беременности за счет ликвидации периваскулярного склероза, спаечного процесса, реактивных нарушений части нервных волокон, а также улучшения микроциркуляции и реологии крови, иммуномодулирующего и антимикробного эффектов гипохлорита натрия на фоне сохранения репродуктивной функции. 1 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для лечения женщин, перенесших сальпинготомию при трубной беременности.

В последнее время во всем мире отмечается рост внематочной беременности (ВБ) среди женщин репродуктивного периода. ВБ является основной причиной внутрибрюшных кровотечений, угрожающих жизни больных. Не менее серьезными последствиями перенесенной внематочной беременности могут быть спаечная болезнь брюшины, повторная внематочная беременность, непроходимость маточной трубы и, как следствие, бесплодие (Хамадьянов У.Р., Шепанская С.Г., Плечев В.В. Российский вестник акушера-гинеколога. - 2001, т.4, №6. - С.49-51). Поэтому изучение методов профилактики ВБ по-прежнему имеет большое значение.

В этиологии ВБ воспалительные процессы составляют 45-80%. В последние годы отмечен особенно быстрый рост неспецифических инфекций, а также заболеваний, передающихся половым путем. Ряд авторов выделяют хронические сальпингиты как ведущий фактор в развитии ВБ. Хирургическое лечение может проводиться путем лапаротомии или лапароскопии в зависимости от оснащения лечебного учреждения и общего состояния больной. Во время выполнения хирургического вмешательства возможно проведение сальпингэктомии, сальпинготомии, резекции дистального отрезка маточной трубы (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Нижний Новгород. - 1997). Достаточно часто выполняются сочетанные вмешательства по поводу сопутствующей патологии: рассечение спаек, сальпингоовариолизис, сальпингостомия, фимбриолизис.

Одной из ведущих причин (33,1%) вторичного бесплодия трубно-перитонеального характера являются оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости (Кулаков B.И, Маргиани Ф.А., Назаренко Т.А и др. Акушерство и гинекология. - 2001. - №3 - С.33-36).

Важно учитывать, что согласно современным данным, процесс спайкообразования начинается уже в первые 36 часов после операции и затем прогрессирует (Фаткуллин И.Ф., Мазитова М.И., Ягудина Л.Н. Эндоскопия в гинекологии. М. - 1999. - С.263).

Так, по данным Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН повторная внематочная беременность развивается в 19,7% случаев, а бесплодие в 50% случаев (Зурабиани З.Р., Киселев С.И., Данилов А.Ю. Эндоскопия в гинекологии. М. - 1999. - С.245-248).

Все это свидетельствует о необходимости послеоперационного восстановительного лечения с соблюдением его основных организационных принципов: раннего начала, комплексности, индивидуального подхода. Важным компонентом восстановительного лечения в гинекологии является физиотерапия.

В настоящее время для ранней реабилитации больных, перенесших ВБ, предложены различные способы, среди которых наиболее распространенными являются создание гидроперитонеума (Сольский С.Я., Артамонов B.C., Семко А.Ф. Эндоскопия в гинекологии. М. - 1999. - С.253-254) с лекарственными препаратами, комбинирование физиотерапевтических методов (Зурабиани З.Р., Киселев С.И., Данилов А.Ю. Эндоскопия в гинекологии. М. - 1999. - С.245-248), гидротубации с растворами лекарственных веществ (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Нижний Новгород. - 1997).

К недостаткам способа создания гидроперитонеума следует отнести невысокую противоспаечную активность и отсутствие влияния на образование спаечного процесса в просвете маточной трубы. Использование гидротубаций с лекарственными препаратами ограничено из-за повреждающего действия высокого давления на слизистую оболочку маточной трубы. Разнообразие предложенных физиотерапевтических методик для лечения непроходимости маточных труб и спаечного процесса в малом тазу свидетельствуют о неудовлетворенности полученными результатами и заставляют врачей акушер-гинекологов и физиотерапевтов искать новые, более эффективные методы.

В качестве прототипа нами выбран способ лечения непроходимости маточных труб и спаечной болезни брюшины, суть которого заключается в электрофорезе лидазы по брюшностеночно-крестцовой методике. Женщина находится в положении лежа на процедурной кушетке. Электроды размером 10·12 см располагают в надлобковой области (анод) с гидрофильной прокладкой, смоченной 64 ЕД лидазы в 30 мл ацетатколобуфера, в пояснично-крестцовой области (катод), плотность тока 0,02-0,05 мА/см², время процедуры 15 мин, количество 7-10 процедур. Данный метод хорошо зарекомендовал себя при использовании в послеоперационном периоде, профилактики спаечного процесса. Лекарственный электрофорез, известный своими иммунокорригирующими свойствами, в настоящее время занимает одно из ведущих мест в физиотерапии воспалительных заболеваний матки и придатков матки (Стругацкий В.М., Арсланян К.Н. Физиотерапевтическая рецептура в гинекологической практике.// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1996. - №2-6).

Лекарственным веществам, вводимым методом электрофореза, присуще рефлекторное, гуморальное и местное действие, которое развивается на фоне многостороннего влияния самого физического фактора. Использование электрофореза в раннем воспалительном периоде модифицирует динамику структурных изменений сосудов и нервных элементов матки и придатков, снижает выраженность гемодинамических нарушений, способствует восстановлению сосудистой стенки, активизирует процессы регенерации нервного аппарата, стимулирует рост фолликулов, снижает гибель генеративных элементов в яичниках. Именно фоновые сдвиги, вызываемые электрическим током, определяют основные особенности и достоинства метода по сравнению с фармакотерапевтическими. Использование электрофореза на реабилитационном этапе комплексного лечения воспалительных заболеваний матки и придатков матки способствует ликвидации остаточных явлений, а именно периваскулярного склероза, спаечного процесса, реактивных нарушений части нервных волокон.

К недостаткам способа следует отнести невысокий клинический эффект, расположение электродов вдалеке от интересуемого органа, местно-раздражающее действие при длительном лечении. Так, после сальпинготомии с удалением плодного яйца и гемостазом в области разреза 30 пациенткам были проведены курсы реабилитационной терапии и назначалась контрацепция ОК. Однако при проведении метросальпингографии (МСГ) установлено, что проходимость труб из 28 пациенток сохранена в полном объеме лишь у 8 (группа с первой внематочной беременностью), а у 20 имелась окклюзия оперированной трубы, у 15 пациенток было сочетание окклюзии оперированной трубы со "здоровой" (Михалевич С.И. Преодоление бесплодия. Минск. - 2002). Таким образом, несмотря на все усилия врачей по сохранению маточных труб при внематочной беременности применение микрохирургических и эндоскопических методик, имеющихся на вооружении специалистов, отмечаются очень низкие показатели восстановления анатомо-функциональных возможностей труб.

Задачи изобретения: повышение эффективности лечения больных после сальпинготомий по поводу трубной беременности, уменьшение сроков пребывания в стационаре, уменьшение частоты осложнений.

Технической новизной способа является электрофорез 0,06% раствора натрия гипохлорита, который вводят с катода, расположенного интравагинально. С катода, расположенного интравагинально, под воздействием электрического поля диффундирует гипохлорит анион (ClO^-), который, проникая в сосудистое русло малого таза, значительно улучшает микроциркуляцию и реологию крови, проявляя себя как высокоактивный антикоагулянт прямого действия, тромбоцитарный дезагрегант (Мурина М.А., Трунилина Н.Н., Рощупкин Д.И., Саркина Э.Э., Сергиенко В.И. Ингибирование агрегации тромбоцитов при действии натрия гипохлорита. Влияние компонентов плазмы крови// Бюлл. экспер. биол. и мед. - 1995. - №5. - С.488). Непосредственно после введения натрия гипохлорита отмечаются изменения свертывающего потенциала крови в сторону гипокоагуляции, снижается вязкость крови, увеличивается скорость агрегации тромбоцитов. Кроме того, работами группы авторов показано гипосенсибилизирующее и иммуномодулирующее действие натрия гипохлорита на функции иммунокомпетентных клеток (Бояринов Г.А., Медведев А.П., Никифоров В.А. и др. Влияние гипохлорита натрия на показатели иммунологического статуса и эндотоксемии у больных инфекционным эндокардитом // Анест. и реаниматол. - 1996. - №4. - С.80-81). Исследователями доказано выраженное антимикробное действие натрия гипохлорита в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов (Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Кулаев Г.К., Мартынов А.К., Лопухин Ю.М, Дубинкин О.В., Бенсман В.М. Гипохлорит натрия в лечении гнойных ран. "Вестник хирургии". - 1991 - №1). Механизм антимикробного действия натрия гипохлорита окончательно не выяснен, хотя многие исследователи полагают, что окисление сульфгидрильных групп в ферментах с помощью хлора является основной причиной гибели клеток. На наш взгляд данный эффект является важным, поскольку все исследователи подтверждают ведущую роль хронических сальпингитов в возникновении внематочной беременности.

Поскольку натрия гипохлорит готовится на 0,9% растворе хлорида натрия, при проведении электрофореза мы имеем движение ионов Cl^- к катоду, а препараты хлора обладают прекрасными рассасывающими свойствами.

За счет расположения активного электрода во влагалище достигается близость расположения источника ионов и придатков матки, а применение постоянного электрического тока способствует направленному течению ионов, а также созданию депо препарата в прилежащих к электроду тканях и медленное их высвобождение, что обеспечивает длительный клинический эффект.

Способ осуществляют следующим образом. При проведении лапароскопии при отсутствии противопоказаний для органосохраняющей операции производят сальпинготомию по методике К.Zemm, плодное яйцо эвакуируют, плодовместилище промывают физиологическим раствором, чтобы удалить сгустки крови и части хориона из просвета маточной трубы. В случаях, когда имеет место выраженный спаечный процесс, после рассечения спаек по окончании операции в брюшной полости временно оставляют 800 мл р-ра Рингера лактата, который ослабляет процессы спайкообразования, и микроирригатор. Через 12 часов остатки р-ра Рингера эвакуируют через микроирригатор, который затем извлекают из брюшной полости. При отсутствии выраженных кровянистых выделений из влагалища электрофорез с натрия гипохлоритом можно начинать на следующие сутки после операции. При наличии значимых выделений крови проводят терапию переменным магнитным полем (ПеМП) по общепринятой методике, а после уменьшения кровотечения проводится внутриполостной электрофорез с натрия гипохлоритом по интравагинальной методике.

Для этого на гинекологическом кресле в перевязочной врачом-гинекологом во влагалище вводят одноразовый электрод (фирма "ИНИСС-мед"), смоченный 8 мл 0,06% р-ра натрия гипохлорита. Электрод выполнен из ватного тампона, во внутренней части которого по всей длине прошит электропроводный шнур, обеспечивающий равномерное распределение электрического потенциала. Внутри электрода проходит эластичная трубка для заполнения тампона лекарственным препаратом с помощью шприца. Электрод размещен в интубационной трубке и снабжен поршневой трубкой, представляющих из себя систему введения электрода в полость. Вся система упакована в индивидуальную герметичную упаковку и стерилизована. Далее женщина переходит на процедурную кушетку в ФТК (расположенном в гинекологическом отделении). С целью предотвращения подсыхания контактной поверхности электрода во время проведения электрофореза и увеличения количества вводимого препарата (возможна инактивация натрия гипохлорита влагалищным секретом) к эластичной трубке для введения медикаментов присоединяется инфузионная система, содержащая 100 мл 0,06% р-ра натрия гипохлорита. Подача препарата производится капельно, под визуальным контролем до появления жидкости из просвета влагалища. Контроль за инфузией натрия гипохлорита осуществляется медсестрой физиотерапевтического отделения.

На крестец накладывают свинцовый электрод 200 см² с гидрофильной прокладкой и присоединяют к аноду, влагалищный электрод, смоченный гипохлоритом натрия, присоединяют к катоду, плотность тока 0,01-0,02 мА/см², время процедуры 15 мин, количество 5-8 процедур. Для проведения электрофореза используют аппарат «Поток-1». Плотность тока подбирают индивидуально, по ощущениям женщины.

Натрия гипохлорит получают путем электролиза изотонического (0,9%) раствора хлористого натрия на аппарате ЭДО-4.

Нами было проведено сравнение процента проходимости маточных труб после перенесенной сальпинготомии и проведенных реабилитационных мероприятий. В качестве группы сравнения мы использовали данные, которые приводит Михалевич С.И. в своей монографии «Преодоление бесплодия». Им также были проведены сальпинготомии с удалением плодного яйца и гемостазом в области разреза. Послеоперационный период протекал в обеих группах без осложнений. Применялся курс реабилитационной терапии, включающий в себя электрофорез с лидазой, и назначалась контрацепция ОК. Приводим ниже сравнительную таблицу исходов лечения:

Таблица 1
Состояние маточных труб при МСГ	Электрофорез с 0,06% гипохлоритом натрия	Электрофорез с лидазой
Проходимы обе маточные трубы	22 (73,3%)	8 (28,6%)
Оперированная труба непроходима	4 (13,3%)	5 (17,8%)
Обе маточные трубы непроходимы.	4 (13,3%)	15 (53,6%)
Всего женщин:	30	28

Как видно из таблицы, в исследуемой группе, где проводился интравагинальный электрофорез с 0,06% р-ром гипохлорита натрия, количество женщин, у которых осталась полностью сохраненная репродуктивная функция, составило 73,3% против 28,6% в группе сравнения. Частота случаев непроходимости оперированной трубы в исследуемой группе 13,3%, что также ниже, чем в группе сравнения (17,8%). Приведенные нами данные подтверждают эффективность предложенного нами метода.

Пример 1. Больная И., 22 лет, история болезни №4771, поступила в гинекологическое отделение 1-й городской больницы 16.05.2003 г. с жалобами на боли внизу живота и в поясничной области, выделения крови из половых путей. Объективные данные: кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, пульс 70 уд в 1 минуту, артериальное давление 130/90 мм рт.ст., дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при осмотре не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации умеренно болезненный над лоном. Последняя менструация с 11.06.02 по 16.06.02, менструации нерегулярные, с задержками до 120 дней, беременностей не было. Гинекологический статус: При осмотре в зеркалах шейка матки конической формы, чистая, с цианотичным оттенком, выделения крови умеренные. Бимануально: матка в антефлексио, нормальных размеров, плотной консистенции, болезненная при пальпации. Правые придатки без особенностей, левые придатки при пальпации болезненны, в их проекции определяется образование тестоватой консистенции без четких контуров. При поступлении больная имеет заключение УЗИ от 16.05.03 г.: Исключить левостороннюю трубную беременность не представляется возможным. Клинический диагноз: Левосторонняя трубная беременность (прервавшаяся).

16.05.03 произведена пункция заднего свода, получено 20 мл темной крови, которая через 10 минут не свернулась.

16.05.03 произведена операция: Лапароскопия. Туботомия слева. При вхождении в брюшной полости обнаружено 100 мл свежей крови. Правая маточная труба не изменена, признаки поликистозных яичников с двух сторон. Левая маточная труба расширена в истмическом отделе до 2,5 см, синюшного цвета. Произведена линейная сальпинготомия монополярным электродом в бессосудистой зоне, плодное яйцо эвакуировано, плодовместилище промыто физиологическим раствором, произведен гемостаз краев разреза биполярным коагулятором. Учитывая продолжающиеся выделения крови, проводилось физиотерапевтическое лечение переменным магнитным полем ежедневно в течение двух дней.

С 19.05.03 по 23.05.03 больная получила 5 процедур внутриполостного электрофореза гипохлорита натрия по интравагинальной методике. Для этого на гинекологическом кресле в перевязочной врачом-гинекологом во влагалище вводился одноразовый электрод, смоченный 8 мл 0,06% р-ра натрия гипохлорита. Далее женщина переходила на процедурную кушетку, к эластичной трубке для введения медикаментов присоединяли инфузионную систему, заправленную 0,06% р-ром натрия гипохлорита. На крестец накладывали свинцовый электрод 200 см² с гидрофильной прокладкой и присоединяли к аноду (+), влагалищный электрод, смоченный гипохлоритом натрия, присоединяли к катоду (-), плотность тока 0,02 мА/см², время процедуры 15 мин.

Лечение больная переносила хорошо, осложнений, побочных реакций выявлено не было.

При выписке было рекомендовано применение монофазных низкодозированных гормональных контрацептивов с лечебной и контрацептивной целью.

Через 6 месяцев была оценена проходимость маточных труб при проведении МСГ с помощью РТС-612 производства фирмы «Электрон» с использованием электронно-оптического преобразователя, что заметно снижает лучевую нагрузку. По данным метросальпингографии обе маточные трубы проходимы.

Пример 2. Больная А., 30 лет, история болезни №9626, поступила в гинекологическое отделение 1-й городской больницы 13.10.2003 г. с жалобами на боли в области гипогастрия, усиливающиеся при физической нагрузке, кровомазание из влагалища. Объективные данные: кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, пульс 76 уд в 1 минуту, артериальное давление 110/65 мм рт.ст., дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при осмотре не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации умеренно болезненный над лоном.

Последняя менструация с 27.09.03 по 02.10.03, менструации регулярные, безболезненные, беременностей - 3, родов - 2, аборт - 1. Больная сообщила, что она использует внутриматочный контрацептив, который установлен 2 года назад.

Гинекологический статус: При осмотре в зеркалах шейка матки циллиндрической формы, чистая, с цианотичным оттенком, видны усы ВМК, выделения крови умеренные. Бимануально: матка в антефлексио, увеличена до 5 недель беременности, плотной консистенции, болезненная при смещении в стороны. Правые придатки без четких контуров, при пальпации резко болезненны, левые придатки без особенностей. При поступлении произведено УЗИ. Заключение: УЗ-признаки заматочной гематомы, гемоперитонеума, возможна правосторонняя трубная беременность, ВМК в полости матки. Клинический диагноз: Правосторонняя трубная беременность (прервавшаяся). ВМК в полости матки.

13.10.03 произведена операция: Лапароскопия, сальпинготомия правой маточной трубы.

При вхождении в брюшной полости обнаружено 300 мл свежей крови и сгустки. Выраженный спаечный процесс в малом тазу, в области придатков матки. Спайки пленчатые, трудно поддаются разделению. Левая маточная труба не изменена, правая маточная труба расширена в ампулярном отделе до 2,5 см, синюшного цвета, фимбрии не изменены. Произведена линейная сальпинготомия монополярным электродом в бессосудистой зоне, плодное яйцо эвакуировано, плодовместилище промыто физиологическим раствором, произведен гемостаз краев разреза биполярным коагулятором. Спайки в малом тазу рассечены острым путем. В брюшной полости оставлен искусственный гидроперитонеум 800 мл р-ра Рингера лактата и микроирригатор. Потягиванием за усы удалена спираль в конце операции. На следующее утро микроирригатор открыт, эвакуированы остатки р-ра Рингера и крови, затем микроирригатор удален. Учитывая имеющиеся выделения крови, 14.10.03 больная получала переменное магнитное поле на низ живота.

С 15.10.03 по 21.10.03 больная получила 6 процедур внутриполостного электрофореза гипохлорита натрия по интравагинальной методике. На гинекологическом кресле в перевязочной врачом-гинекологом во влагалище вводился одноразовый электрод, смоченный 8 мл 0,06% р-ра натрия гипохлорита. Далее женщина переходила на процедурную кушетку, к эластичной трубке для введения медикаментов присоединяли инфузионную систему, заправленную 0,06% р-ром натрия гипохлорита.

На крестец накладывали свинцовый электрод 200 см² с гидрофильной прокладкой и присоединяли к аноду (+), влагалищный электрод, смоченный гипохлоритом натрия, присоединяли к катоду (-), плотность тока 0,02 мА/см², время процедуры 15 мин.

Лечение больная переносила хорошо, осложнений, побочных реакций выявлено не было.

При выписке была рекомендована контрацепция с применением монофазных низкодозированных гормональных контрацептивов, которой она придерживается до настоящего времени. Через 5 месяцев была оценена проходимость маточных труб при проведении МСГ с помощью РТС-612 производства фирмы «Электрон» с использованием электронно-оптического преобразователя. По данным метросальпингографии обе маточные трубы проходимы.

Использование натрия гипохлорита в лечении и ранней реабилитации больных с внематочной беременностью, включающее интравагинальный электрофорез раствором натрия гипохлорита после лапароскопческой сальпинготомии, позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре, при этом сохранить репродуктивную функцию, уменьшить число рецидивов внематочной беременности.

Способ лечения непроходимости маточных труб после операции сальпинготомии у женщин, перенесших трубную беременность, включающий введение медикаментов методом электрофореза, отличающийся тем, что путем электрофореза с катода, расположенного интравагинально, вводят 0,06%-ный раствор натрия гипохлорита в течение 10-15 мин на сеанс в течение 5-7 суток.