Способ диагностики ишемического поражения ствола головного мозга при вестибулярной шванноме

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии и неврологии. Проводят исследование мигательного рефлекса, по которому определяют поражение оральных отделов покрышки моста ствола головного мозга и каудальных отделов ствола головного мозга контралатеральных вестибулярной шванноме, а также исследование стволовых вызванных потенциалов. По полученным данным определяют диагностический коэффициент, характеризующий степень ишемического поражения ствола головного мозга, по формуле:

I=4,47+2,08ϕ₁-2,18ϕ₂-2,43α₁+2,26α₂+0,53α₅, где ϕ₁, ϕ₂ - значения показатели больного при поражении каудальных отделов ствола и оральных отделов покрышки моста ствола головного мозга принимаются равными 1, а при отсутствии поражения равными -1; α₁, α₃, α₅ - показатели латентных периодов I, III, V пиков акустических стволовых вызванных потенциалов принимаются равными -1 при соответствии норме, а при отклонении от нормы равными 1, и при получении I=5±0,5 диагностируют ишемическое поражение ствола головного мозга высокой степени, при значениях I=1±0,2 - ишемическое поражение ствола головного мозга средней степени, при I=0,5±0,1 - степень ишемии ствола головного мозга легкая, при отрицательных значениях I ишемическое повреждение ствола головного мозга незначительное. Способ позволяет повысить достоверность диагностики, что достигается за счет комплексного анализа факторов, характеризующих ишемическое поражение ствола мозга.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при лечении больных с парастволовыми, внутристволовыми опухолями, черепно-мозговыми травмами и другими нейрохирургическими и неврологическими заболеваниями.

Определение степени ишемического поражения ствола головного мозга необходимо для назначения профилактических мероприятий, проведения интенсивной терапии с целью предотвращения развития необратимых изменений в стволе. Это дает ключ к пониманию патогенеза процесса.

Известны попытки сделать заключение о степени тяжести поражения ствола головного мозга по данным акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП). (Оглезнев К.Я. "Слуховые стволовые вызванные потенциалы в диагностике заболеваний центральной нервной системы". Москва, 1982, с.104).

Недостаток данного метода - в отсутствии критериев нормы и патологии АСВП, особенно сложно решение этого вопроса в случаях негрубых изменений параметров, в силу их неспецифичности и вариабельности. Применение набора из многих АСВП признаков также не дает удовлетворительного ответа, т.к. в таком случае существует риск гипердиагностики, поскольку многие параметры коррелированны между собой и изменяются одновременно.

Наиболее близким является способ диагностики ишемического поражения ствола головного мозга (Патент РФ №2203615, МПК А 61 В 5/029, публ. 2003 г.), включающий исследование методом слуховых вызванных потенциалов с определением нарушения слуховой функции по значению амплитуды и изменению латентности 3-5 пиков слуховых вызванных потенциалов.

Недостаток данного метода состоит в большой межиндивидуальной вариабельности компонентов ответа, так авторы используют для оценки параметры IV пика, но соотношение IV-V пиков очень разнообразны даже у здоровых людей. Амплитудные показатели менее надежны для неврологической практики в связи с тем, что причина снижения амплитуды пиков - многофакторная.

Задачей настоящего изобретения является устранение недостатков, присущих другим методикам, за счет более глубокого изучения ствола головного мозга, позволяющего точнее оценить объем поражения ствола и провести адекватную терапию в предоперационном периоде.

Для более точной оценки степени ишемии ствола мы предлагаем способ с использованием результатов АСВП (в частности, латентного периода I, III, V пиков) и изучением мигательного рефлекса (Герасименко М.Ю. Дисс. канд. мед. наук "Ультразвук и синусоидальные моделированные токи в реабилитации больных после костно-реконструктивных операций в челюстно-лицевой области", Москва, 1988. - С.26-29). Совместное участие этих переменных в модели снижает риск гипер-, гиподиагностики и позволяет определить степень ишемии ствола головного мозга.

Для этого в способе диагностики ишемического поражения ствола головного мозга у больных с вестибулярной шванномой, включающем исследование методом акустических стволовых вызванных потенциалов изменения латентности III, V пиков, предложено дополнительно определять изменения латентности I пика, проводить исследование мигательного рефлекса, по которому определять поражение оральных отделов покрышки моста ствола головного мозга и каудальных отделов ствола головного мозга контралатеральных вестибулярной шванноме. По полученным данным определять диагностический коэффициент, характеризующий степень ишемического поражения ствола головного мозга, по формуле

I=4,47+2,08ϕ₁-2,18ϕ₂-2,43α₁+2,26α₃+0,53α₅, где

ϕ₁, ϕ₂ - значения показатели больного при поражении каудальных отделов ствола и оральных отделов покрышки моста ствола головного мозга принимаются равными 1, а при отсутствии поражения равными -1,

α₁, α₃, α₅ - показатели латентных периодов I, III, V пиков акустических стволовых вызванных потенциалов принимаются равными -1 при соответствии норме, а при отклонении от нормы равными 1, и при получении I=5±0,5 диагностировать ишемическое поражение ствола головного мозга высокой степени, при значениях I=1±0,2 - ишемическое поражение ствола головного мозга средней степени, при I=0,5±0,1 - степень ишемии ствола головного мозга легкая, при отрицательных значениях I ишемическое повреждение ствола головного мозга незначительное.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении больного в нейрохирургическое отделение проводятся клинико-диагностические исследования, которые включают в себя осмотр по органам и системам, оценку неврологического статуса, рентгенологические методы исследования, ЭКГ, измерение АД, осмотр отоневролога, нейроофтальмолога и дополнительно электрофизиологические исследования, такие как исследование мигательного рефлекса и акустические стволовые вызванные потенциалы.

Исследование мигательного рефлекса проводится на аппарате «Миомодель-10» по следующей методике: стимуляция производится в точках выхода I, II, III ветвей тройничного нерва на стороне опухоли и противоположной стороне, а также в точке выхода VII нерва с обеих сторон. Для стимуляции применяется экспоненциальный ток, частотой 1 Гц, постоянной длительности стимула 200 мс, сила тока от 0,1 до 6 мА. Сила тока постепенно увеличивается до появления ощущения света в глазах у больного (сначала на стороне нанесения стимула, а затем на контралатеральной стороне), либо до визуально определяемого сокращения круговой мышцы глаза. При стимуляции I ветви определяется ранний и поздний ответ мигательного рефлекса, при стимуляции II и III ветвей - только ранний ответ. Для полного исключения патологии периферических ветвей нервов определяют электровозбудимость периферических ветвей лицевого и тройничного нервов и мимических мышц. Нормальная сила тока для получения раннего компонента МР составляет 1,2 мА ± 0,2 мА, нормальная сила тока для получения позднего компонента МР составляет 2 мА ± 0,2 мА, нормальная сила тока для получения мышечного ответа при нанесении раздражения в точке выхода VII нерва составляет 1,1 мА ± 0,2 мА. На основании полученных результатов диагностируют поражение оральных отделов покрышки моста контралатерально ВШ и каудальных отделов ствола мозга контралатерально ВШ.

Проверка проводимости электрического тока в разных зонах осуществляется следующим образом.

Патологическое изменение силы тока, необходимой для получения раннего ответа мигательного рефлекса при стимуляции любой из ветвей тройничного (V) нерва на стороне опухоли, свидетельствует о поражении оральных отделов покрышки моста гомолатерально ВШ, которая включает в себя главное чувствительное ядро тройничного нерва, ядро VII нерва, ростральную часть спинального ядра тройничного нерва гомолатерально ВШ.

Патологическое изменение силы тока, необходимой для получения раннего ответа мигательного рефлекса при стимуляции любой из ветвей V нерва на стороне, противоположной опухоли, свидетельствует о поражении оральных отделов покрышки моста контралатерально ВШ, которая включает в себя главное чувствительное ядро тройничного нерва, ядро VII нерва, ростральную часть спинального ядра тройничного нерва, контралатерально ВШ.

Патологическое изменение силы тока, необходимой для получения позднего ответа мигательного рефлекса при стимуляции I ветви V нерва на стороне опухоли, свидетельствует о поражении каудальных отделов ствола головного мозга гомолатерально ВШ, которые включают в себя каудальную порцию спинального ядра тройничного нерва, каудальный латеральный отдел покрышки моста, дорсолатеральные отделы продолговатого мозга, медиальные отделы покрышки каудального моста и продолговатого мозга гомолатерально ВШ.

Патологическое изменение силы тока, необходимой для получения позднего ответа мигательного рефлекса при стимуляции I ветви V нерва на стороне, противоположной опухоли, свидетельствует о поражении каудальных отделов ствола мозга контралатерально ВШ.

АСВП исследование проводят на диагностическом программном комплексе «Нейро-МВП 2» фирмы «Нейрософт». Активный электрод устанавливают на вертексе, референтный - на сосцевидный отросток, заземляющий электрод - на лоб. Используют поочередную моноаурикулярную стимуляцию в виде щелчка длительностью 1 мс, прямоугольной формы. Полярность щелчка - альтернативная. Интенсивность стимула - 90 Дб, частота подачи стимулов 10 Гц, эпоха анализа - 10 мс, число усреднений - 2000. Оценивают величину латентного периода I, III, V пиков. По латентному периоду III пика судят о состоянии каудального отдела моста, зоны верхнего оливарного комплекса и оральных отделов продолговатого мозга, в этой зоне расположены вегетативные центры регуляции дыхания, кровяного давления, сердечной деятельности, сосудистого тонуса и т.д. В норме латентный период I пика - 1,7±0,15 мс, III пика 3,9±0,19 мс, V пика - 5,7±0,25 мс. Удлинение или укорочение латентного периода I, III, V пиков свидетельствует о поражении вышеописанных отделов ствола головного мозга и является неблагоприятным прогностическим признаком.

Выделено три степени ишемии ствола: высокая, средняя и легкая. При показателе латентного периода I, III, V пиков (α₁, α₃, α₅) выше или ниже нормы они принимаются равными α₁=1, α₃=1, α₅=1, при соответствии этих показателей норме они принимаются равными α₁=(-1), α₃=(-1), α₅=(-1), при определении по состоянию мигательного рефлекса поражения каудальных отделов ствола (ϕ₁) и оральных отделов покрышки моста (ϕ₂) эти показатели принимают также равными ϕ₁=1, ϕ₂=1, а при верификации отсутствия поражения данных зон - ϕ₁=(-1), ϕ₂=(-1). Затем, значения ϕ₁, ϕ₂, α₁, α₃, α₅ подставляются в формулу I=4,47+2,08ϕ₁-2,18ϕ₂-2,42α₁+2,62α₃+0,53α₅. Если при подстановке в формулу данных клинических исследований по поражениям и патологиям будет получаться оценка I, близкая к 5, то диагностируют высокую степень ишемии ствола головного мозга. При значениях близких к 1 степень ишемии ствола - средняя, при результатах I порядка 0,5 степень ишемии ствола - легкая. При отрицательных значениях I повреждение ствола головного мозга незначительное.

Способ точно отражает состояние ствола головного мозга и позволяет подобрать адекватную терапию в пред- и послеоперационном периодах.

Пример 1.

Больная Т. 52 года, диагноз: вестибулярная шваннома справа. В предоперационном периоде больной проведены исследование мигательного рефлекса и АСВП.

Исследование мигательного рефлекса выполняли на аппарате «Миомодель-10», производили стимуляцию в точках выхода I, II, III ветвей тройничного нерва на стороне опухоли и противоположной стороне. Для стимуляции применяли экспоненциальный ток, частотой 1 Гц, постоянной длительности стимула 200 мс, сила тока от 0,1 до 6 мА. Сила тока постепенно увеличивается до появления ощущения света в глазах у больного (сначала на стороне нанесения раздражения, а затем на контралатеральной стороне), либо до визуально определяемого сокращения круговой мышцы глаза. Сила тока для получения раннего компонента мигательного рефлекса при раздражении I ветви V нерва составила справа - 1,2 мА, слева 1,0 мА, при стимуляции II ветви - справа 0,8 мА, слева 0,8 мА, для получения позднего компонента МР сила тока составила справа - 2,4 мА, слева - 3,0 мА. Для получения мышечного ответа при стимуляции в точке выхода VII нерва сила тока составила справа - 2,6 мА, слева - 1,2 мА. Таким образом, повреждены оральные отделы покрышки моста контралатерально ВШ (ϕ₂=1) и каудальные отделы ствола контралатерально ВШ (ϕ₁=1).

АСВП выполняли на диагностическом программном комплексе «Нейро-МВП 2» фирмы «Нейрософт». Активный электрод устанавливали на вертексе, референтный - на сосцевидный отросток, заземляющий электрод - на лоб. Использовали поочередную моноаурикулярную стимуляцию в виде щелчка длительностью 1 мс, прямоугольной формы. Полярность щелчка - альтернативная. Интенсивность стимула - 90 дБ, частота подачи стимулов 10 Гц, эпоха анализа - 10 мс, число усреднений - 2000. Оценивали величину латентного периода I, III, V пиков. Латентные периоды всех трех пиков оценены как патологические, α₁=1, α₃=1, α₅=1. При подстановке ϕ₁, ϕ₂, α₁, α₃, α₅ в формулу получаем диагностический коэффициент I=5,1. Степень ишемии ствола оценивается как высокая. Больная погибла в послеоперационном периоде.

Пример 2.

Больная П.56 лет. Диагноз: вестибулярная шваннома слева.

По данным исследования мигательного рефлекса имело место поражение оральных отделов покрышки моста контралатерально ВШ и отсутствие поражения каудальных отделов ствола контралатерально ВШ ствола, ϕ₂=1, ϕ₁=-1. Латентные периоды I, III, V пиков были патологическими, α₁=1, α₃=1, α₅=1. При подстановке переменных в формулу получили I=0,94. Степень ишемии ствола оценивается как средняя. Больная погибла в послеоперационном периоде.

Пример 3.

Больная X. 47 лет. Диагноз: вестибулярная шваннома слева.

По данным исследования мигательного рефлекса нет поражения каудальных отделов ствола контралатерально ВШ, ϕ₁=-1, есть поражение оральных отделов моста контралатерально ВШ, ϕ₂=1. Латентные периоды I, III, V пиков находились в пределах нормы, α₁, α₃, α₅=-1. При подстановке значений переменных в модель I=-0,52. Степень поражения ствола головного мозга - незначительная. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Данный способ быстро выполним, безболезненен, неинвазивен, легко переносится больными, а также, разработав с его помощью верную тактику ведения пациента, можно сделать лечение более эффективным.

Способ диагностики ишемического поражения ствола головного мозга при вестибулярной шванноме, включающий исследование методом акустических стволовых вызванных потенциалов изменения латентности III, V пиков, отличающийся тем, что дополнительно определяют изменения латентности I пика, проводят исследование мигательного рефлекса, по которым определяют поражение оральных отделов покрышки моста ствола головного мозга и каудальных отделов ствола головного мозга, контралатеральных вестибулярной шванноме, и по полученным данным определяют диагностический коэффициент, характеризующий степень ишемического поражения ствола головного мозга по формуле:

I=4,47+2,08 ϕ₁-2,18 ϕ₂-2,43 α₁+2,26 α₃+0,53 α₅,

где ϕ₁, ϕ₂ - значения показателей больного при поражении каудальных отделов ствола и оральных отделов покрышки моста ствола головного мозга принимаются равными 1, а при отсутствии поражения равными -1;

α₁, α₂, α₅ - показатели латентных периодов I, III, V пиков акустических стволовых вызванных потенциалов принимаются равными -1 при соответствии норме, а при отклонении от нормы равными 1;

и при получении I=5±0,5 диагностируют ишемическое поражение ствола головного мозга высокой степени, при значениях I=1±0,2 - ишемическое поражение ствола головного мозга средней степени, при I=0,5±0,1 - степень ишемии ствола головного мозга легкая, при отрицательных значениях I ишемическое повреждение ствола головного мозга незначительное.