Способ прогнозирования развития жизнеопасных желудочковых аритмий при острой алкогольной интоксикации

Изобретение относится к медицине, кардиологии. Регистрируют короткие участки ЭКГ. Проводят анализ высокочастотного компонента спектрального показателя вариабельности ритма сердца и дисперсии интервала QT. Рассчитывают коэффициент аритмического риска К по предложенной математической формуле. Риск развития желудочковых нарушений ритма прогнозируют по значению К. Способ может быть широко применен для прогнозирования последствий острой алкогольной интоксикации на стационарном этапе. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, клинической токсикологии, наркологии, и может быть использовано для прогнозирования фатальных желудочковых аритмий при острой алкогольной интоксикации.

В настоящее время алкоголизм становится важнейшей медико-социальной проблемой нашего общества в связи с его распространенностью, поражением преимущественно лиц трудоспособного возраста и высоким риском внезапной смерти у этой категории людей [1]. В клинической картине поражения сердца ведущую роль отводят нарушениям ритма, которые наиболее выражены при развитии абстинентного алкогольного синдрома [2]. Наиболее опасными в плане развития внезапной смерти являются желудочковые нарушения ритма высоких градаций по Lown [3]. В этой связи представляется важным уже в первые сутки госпитализации выделять пациентов с высоким риском развития внезапной аритмической смерти для более тщательного обследования и своевременной антиаритмической терапии. Однако простых, высокоинформативных и недорогих методов исследования, позволяющих в короткие сроки прогнозировать развитие жизнеопасных аритмий, в настоящее время практически нет.

Известен способ прогнозирования аритмий у больных ишемической болезнью сердца путем расчета дисперсии интервалов QT и JT [4]. Авторами выявлено, что с увеличением дисперсии интервала QT более 79 мс возрастал риск развития желудочковых нарушений ритма сердца. Однако этот способ отражает только один из возможных механизмов аритмогенеза - гетерогенность реполяризации миокарда и не учитывает важнейшее звено патогенеза ИБС - уязвимости вегетативной нервной системы и возникновения вегетативного дисбаланса с перенапряжением симпатического звена, что предопределяет повышенный риск неблагоприятных исходов и внезапной смерти.

Известен способ прогнозирования неблагоприятных исходов аритмического генеза у больных ишемической болезнью сердца с помощью сцинтиграфии миокарда и нагрузочной стресс - ЭхоКГ [5, 6]. В ходе проведения исследования выявляются очаги ишемии, являющиеся потенциальным источником жизнеопасных аритмий. Однако эти методы не вполне безопасны для пациентов (развитие фибрилляции желудочков во время проведения нагрузочной пробы с добутамином), они не выявляют начальных функциональных изменений в миокарде и становятся информативными с развитием грубых морфологических нарушений. Кроме того, эти исследования дорогостоящие и могут проводиться только в специализированных отделениях. В качестве прототипа взят способ прогнозирования нарушений ритма сердца у больных с алкогольным поражением сердца (АПС). Сущность этого метода заключается в том, что пациентам с АПС проводят 24-часовое мониторирование ЭКГ с анализом спектральных, временных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС), выявлением поздних потенциалов желудочков; по стандартной ЭКГ в 12 отведениях рассчитывается дисперсия интервала QT (QTd); с целью провокации аритмий проводится велоэргометрия [7].

Если при суточном мониторировании ЭКГ показатель SDNN составляет менее 50 мс, то в 70,8% случаев прогнозируется развитие желудочковых тахиаритмий, предсказующая ценность отрицательного результата для этого параметра - 86,2%. У 36% пациентов величина QTd превышала 100 мс (предсказующая ценность положительного результата - 45,8%, отрицательного - 77,2%). Комплексная оценка перечисленных показателей позволила выделить группу лиц с высоким риском неблагоприятного исхода.

Однако данный способ имеет ряд недостатков. Во первых, метод достаточно трудоемкий (рассчитывается до 12 показателей) и требует 24 часа для регистрации ЭКГ с последующим анализом ВРС. Во вторых, не соблюдаются стандартные условия (проведение исследования в тихой комнате, состояние физического и психического покоя и т.д.), хотя известно, что ВРС очень чувствительна к внешним и внутренним факторам и отсутствие стандартных условий снижает прогностическую значимость и воспроизводимость получаемых результатов [8]. В третьих, показатель QTd обладал низкой чувствительностью и предсказующей ценностью положительного результата (25% и 45,8% соответственно). И наконец, следует отметить, что временные показатели имеют прогностическое значение только при длинных записях ЭКГ (24 часа), в то время как при анализе коротких участках ЭКГ они малоинформативны [9].

Для упрощения и повышения точности способа у больных с острой алкогольной интоксикацией проводят спектральный анализ ВРС по коротким участкам ЭКГ и определяют дисперсию интервала QT по стандартной ЭКГ с расчетом интегрального показателя - коэффициента аритмического риска по формуле: K=lnHF/lnQTd, где lnHF - логарифмированный спектральный показатель HF, a lnQTd - логарифмированный показатель - дисперсия интервала QT. При значении этого показателя <0,96 прогнозируют развитие желудочковых аритмий.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении в стационар больному регистрируют ЭКГ в 12 отведениях и проводят расчет дисперсии интервала QT по формуле Базетта. Затем в стандартных условиях (положение лежа на спине, в затемненной комнате, натощак, после 15 минутной адаптации) с использованием соответствующего оборудования производят регистрацию коротких участков ЭКГ (5-минутных) с последующим компьютерным анализом спектральных показателей вариабельности ритма сердца; по стандартной ЭКГ определяют дисперсию интервала QT. Полученные данные в абсолютных единицах подвергают логарифмической трансформации и рассчитывают коэффициент аритмического риска - это отношение логарифмированного высокочастотного компонента (lnHF) к логарифмированному показателю - дисперсии интервала QT (lnQTd) - lnHF/lnQTd.

Данный коэффициент является интегральным и позволяет, с одной стороны, оценить вегетативное звено патогенеза фатальных аритмий, а именно снижение ВРС за счет ослабления вагусного (HF) контроля сердечной деятельности, а с другой - выявить возможный субстрат желудочковых нарушений ритма сердца - гетерогенность реполяризации миокарда. Этот коэффициент отражает различные механизмы аритмогенеза и обладает наибольшей предсказующей ценностью положительного результата по сравнению со значениями спектрального показателя HF и дисперсии интервала QT в отдельности.

Полученные параметры трактуются следующим образом.

А) При значениях показателя (lnHF/lnQTd)<0,96 отмечается высокий риск неблагоприятного исхода (вероятность развития жизнеопасных желудочковых нарушений ритма составляет 71%).

Б) При значения показателя (lnHF/lnQTd)>0,96 имеется низкий риск развития фатальных аритмий (вероятность благоприятного исхода - 88%) (табл.1).

Таблица 1
Коэффициент аритмического риска у больных с острой алкогольной интоксикацией
Коэффициент аритмического риска	Больные острой алкогольной интоксикацией (n=70)
(InHF/lnQTd)	Желудочковые нарушения ритма (n=15)	Отсутствие аритмий (n=55)
0,96±0,47	1,34±0,48

Данный способ прогнозирования жизнеопасных желудочковых аритмий у больных с острой алкогольной интоксикацией разработан на основании исследования, проведенного у 70 больных с тяжелым отравлением алкоголем (состояние алкогольной комы, уровень алкоголя в крови - 3,5%, в моче - 2,6%) на базе Областного токсикологического центра г.Читы. Всем больным помимо общеклинического обследования проводилось тщательное кардиологическое дообследование (ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, расчет дисперсии интервала QT, спектральный анализ ВРС и т.д.). Для оценки прогностических возможностей всех статистически значимых изучаемых параметров рассчитывался тест по предсказующей ценности положительного результата (ПЦПР) и предсказующей ценности отрицательного результата (ПЦОР).

ПЦПР - доля больных с жизнеопасными аритмиями среди имеющих измененную ВРС (дисперсию интервала QT).

ПЦОР - доля больных с отсутствием жизнеопасных аритмий среди не имеющих измененную ВРС (дисперсию интервала QT).

У пациентов с острой алкогольной интоксикацией предсказующая ценность положительного результата составила 71%, а предсказующая ценность отрицательного результата - 88% (табл.2).

Таблица 2.
Прогностические возможности спектральных показателей (HF) и дисперсии интервала QT.
	lnHF	lnQTd	lnHF/lnQTd
ПЦПР (%)	32	47	71
ПЦОР (%)	70	72	88

Клинический пример 1. Больной П., 35 лет поступил в стационар с диагнозом: Острое отравление алкоголем, тяжелой степени. Токсическая энцефалопатия. Алкогольная кома 2 ст. Содержание алкоголя в крови - 3,5%, в моче - 2,6%. Через сутки - больной в сознании, адекватен, беспокоит учащенное сердцебиение, головокружение, тошнота, выраженная общая слабость. Спектральный показатель (lnHF) по 5-минутной записи составил 2,89, дисперсия интервала QT (lnQTd) - 4,2. На основании имеющихся показателей был рассчитан коэффициент аритмического риска - 0,68 (группа высокого риска).

Однако на вторые сутки от момента госпитализации больной самовольно покинул стационар. Через двое суток пациент был доставлен родственниками в связи с ухудшением состояния: жалобы на выраженную общую слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца. По ЭКГ зафиксирована синусовая тахикардия с ЧСС=120 в мин, частые желудочковые экстрасистолы. К назначенной дезинтоксикационной терапии добавлены 6-адреноблокаторы, метаболические препараты. На 8-е сутки больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. При холтеровском мониторировании ЭКГ нарушений ритма сердца выявлено не было.

Клинический пример 2: Больной Н., 30 лет был доставлен в стационар с диагнозом: Острое отравление алкоголем, тяжелой степени. Алкогольная кома 2 ст. Содержание алкоголя в крови - 3,2%, в моче 1,9%. На вторые сутки - больной в сознании, активных жалоб нет. Спектральный показатель (HF) по 5-минутной записи составил 2,39, дисперсия интервала QT - 3,6. Коэффициент аритмического риска - 0,66 (группа высокого риска).

Несмотря на отсутствие объективных данных, учитывая высокий аритмический риск больному проведено холтеровское мониторирование ЭКГ - зарегистрированы желудочковые нарушения ритма 4 класса по Lown. К стандартному лечению добавлена инфузия кордарона (300 мг/сут) с последующим назначением данного препарата по схеме. Через 10 дней - состояние удовлетворительное, каких-либо жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы нет. При холтеровском мониторировании ЭКГ - синусовый ритм с ЧСС=70 в мин, нарушений ритма и проводимости не выявлено.

Клинический пример 3: Больной С., 25 лет поступил в токсикологический центр с диагнозом: Острое отравление алкоголем, тяжелой степени.

Токсическая энцефалопатия. Уровень алкоголя в крови - 2,6%, в моче - 1,2%. Пациент предъявлял жалобы на общую слабость, тошноту, колющие боли в сердце, сердцебиение. Спектральный показатель (HF) по 5-минутной записи составил 5,46, дисперсия интервала QT - 3,9. Коэффициент аритмического риска - 1,4 (группа низкого риска).

Учитывая низкий риск развития желудочковых аритмий, больному проводилась только стандартная инфузионная дезинтоксикационная терапия. На 3-и сутки пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. При холтеровском мониторировании ЭКГ нарушений ритма сердца выявлено не было.

Данный способ позволяет определить степень аритмического риска у больных острым отравлением алкоголем и может широко использоваться для коррекции проводимой терапии у данной категории пациентов. Методика занимает мало времени и высоко информативна.

Источники информации

1. Anderson P. // World Health. - 1995. - №4. - Р.21.

2. Филев. А.П. Некоторые патогенетические механизмы развития сердечных аритмий при остром алкогольном поражении сердца: Авт. канд. дисс. - Чита., 1998.

3. Шестаков. В.Н. Диагностика и лечение аритмий сердца. Санкт-Петербург, 1999. - 280 с.

4. Пархоменко. А.Н., Шумаков. А.Н., Иркин. О.И. Анализ дисперсии и вариабельности интервала Q-T ЭКГ: возможности практического применения // Кардиология. - 2001. - №7. - С.89-92.

5. Pennell. P.J., Underwood. R., Costa. D.C., Ell. P.J. Thallium myocardial perfusion tomography in clinical cardiology. London 1992; 226.

6. Божьев. А.Ш и соавт. Стресс-эхокардиография с добутамином в диагностике ишемии миокарда // Кардиология. - 1998. - №8. - С.37-41.

7. Миллер. О.Н., Бондарева. З.Г., Анмут. Т.П., Пономаренко. С.В. Предикторы электрической нестабильности миокарда у больных с алкогольным поражением сердца // Кардиология. - 2001. - №1. - С.63-66.

8. Михайлов. В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения. Иваново, 2000. - 200 с.

9. Явелов. И.С., Грацианский. Н.А., Зуйков. Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания (часть 1) // Кардиология. - 1997. - №2. - С.61-68.

Способ прогнозирования жизнеопасных желудочковых аритмий при острой алкогольной интоксикации, отличающийся тем, что регистрируют короткие участки ЭКГ, проводят анализ высокочастотного компонента спектрального показателя вариабельности ритма сердца - HF и дисперсии интервала QT (QTd), причем абсолютные значения этих показателей подвергают логарифмической трансформации и рассчитывают коэффициент аритмического риска по формуле:

K=lnHF/lnQTd,

где InHF - логарифмированный спектральный показатель HF,

InQTd - логарифмированный показатель - дисперсия интервала QT, и при его значениях менее 0,96 прогнозируют высокий риск развития желудочковых нарушений ритма.