Способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей

Изобретение относится к медицине, а именно к эндопротезированию. Определяют уровень микроциркуляторного кровотока в динамике до операции и в раннем послеоперационном периоде и при повышении уровня фонового микроциркуляторного кровотока в послеоперационном периоде в проекции сосудистого пучка паховой области более 120% от дооперационного уровня, при снижении уровня фонового микроциркуляторного кровотока в средней трети бедра и средней трети голени более 20% от дооперационного уровня, при снижении уровня фонового микроциркуляторного кровотока на первом пальце стопы более 10% от дооперационного уровня; при снижении микроциркуляторного кровотока на оперируемой конечности в послеоперационном периоде при проведении пробы с задержкой дыхания более 60% от дооперационного уровня; отсутствие снижения максимального кровотока на оперируемой конечности в послеоперационном периоде при проведении постокклюзионной пробы, при уровне максимального кровотока после окклюзии ниже 6 мл/мин/100 г при постокклюзионной пробе, при достижении максимального кровотока после окклюзии на второй минуте, времени достижения максимального кровотока более 45 секунд в до- и послеоперационном периодах, при среднем приросте максимального кровотока менее 0,5 в до- и послеоперационном периодах, при снижении времени полувосстановления в послеоперационном периоде более 15% по сравнению с дооперационным уровнем прогнозируют развитие тромбоэмболических осложнений. Способ позволяет осуществить прогнозирование тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к эндопротезированию крупных суставов нижних конечностей и может быть использовано для прогнозирования возможных тромбоэмболических осложнений.

Известны способы прогнозирования тромбоэмболических осложнений при операциях на крупных суставах нижних конечностей путем формирования групп риска на основе анамнестических данных и клинических исследований (Clayton J.K., Anderson J.A., McNicol G.P. Preoperative prediction of postoperative deep vein thrombosis // Br Med J. 1976. Vol.2. P.910-912.; Wells P.S., Lensing A.W.A., Hirsh J. Graduated compression stockings in the prevention of postoperative venous thromboembolism. A metaanalysis // Arch. Intern. Med. 1994. Vol.154, №1. p.67-72), формирование групп повышенного риска тромбоэмболических осложнений в зависимости от сочетания различных факторов риска и их значимости по Баешко А.А. (Баешко А.А., Шорох Г.П., Сысов А.В. Риск и профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей в абдоминальной хирургии // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1996. Т.155. №3. С.34-39).

Однако в этих данных не учитываются нарушения микроциркуляции как пускового механизма развития тромбоэмболических нарушений. Недостаточно информации о явлениях, участвующих в патогенезе развития тромбоэмболических осложнений, отсутствуют объективные критерии, позволяющие надежно прогнозировать развитие тромбоэмболических осложнений.

Наиболее близким к заявленному является способ прогнозирования результатов эндопротезирования тазобедренного сустава (RU 2128341 С1, 27.03.1999) путем исследования крови пациента до операции и через 1 и 3 месяца после нее, определения уровня сывороточных иммуноглобулинов А и Е, уровня эозинофилов, наличия антител к солям металлов или полимерам эндопротеза и при изменении значений показателей или по крайней мере двух из них в сравнении с дооперационными, повышении уровня иммуноглобулина А более 3,0 г/л, уровня иммуноглобулина Е более чем в два раза, уровня эозинофилов более 7% и наличии антител к солям металлов или полимерам эндопротеза прогнозируют неблагоприятный результат эндопротезирования.

Однако авторы не учитывают патогенетические факторы, участвующие в развитии тромбоэмболических осложнений, и отсутствуют объективные критерии, позволяющие надежно прогнозировать развитие тромбоэмболических осложнений; в раннем послеоперационном периоде прогнозировать тромбоэмболические осложнения не представляется возможным.

Задачи изобретения: прогнозирование тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

При решении поставленной задачи достигается:

а) положительный лечебный эффект. Раннее прогнозирование тромбоэмболических осложнений позволяет предпринять срочные меры по предупреждению развития осложнений. При раннем прогнозировании будет начата своевременная адекватная профилактика с более выраженным эффектом. Исходы тромбоэмболии легочной артерии зависят от ранней диагностики флеботромбоза нижних конечностей, что позволяет принять профилактические меры.

Способ доступный, безопасный, простой, неинвазивный, возможно проведение как одномоментных, так и продолжительных измерений, быстрая реакция на сосудистые нарушения, высокая чувствительность аппаратуры, позволяют определять абсолютное значение кровоснабжения ткани (в мл/мин/100 г), объективные данные о реактивности микрососудов на воздействия (пробы) при различных заболеваниях на влияние различных лекарственных препаратов.

б) экономический эффект, который заключается в снижении затрат на лечение больных в до-, интра- и послеоперационном периодах за счет сокращения пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде и создает предпосылки для рациональной реабилитации. Косвенный экономический эффект достигается от дополнительно выпущенной продукции большим количеством пациентов, вернувшимся к материальному производству в более ранние сроки.

в) социальный эффект, заключающийся в улучшении качества жизни пациента, сокращении инвалидности (Матвеева Н.Ю., Н.А. Еськин, З.Г. Нацвлишвили (ЦИТО им. Н.Н.Приорова, Москва). Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2002, №2.; Кузьмин И.И., Кузьмин Р.И., Баранов Н.А., Ахтямов И.Ф. Профилактика венозных тромбозов при эндопротезировании тазобедренного сустава. // Эндопротезирование крупных суставов. Симпозиум с международным участием. 17-19 мая 2000 г.).

Технический результат достигается за счет того, что определяют уровень фонового микроциркуляторного кровотока и микроциркуляторного кровотока при проведении функциональных проб (проба с задержкой дыхания и постокклюзионная проба) в динамике.

Пусковым механизмом развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей является сама операция. Тромбозы после эндопротезирования суставов вызваны высокой травматичностью операции. Обширное повреждение тканей, особенно костной, приводит к высвобождению в системный кровоток большого количества тромбопластина и иных биологически активных веществ, что вызывает развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, проявляющегося в виде повышения активности свертывающей системы крови, нарушение регуляции сосудистого тонуса. Всякое раздражение, вызванное травмой, операцией, микроорганизмами, циркулирующими в крови, воздействием температурных факторов, оказывают влияние в первую очередь на нервные окончания, заложенные в стенках сосудов, вследствие чего возникает спазм сосудов. Это в свою очередь приводит к замедлению тока крови и образованию тромба, который также вызывает раздражение нервных окончаний венозной стенки, что способствует возникновению спазма основного ствола и коллатералей. Этому содействует также замедление кровотока, часто наблюдающееся у больных в связи с длительным ограничением подвижности, специфическими особенностями операции, сопровождающейся значительной компрессией венозных магистралей, большие объемы кровопотери и гемотрансфузий при эндопротезировании (Кузьмин И.И., Кузьмин Р.И., Баранов Н.А., Ахтямов И.Ф. Профилактика венозных тромбозов при эндопротезировании тазобедренного сустава. // Эндопротезирование крупных суставов. Симпозиум с международным участием. 17-19 мая 2000 г.). Вместе с тем, нельзя не учитывать и возможные изначальные (пооперационные) нарушения в системе гемостаза, которые могут не только усугублять интраоперационные расстройства, но и способствовать тромбообразованию еще до хирургического вмешательства (Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. // Триада-Х, 2000. Москва.; Шор Н.А., Зеленый И.И. (Луганский государственный медицинский университет). Состояние микроциркуляции в нижних конечностях у больных сахарным диабетом. // Методология флоуметрии, выпуск 3, 1999 г. Москва.)

Поставленная задача решается за счет того, что определяют уровень микроциркуляции в динамике до операции и в раннем послеоперационном периоде и при повышении уровня фонового микроциркуляторного кровотока в послеоперационном периоде в проекции сосудистого пучка паховой области более 120% от дооперационного уровня, при снижении уровня фонового микроциркуляторного кровотока в средней трети бедра и средней трети голени более 20% от дооперационного уровня, при снижении уровня фонового микроциркуляторного кровотока на первом пальце стопы более 10% от дооперационного уровня; при снижении микроциркуляторного кровотока на оперируемой конечности в послеоперационном периоде при проведении пробы с задержкой дыхания более 60% от дооперационного уровня; отсутствие снижения максимального кровотока на оперируемой конечности в послеоперационном периоде при проведении постокклюзионной пробы, при уровне максимального кровотока после окклюзии ниже 6 мл/мин/100 г при постокклюзионной пробе, при достижении максимального кровотока после окклюзии на второй минуте, времени достижения максимального кровотока более 45 секунд в до- и послеоперационном периодах, при среднем приросте максимального кровотока менее 0,5 в до- и послеоперационном периодах, при снижении времени полувосстановления в послеоперационном периоде более 15% по сравнению с дооперационным уровнем прогнозируют развитие тромбоэмболических осложнений.

Способ осуществляется следующим образом.

Клинические методы исследования: при осмотре больного выявляют наличие отеков, изменение цвета кожных покровов нижних конечностей, наличие расширенных варикозных вен, расширенной сети поверхностных вен нижних конечностей и передней брюшной стенки, выясняют наличие спонтанной боли в нижней конечности, при пальпации выявляют наличие боли по ходу сосудов, признак Гоманса (боль при тыльном сгибании стопы), признак Ловенберга (при сдавлении голени манжетой манометра появление боли на уровне икроножной мышцы при давлении в пределах 60-120 мм рт.ст.), признак Рамиреза (появление боли в области подколенной ямки или икроножной мышцы при давлении на бедро манжетки манометра), признак Лискера (появление костных болей при постукивании пальцем по передней поверхности голени), признак Лувеля (появление боли в нижней конечности после кашля или чихания), отмечают наличие воспалительного отека вокруг вены, повышение кожной температуры нижней конечности, признак Михаелиса (гипертермия до 37,5-38°С, резистентная к антибиотикам, чувствительная к антикоагулянтам), признак Малера (беспричинная тахикардия).

Лабораторные методы исследования: общеклинические (общий анализ крови: эритроцитоз более 5,1×l0¹²/л, эритропения менее 3,7×10¹²/л, гематокрит более 50%, тромбоцитопения менее 180×10⁹/л, тромбоцитоз более 320×10⁹/л, длительность кровотечения менее 2 мин, время свертывания менее 2 мин) и гемостазиограмма (АПТВ менее 32 сек, ПТИ более 105%, фибриноген более 4 г/л, фибринолитическая активность более 13,8 мин, РФМК более 4 мг/10 мл, повышение ГАТ 10^-2 более 17 сек, повышение ГАТ 10^-6 более 54 сек).

Лазерная тканевая доплерография: Уровень микроциркуляторного кровотока определяют с помощью лазер-доплеровского флоуметра ALF-21 "Transonic System Inc" (США) с использованием контактного накожного датчика типа «Basic-R» диаметром 2 мм. Измерения проводят в 4 участках: проекция сосудистого пучка паховой области, средняя треть бедра, средняя треть голени и первый палец стопы. Участки исследования определены для выявления изменений микроциркуляторного кровотока в основных сегментах нижних конечностей. Проводят измерение фонового микроциркуляторного кровотока, функциональные пробы (постокклюзионная проба, проба Вальсальвы или проба с задержкой дыхания).

В норме данные фонового микроциркуляторного кровотока в послеоперационном периоде таковы:

повышение уровня микроциркуляторного кровотока в проекции сосудистого пучка паховой области не более 120% от дооперационного уровня;

снижение уровня микроциркуляторного кровотока в средней трети бедра и средней трети голени менее 20% от дооперационного уровня;

снижение уровня микроциркуляторного кровотока на первом пальце стопы менее 10% от дооперационного уровня.

При прогнозе тромбоза фоновый микроциркуляторный кровоток (в послеоперационном периоде):

повышение уровня микроциркуляторного кровотока в проекции сосудистого пучка паховой области более 120% от дооперационного уровня;

снижение уровня микроциркуляторного кровотока в средней трети бедра и средней трети голени более 20% от дооперационного уровня;

снижение уровня микроциркуляторного кровотока на первом пальце стопы исследования более 10% от дооперационного уровня).

Проба с задержкой дыхания основана на активации сосудосуживающих центров симпатической нервной системы - после регистрации базового кровотока пациент задерживает дыхание в течение 15 сек на высоте максимального вдоха. Регистрируют максимальную величину снижения микроциркуляторного кровотока и период восстановления.

В норме в послеоперационном периоде снижение микроциркуляторного кровотока на оперируемой конечности при задержке дыхания менее 60% от дооперационного уровня.

При прогнозе тромбоза в послеоперационном периоде снижение микроциркуляторного кровотока на оперируемой конечности при задержке дыхания более 60% от дооперационного уровня.

Постокклюзионная проба заключается в регистрации кожного кровотока после трехминутной окклюзии сосудов. Больному накладывают манжету выше места измерения (на нижней трети голени) и нагнетают давление 250 мм рт.ст. или на 40 мм рт.ст. выше систолического на данном уровне. После нагнетания давления записывают биологический ноль. После трехминутной окклюзии манжету снимают и фиксируют кровоток реактивной гиперемии.

В норме:

снижение максимального кровотока на оперируемой конечности в послеоперационном периоде на 300% по сравнению с дооперационным уровнем,

максимальный кровоток после окклюзии выше 6 мл/мин/100 г,

максимальный кровоток после окклюзии на 1 минуте,

время достижения максимального кровотока менее 45 секунд в до- и послеоперационном периодах,

средний прирост максимального кровотока более 0,5 в до- и послеоперационном периодах,

снижение времени полувосстановления в послеоперационном периоде не более чем на 15% по сравнению с дооперационным уровнем).

При прогнозе тромбоза:

отсутствие снижения максимального кровотока на оперируемой конечности в послеоперационном периоде,

максимальный кровоток после окклюзии ниже 6 мл/мин/100 г,

максимальный кровоток после окклюзии достигается на 2 минуте, а не на первой,

время достижения максимального кровотока более 45 секунд в до- и послеоперационном периодах,

средний прирост максимального кровотока менее 0,5 в до- и послеоперационном периодах,

снижение времени полувосстановления в послеоперационном периоде более 15% по сравнению с дооперационным уровнем).

Статистические методы исследования.

Сочетание изменений микроциркуляторного кровотока позволяет прогнозировать развитие тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей.

Пример конкретного выполнения.

Больная Ш., 50 лет поступила в отделение эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов Новосибирского НИИТО 24.03.2003 г. История болезни №712.

Проведено клинико-рентгенологическое обследование. Клинический диагноз:

Двусторонний идиопатический коксартроз 3 степени. Состояние после двусторонней медиализирующей остеотомии по Мак-Маррею. Двусторонняя коксалгия. Комбинированная контрактура тазобедренных суставов. Системный остеопороз.

Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 0. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная гипохромная анемия средней степени тяжести.

Обследование в дооперационном периоде:

При осмотре больной отеки на нижних конечностях отсутствуют, цвет кожных покровов бледно-розовый, выявлено наличие внутрикожных и подкожных варикозно расширенных вен на обеих нижних конечностях, поверхностные вены нижних конечностей и передней брюшной стенки не расширены, спонтанная боль в нижних конечностях отсутствует, пальпация по ходу сосудов безболезненна, воспалительного отека вокруг вен нет, признаки Гоманса, Ловенберга, Рамиреза, Лискера, Лувеля, Михаелиса, Малера отрицательные, повышения кожной температуры нижних конечностей нет.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,1×10¹²/л, Hb - 133 г/л, гематокрит - 38%, тромбоциты - 209×10⁹/л, лейкоциты - 5,5×10⁹/л, Э - 8%, П - 3%, С - 49%, Л - 37%, М - 2%, ЛИИ - 0,16 ед, абсолютное количество лимфоцитов - 2,03×10⁹/л, СОЭ - 13 мм/ч, длительность кровотечения - 0,30 мин, время свертывания - 5,32 мин.

Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, общий билирубин -12,1 мкмоль/л, К плазмы - 4,4 ммоль/л, глюкоза крови - 5,4 ммоль/л.

Свертология: АПТВ - 42 сек, ПТИ - 97%, фибриноген - 3,5 г/л, фибринолитическая активность - 12 мин, РКФМ - 8,0 мг/100 мл, тромбин - 14 сек, ГАТ 10^-2 - 7 сек, ГАТ 10^-6 - 13 сек.

Данные лазерной тканевой доплерографии:

Фоновый микроциркуляторный кровоток:

уровень микроциркуляторного кровотока в проекции сосудистого пучка паховой области 0,8 мл/100 г/мин;

уровень микроциркуляторного кровотока в средней трети бедра 1,1 мл/100 г/мин;

уровень микроциркуляторного кровотока в средней трети голени 0,85 мл/100 г/мин;

уровень микроциркуляторного кровотока на первом пальце стопы 3,85 мл/100 г/мин;

Данные пробы с задержкой дыхания:

снижение кровотока при задержке дыхания до 3,3 мл/мин/100 г;

Данные постокклюзионной пробы:

максимальный кровоток на оперируемой конечности 21,7 мл/100 г/мин,

время достижения максимального кровотока в дооперационном периоде 90 секунд,

средний прирост максимального кровотока 0,24,

время полувосстановления 120 секунд.

Абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству не установлено. С целью купирования болевого синдрома, восстановления опороспособности конечности, нормализации биомеханики тазобедренного сустава больной 24.03.2003 г. под интубационным наркозом произведена операция: тотальное цементное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом Protek.

Обследование в раннем послеоперационном периоде:

При осмотре больной отеки на нижних конечностях отсутствуют, цвет кожных покровов бледно-розовый, выявлено наличие внутрикожных и подкожных варикозно расширенных вен на обеих нижних конечностях, поверхностные вены нижних конечностей и передней брюшной стенки не расширены, беспокоят боли в области оперативного вмешательства на тазобедренном суставе, пальпация по ходу сосудов безболезненна, воспалительного отека вокруг вен нет, признаки Гоманса, Ловенберга, Рамиреза, Лискера, Лувеля, Михаелиса, Малера отрицательные, отмечено повышение кожной температуры левой нижней конечности.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,0×10¹²/л, Hb - 98 г/л, гематокрит - 32%, тромбоциты - 243×10⁹/л, лейкоциты - 7,47×10⁹/л, Э - 2%, П - 4%, С - 70%, Л -16%, М - 8%, ЛИИ - 1,08 ед, абсолютное количество лимфоцитов - 1,18×10⁹/л, СОЭ - 38 мм/ч, длительность кровотечения - 0,30 мин, время свертывания - 4,12 мин.

Биохимический анализ крови: общий белок - 53 г/л, мочевина - 3,8 ммоль/л, общий билирубин - 10,8 мкмоль/л, К плазмы - 4,0 ммоль/л, глюкоза крови - 4,8 ммоль/л.

Свертология: АПТВ - 29 сек, ПТИ - 95%, фибриноген - 6,6 г/л, РКФМ - 26,0 мг/100 мл, тромбин - 14,5 сек.

Данные лазерной тканевой доплерографии:

Динамика фонового микроциркуляторного кровотока в послеоперационном периоде:

уровень микроциркуляторного кровотока в проекции сосудистого пучка паховой области 1,9 мл/100 г/мин;

уровень микроциркуляторного кровотока в средней трети бедра 0,8 мл/100 г/мин;

уровень микроциркуляторного кровотока в средней трети голени 0,63 мл/100 г/мин;

уровень микроциркуляторного кровотока на первом пальце стопы 2,1 мл/100 г/мин;

Данные пробы с задержкой дыхания:

снижение кровотока при задержке дыхания до 0,3 мл/мин/100 г;

Данные постокклюзионной пробы:

максимальный кровоток в оперируемой конечности 5,0 мл/100 г/мин,

время достижения максимального кровотока в послеоперационном периоде 51 секунда,

средний прирост максимального кровотока 0,09,

время полувосстановления 55 секунд.

Сочетание изменений микроциркуляторного кровотока позволяет прогнозировать возможное развитие тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей.

Предприняты профилактические мероприятия с целью предупреждения развития тромбоэмболических осложнений.

Способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей, отличающийся тем, что определяют уровень микроциркуляторного кровотока в динамике до операции и в раннем послеоперационном периоде и при повышении уровня фонового микроциркуляторного кровотока в послеоперационном периоде в проекции сосудистого пучка паховой области более 120% от дооперационного уровня, при снижении уровня фонового микроциркуляторного кровотока в средней трети бедра и средней трети голени более 20% от дооперационного уровня, при снижении уровня фонового микроциркуляторного кровотока на первом пальце стопы более 10% от дооперационного уровня; при снижении микроциркуляторного кровотока на оперируемой конечности в послеоперационном периоде при проведении пробы с задержкой дыхания более 60% от дооперационного уровня; отсутствие снижения максимального кровотока на оперируемой конечности в послеоперационном периоде при проведении постокклюзионной пробы, при уровне максимального кровотока после окклюзии ниже 6 мл/мин/100 г при постокклюзионной пробе, при достижении максимального кровотока после окклюзии на второй минуте, времени достижения максимального кровотока более 45 с в до- и послеоперационном периодах, при среднем приросте максимального кровотока менее 0,5 в до- и послеоперационном периодах, при снижении времени полувосстановления в послеоперационном периоде более 15% по сравнению с дооперационным уровнем прогнозируют развитие тромбоэмболических осложнений.