Способ комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого iii стадии

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и касается комбинированного лечения местнораспространенного рака легкого. Способ включает радикальную операцию в сочетании с интраоперационной лучевой терапией (ИОЛТ) в дозе 15 Гр на ложе удаленной опухоли и пути регионарного метастазирования. При этом операцию с ИОЛТ выполняют через 3 недели после окончания полихимиотерапии, которая включает не менее 2 курсов до достижения объективного эффекта более 75% уменьшения объема опухоли с интервалами между курсами 3 недели по следующей схеме: гемцитабин - 1250 мг/м² внутривенно капельно в течение получасовой инфузии в 2 и 9 дни, цисплатин - 50 мг/м² внутривенно капельно в 1 и 8 дни. Способ позволяет предотвратить прогрессирование опухолевого процесса за счет синергического действия указанных препаратов и отсутствия к ним перекрестной резистентности опухоли, а также предотвратить метастазирование за счет стерилизации путей лимфооттока при ИОЛТ.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и касается способов комбинированного лечения местнораспространенного рака легкого.

Известны способы комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии, которые заключаются в пульмонэктомии или лобэктомии в сочетании с пред- или послеоперационной лучевой терапией. [1, 2]

Однако данные способы недостаточно эффективны, поскольку часто приводят к прогрессированию опухолевого процесса в виде отдаленного метастазирования и/или местного рецидивирования за счет нерадикальности операции и недостаточной эффективности лучевой терапии. Возможность применения лекарственной терапии для лечения рака легкого до настоящего времени была резко ограничена ввиду малой чувствительности немелкоклеточного рака легкого к существующим до настоящего времени схемам химиотерапии.

Наиболее близким к предлагаемому способу (прототипом) является способ комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии, включающий радикальную операцию в сочетании с интраоперационной лучевой терапией (ИОЛТ). [3]

Интраоперационное облучение, как компонент комбинированного лечения, несомненно, повышает эффективность лечения, так как очаговая доза подводится непосредственно на ложе удаленной опухоли зоны регионального метастазирования, что по литературным данным приводит к улучшению отдаленных результатов лечения больных.

Однако данный способ комбинированного лечения не позволяет предотвратить прогрессирование опухолевого процесса за счет развития отдаленных метастазов.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии, предотвращения прогрессирования опухолевого процесса и отдаленного метастазирования.

Поставленная задача достигается тем, что согласно способу комбинированного лечения местнораспространенного рака легкого больным до операции назначают не менее двух курсов системной ПХТ до достижения максимального объективного эффекта по следующей схеме: гемцитабин - 1250 мг/м² в/в капельно в течение получасовой инфузии - 2, 9 дни, цисплатин - 50 мг/м² 1, 8 день. Перерыв между курсами - 3 недели. Через 3 недели после окончания ПХТ проводят лобэктомию или пульмонэктомию, по показаниям. Во время операции проводят ИОЛТ в разовой дозе 15 Гр на ложе удаленной опухоли и пути регионарного метастазирования.

Новым в изобретении является то, что до операции проводят не менее 2 курсов полихимиотерапии до достижения максимального объективного эффекта по схеме: гемцитабин - 1250 мг/м² в/в капельно в течение получасовой инфузии - 2, 9 дни, цисплатин - 50 мг/м² в/в капельно 1, 8 день с интервалом между курсами 3 недели.

Таким образом, изобретение соответствует критерию "новизна".

Изобретение соответствует критерию "изобретательский уровень", так как оно явным образом не следует для специалиста из уровня техники.

Изобретение соответствует критерию "промышленно применимо", так как оно может быть успешно применено в клинической практике.

Способ осуществляют следующим образом: больному до операции проводят два или более курса внутривенной полихимиотерапии (в зависимости от объективного эффекта) до достижения максимального объективного эффекта, включающей два препарата: гемцитабин - 1250 мг/м² в/в капельно в течение получасовой инфузии - 2, 9 дни, цисплатин - 50 мг/м² внутривенно капельно 1, 8 день. Перерыв между курсами - 3 недели. Через 3 недели после химиотерапии проводят лобэктомию или пульмонэктомию, по показаниям. Интраоперационное облучение проводят в разовой дозе 15 Гр на ложе удаленной опухоли и зоны регионарного лимфогенного метастазирования.

Обоснование способа. Предложенная схема лечения позволяет в случае эффективности, во-первых, за счет предоперационной химиотерапии уменьшить протяженность опухолевой инфильтрации по органу и тем самым уменьшить объем удаляемых тканей; во-вторых, снизить биологическую активность опухолевых клеток, что предотвращает диссеминацию опухоли во время оперативного вмешательства, прогрессирование опухолевого процесса в виде отдаленных метастазов. Предложенное сочетание и порядок введения цитостатиков определены экспериментальным и клиническим путями:

Механизм действия цисплатина обусловлен связыванием препарата с ДНК клеток с образованием внутри- и межспиральных сшивок, которые изменяют структуру и подавляют синтез ДНК.

Гемзар, попадая в клетку, подвергается активации ферментом дезоксицитидинкиназой, превращаясь в два активных метаболита гемцитабина: трифосфат и дифосфат, которые воздействуют на ДНК и РНК.

Благодаря способности гемзара подавлять репликацию и восстановление ДНК, он подходит как противоопухолевый препарат для комбинации с другими видами лечения, также приводящими к повреждению ДНК, такими как лучевая терапия. Целесообразность разработки этой схемы подтверждается рядом экспериментальных данных: исследованиями "in vitro" было показано, что существует синергизм между цисплатином и гемзаром и отсутствует перекрестная резистентность между этими препаратами. Кроме того, следует учитывать, что первоочередным механизмом резистентности клеток опухоли к препаратам платины является повышенная репаративная способность ДНК, гемзар же препятствует этому процессу. Немаловажным является и то, что профиль негематологической токсичности обоих препаратов, включая нейротоксичность, не совпадает. Предложенные дозы препаратов являются наиболее эффективными для данной комбинации препаратов. Перерыв между курсами химиотерапии и перед операцией сроком 3 недели, соответственно, необходим для полного купирования возникающих побочных реакций со стороны системы кроветворения, мочевыделительной системы. Применение не менее двух курсов химотерапии позволяет оценить эффективность данной комбинации препаратов в данном конкретном случае и на основании оценки объективного эффекта проведенных двух курсов химиотерапии определить дальнейшую тактику лечения. В случае отсутствия объективного эффекта после 2 курсов химиотерапии по описанной схеме (по результатам сравнения данных обследования после 2-го и после 1-го курсов химиотерапии) дальнейшая тактика заключается в выполнении радикального оперативного вмешательства с ИОЛТ 15 Гр.

.В случае появления признаков частичной регрессии - через 3 недели после 2-х курсов химиотерапии по описанной схеме дальнейшее лечение заключается в проведении аналогичных курсов химиотерапии до достижения максимального объективного эффекта.

:Рентгенография органов грудной полости в двух проекциях - в прямой и боковой со стороны поражения, компьютерная томография органов грудной полости с оценкой распространенности опухоли и степени поражения регионарных лимфоузлов, бронхоскопия.

Применение ИОЛТ во время радикальной операции позволяет стерилизовать оставшиеся очаги микрометастазов на путях лимфогенного метастазирования, что обеспечивает профилактику локорегионарных рецидивов.

Конкретные примеры выполнения способа:

Пример 1.

История болезни №127624. Больной В. 57 лет, находился в отделении с 29.05.03 по 26.09.03 с диагнозом: Рак верхнедолевого бронха правого легкого с распространением на промежуточный бронх, с прорастанием в клетчатку средостения, III стадия (Т4НОМО). Гистология №6908-6910 от 6.06.03: умереннодифференцированный плоскоклеточный рак.

При ФБС от 3.06.03 (до начала курсов химиотерапии) опухоль располагалась в верхнедолевом бронхе справа, полностью обтурируя просвет бронха, распространяется на междолевую шпору, главный бронх. В главном бронхе неизмененным определялось только одно кольцо, рентгенологически в проекции верхнедолевого бронха участок инфильтрации размером 69 мм.

С 18.06.03 по 26.06.03 больному проведен курс химиотерапии по схеме: гемзар в дозе 1250 мг/м² 2, 9 день в/в капельно в течение получасовой инфузии, цисплатин 50 мг/м² в/в капельно 1, 8 день. С 16.07.03 по 24.07.03 проведен 2-й курс по аналогичной программе. В процессе введения химиопрепаратов наблюдалась лейкопения 1 степени, тошнота, анорексия, которые не требовали лечения, купировались самостоятельно после окончания ПХТ. Кроме того, после завершения системной химиотерапии клинически наблюдалось улучшение общего самочувствия больного, полное исчезновение болевого синдрома, уменьшение кашля. Через три недели после окончания ПХТ при контрольной ФБС опухоль занимает верхнедолевой бронх, в главном бронхе свободны 3 кольца, рентгенологически опухоль имеет размеры до 35 мм. Эффект оценен как частичная регрессия. Через три недели проведен третий курс ПХТ по предлагаемой схеме. После третьего курса по результатам контрольного обследования размеры опухоли остались прежними. В последующем выполнена пневмонэктомия справа с ИОЛТ в дозе 15 Гр на ложе удаленной опухоли и пути регионарного метастазирования.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 12 сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 2.

История болезни №127811. Больной Ч. 65 лет находился в отделении с 7.07. с диагнозом: Центральный рак верхнедолевого бронха с распространением на промежуточный и главный бронх справа ст III ТЗНОМ. Гистология №11997-12010: умереннодифференцированный плоскоклеточный рак. При ФБС от 9.07.03: в верхнедолевом бронхе справа на 0,2-0,3 см от устья визуализируется бугристая белая ткань, перекрывающая просвет верхнедолевого бронха, полностью исходящая из 2 сегментарного бронха. Рентгенологически на 7.07.03 справа в верхней доле участок уплотнения с нечеткими лучистыми контурами. С 21.07 по 28.07.03 больному проведен курс химиотерапии по схеме: гемзар внутривенно капельно в дозе 1250 мг/м² 2, 9 день, цисплатин 50 мг/м² внутривенно капельно 1, 8 день. С 18.08. по 25.08.03 проведен 2-й курс по аналогичной программе. За время проведения курсов химиотерапии наблюдалась лейкопения 1 степени, тошнота, анорексия, которые купировались самостоятельно после окончания курсов химиотерапии. При рентгенологическом контроле от 08.09.03 справа участок уплотнения не визуализируется. При эндоскопическом контроле - ФБС от 10.09.03: Справа рисунок колец главного бронха прослеживается на всем протяжении. В верхней доле бронхи проходимы до бронхов 5 порядка. Таким образом, по результатам проведенного обследования достигнута полная регрессия опухоли. 24.09.03 больному выполнена операция в объеме: верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного бронха с ИОЛТ в дозе 15 Гр на ложе удаленной опухоли и пути регионарного метастазирования. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Швы сняты на 11 сутки.

По предлагаемому способу получили комбинированное лечение 15 больных раком легкого III стадии, в возрасте 39-71 год, 9 мужчин, 6 женщин. Всем больным проведены курсы предоперационной химиотерапии по предлагаемой схеме. Эффективность ПХТ составила: частичная регрессия опухоли в 4 случаях, стабилизация процесса, - 11 больных, 4-м больным проведено по 4 курса химиотерапии до достижения максимального эффекта (более 75%), в последующем проведена радикальная операция с ИОЛТ в дозе 15 Гр на ложе удаленной опухоли и пути регионарного метастазирования, 11-ти больным проведено 2 курса химиотерапии, радикальная операция с ИОЛТ в дозе 15 Гр на ложе удаленной опухоли и пути регионарного метастазирования.

Отмечены следующие осложнения: тошнота/рвота I степени, лейкопения I степени, при проведении II курса химиотерапии. Осложнения не требовали прерывания курса ПХТ, тошнота/рвота I степени купировались назначением антиэметиков, лейкопения купировалась самостоятельно после окончания курсов химиотерапии. На втором этапе лечения выполнялась радикальная операция с ИОЛТ в дозе 15 Гр на ложе удаленной опухоли и пути регионарного метастазирования. Выполнено 9 лобэктомий, 4 пневмоэктомии, 2 бронхопластические операции. Послеоперационные осложнения наблюдалась в 2 случаях (13,3%), у 1 больного на 6-е сутки после лобэктомии развилось нагноение послеоперационной раны, которая впоследствии зажила вторичным натяжением. При динамическом наблюдении в течение 1 года общая и безрецидивная выживаемость составила 100% (тогда как в контрольной группе два года без признаков рецидива пережили 64,3±3,2% больных). У одной пациентки к исходу первого года наблюдения выявлено метастатическое поражение надключичных лимфатических узлов с обеих сторон. Безметастатическая выживаемость составила 93,3%.

Таким образом, предложенный способ комбинированного лечения больных местнораспространенным раком легкого обеспечивает улучшение отдаленных результатов лечения за счет предотвращения прогрессирования опухолевого процесса путем отдаленного метастазирования без увеличения летальности и количества осложнений в раннем послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Бойко А.В., Черниченко А.В., Чиссов В.И. и др. Интраоперационная лучевая терапия: технологическое обеспечение, возможности, перспективы //Вестник ренгенологии и радиологии. - 1996. - #2. - С.45-48.

2. A.M.Гарин Скромные успехи лекарственного лечения трех диссеминированных или местнораспространенных форм опухолей, считавшихся в начале 90-х годов химиорезистентными. Современная онкология. Том 2/N 4/2000.

3. Зырянов Б.Н., Афанасьев С.Г., Завьялов А.А., Тюкалов Ю.И. Десятилетний опыт интраоперационной лучевой терапии. Вопросы онкологии. - 1999. - Т.45. - # 6. - С.680-684.

Способ комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии, заключающийся в радикальной операции в сочетании с интраоперационной лучевой терапией (ИОЛТ) в дозе 15 Гр на ложе удаленной опухоли и пути регионарного метастазирования, отличающийся тем, что операцию с ИОЛТ выполняют через 3 недели после окончания полихимиотерапии, которая включает не менее 2 курсов до достижения объективного эффекта более 75% уменьшения объема опухоли с интервалами между курсами 3 недели по следующей схеме: гемцитабин - 1250 мг/м² внутривенно капельно в течение получасовой инфузии в 2 и 9 дни, цисплатин - 50 мг/м² внутривенно капельно в 1 и 8 дни.