Способ профилактики инсулиновой недостаточности
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Удаляют панкреатодуоденальный комплекс с селезенкой. Из удаленного панкреатодуоденального комплекса с селезенкой забирают селезенку. Фрагментируют 1/3 органа на кусочки размерами 3,0×3,0×1,0 см. Рассекают на всем протяжении круглую связку печени. Распределяют первую часть имплантируемых фрагментов селезеночной ткани в сформированном «футляре» круглой связки печени. Устанавливают дренажную трубку с множественными боковыми отверстиями. Восстанавливают целостность круглой связки печени и брюшины передней брюшной стенки. Вторую часть фрагментов селезеночной ткани распределяют в предбрюшинной клетчатке. Устанавливают дренажную трубку с боковыми отверстиями. Накладывают послойные швы на лапаротомную рану. В послеоперационном периоде в дренажные трубки вводят антибактериальные и антиоксидантные препараты. Коррекцию постпанкреатэктомической инсулиновой недостаточности проводят путем введения необходимой дозы инсулина. Введение инсулина отменяют на 10-12 сутки, после чего не проводят коррекцию инсулиновой недостаточности. Способ позволяет предотвратить развитие инсулиновой недостаточности у больных с тяжелыми сочетанными повреждениями двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, а также при тяжелых случаях хронического диффузного панкреатита.
Предлагаемое изобретение относится к области медицины и может найти применение в абдоминальной хирургии, в частности при тяжелых сочетанных повреждениях двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, а также в тяжелых случаях хронического диффузного панкреатита, что предполагает тотальное удаление двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы с селезенкой.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является профилактика развития инсулиновой недостаточности у больных с тяжелыми сочетанными повреждениями двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, а также при тяжелых случаях хронического диффузного панкреатита.
Технический результат достигается тем, что из удаленного панкреатодуоденального комплекса забирают селезенку, фрагментируют 1/3 органа на кусочки размерами 3,0×3,0×1,0 см, на всем протяжении рассекают круглую связку печени, первую часть имплантируемых фрагментов селезеночной ткани распределяют в сформированном «футляре» круглой связки печени, устанавливают дренажную трубку с множественными боковыми отверстиями, восстанавливают целостность круглой связки печени и брюшины передней брюшной стенки, вторую часть фрагментов селезеночной ткани распределяют в предбрюшинной клетчатке, устанавливают дренажную трубку с боковыми отверстиями, накладывают послойные швы на лапаротомную рану, в послеоперационном периоде в дренажные трубки вводят антибактериальные и антиоксидантные препараты, проводят коррекцию постпанкреатэктомической инсулиновой недостаточности путем введения необходимой дозы инсулина, в зависимости от показателей сахара крови, в течение 10-12 суток, после чего не проводят коррекцию инсулиновой недостаточности.
Способ профилактики инсулиновой недостаточности осуществляется следующим образом: больному проводят верхнесрединную лапаротомию под общим обезболиванием. После ревизии органов брюшной полости производится пересечение печеночно-ободочной и желудочно-ободочной связок вплоть до верхнего полюса селезенки с порционной перевязкой сосудов и коротких артерий желудка. Мобилизация двенадцатиперстной кишки производится по Kocher. Для этого сверху вниз на протяжении 6-10 см, отступая вправо от нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно на 1 см, рассекается задний листок париетальной брюшины. Тупфером, зажатым в инструмент, проводится сдвигание подкообразного изгиба двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы на несколько сантиметров влево и кверху, т.е. до правого края верхней брыжеечной вены. Далее проводится отделение острым путем брыжейки поперечно-ободочной кишки от поджелудочной железы. Перевязка сосудов здесь не требуется. Затем селезенка оттягивается вправо и вниз, и остро разделяется ее верхний полюс от фиксирующей диафрагмо-селезеночной связки с перевязкой сосудов. Также рассекается и селезеночно-ободочная связка, поддерживающая нижний полюс селезенки, перевязываются ее сосуды. Продолжая оттягивать селезенку вправо и вниз, рассекается брюшина там, где она переходит с заднего края селезенки на переднюю поверхность левой почки. После этого селезенка приподнимается из ложа вместе с хвостом поджелудочной железы, что позволяет выполнить мобилизацию тела поджелудочной железы до ее шейки тупым способом. Определяется граница тела и антрального отдела желудка и производится его двухкратное прошивание на уровне данной границы аппаратом УКЛ-40, после чего пересекается желудок между прошитыми линиями. Производится пересечение и перевязка правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерии. Накладываются серо-серозные узловые швы на культю желудка капроном №3. Отступая на 10 см от связки Трейца, двухкратно прошивается тощая кишка аппаратом УКЛ-40 и пересекается между прошитыми линиями. Отводящая культя тощей кишки погружается с использованием полукисетных швов. Пересекаются и перевязываются сосуды, проходящие в брыжейке верхней культи тощей кишки. Пересекается и перевязывается нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Затем указательным пальцем производится формирование туннеля между передней поверхностью дистального отдела двенадцатиперстной кишки и задней поверхностью верхней брыжеечной артерии и вены и протягивание через него мобилизованной петли тощей кишки (верхней). Под верхним краем поджелудочной железы, у места отхождения от желудочно-двенадцатиперстной артерии рассекается и перевязывается верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Над верхним краем поджелудочной железы лигируется селезеночная артерия, перевязывается и рассекается между лигатурами. На задней поверхности поджелудочной железы лигируется, перевязывается и рассекается между лигатурами селезеночная вена. Над двенадцатиперстной кишкой рассекается и перевязывается общий желчный проток. Попеременно приподнимая головку поджелудочной железы справа, тело и хвост слева в вентральном направлении, остро и тупо, препарируя и лигируя мелкие артерии и вены, которые соединяют железу с магистральными сосудами, производится удаление комплекса, состоящего из поджелудочной железы, селезенки, антральной части желудка, двенадцатиперстной кишки, отрезка тощей кишки и дистальной части общего желчного протока. Из данного комплекса выделяется селезенка. В целях предымплантационной подготовки производится ее декапсуляция, фрагментация 1/3 органа на кусочки размерами 3,0×3,0×1,0 см и погружение данных фрагментов в стерильный сосуд с асептическим раствором (фурациллин) и с добавлением антибиотиков (4 г канамицина). После этого следует реконструктивный этап операции. Культя тощей противобрыжеечной поверхностью подводится к желчному пузырю, и производится наложение латеро-латерального холецистоеюноанастомоза, двухрядно, узловыми швами, капроном №3. Отступая на 15-20 см от холецистоеюноанастомоза, петля тощей кишки противобрыжеечной поверхностью подводится к культе желудка и фиксируется к ней узловыми серо-серозными швами. Ближе к большой кривизне накладывается передний термино-латеральный гастроеюноанастомоз, двухрядно, узловыми швами, капроном №3. Производится контроль на гемостаз, осушение и дренирование пространств брюшной полости. Фрагменты селезеночной ткани извлекаются из сосуда, производится их дополнительное промывание в стерильном растворе. На всем протяжении рассекается круглая связка печени, формируется «футляр» для имплантации. После этого часть имплантируемых фрагментов селезеночной ткани распределяется в сформированном «футляре» круглой связки печени, и при помощи непрерывного кетгутового шва восстанавливается целостность круглой связки печени, при этом на всем протяжении связки устанавливается дренажная трубка из-под системы с множественными боковыми отверстиями. Далее восстанавливается целостность брюшины передней брюшной стенки при помощи непрерывного кетгутового шва. Другая часть фрагментов селезеночной ткани распределяется по предбрюшинной клетчатке, после чего накладываются узловые швы капроном №5 на апоневроз прямой мышцы живота. Также в предбрюшинной клетчатке оставляется дренажная трубка из-под системы с боковыми отверстиями. Дренажные трубки круглой связки печени и предбрюшинного пространства выводятся через дополнительный прокол кожи передней брюшной стенки. Накладываются послойные швы на подкожную клетчатку и кожу. В раннем послеоперационном периоде 2-3 раза в сутки в дренажные трубки вводятся антибактериальные (канамицин) и антиоксидантные (р-р диоксидина) препараты. Также в послеоперационном периоде проводится весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию нарушений функции жизненно важных органов. Коррекция инсулиновой недостаточности в первые 10-12 суток проводится путем введения соответствующей показателям сахара крови дозы инсулина (до 40 ЕД в сутки). К 10-12 суткам при отмене введения инсулина показатели сахара крови остаются в норме (5,0-7,0 ммоль/л), и впоследствии коррекция сахара не проводится.
Пример 1. Больной Н., 46 лет поступил в Больницу скорой медицинской помощи г.Уфы с клиникой закрытой травмы живота, через 16 ч после получения травмы. Жалуется на сильные боли в животе, сухость во рту, тошноту, рвоту, резкую слабость. Произведено ультразвуковое исследование брюшной полости и диагностическая лапароскопия под общим обезболиванием, при которой выявлено наличие крови в брюшной полости до 300 мл и забрюшинная гематома. Произведена верхнесрединная лапаротомия, при которой выявлен разрыв забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы с явлениями забрюшинной гематомы и флегмоны, и жирового травматического панкреатита. В брюшной полости около 300 мл серозно-геморрагического выпота со сгустками, который эвакуирован. После ревизии органов брюшной полости произведено пересечение печеночно-ободочной и желудочно-ободочной связок вплоть до верхнего полюса селезенки с порционной перевязкой сосудов и коротких артерий желудка. Мобилизация двенадцатиперстной кишки произведена по Kocher. Для этого сверху вниз на протяжении 6-10 см, отступая вправо от нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно на 1 см, рассечен задний листок париетальной брюшины. Тупфером, зажатым в инструмент, проведено сдвигание подкообразного изгиба двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы на несколько сантиметров влево и кверху, т.е. до правого края верхней брыжеечной вены. Далее проведено отделение острым путем брыжейки поперечно-ободочной кишки от поджелудочной железы. Затем селезенка оттянута вправо и вниз, и остро разделен ее верхний полюс от фиксирующей диафрагмо-селезеночной связки с перевязкой сосудов. Также рассечена и селезеночно-ободочная связка, поддерживающая нижний полюс селезенки, перевязаны ее сосуды. Продолжая оттягивать селезенку вправо и вниз, рассечена брюшина там, где она переходит с заднего края селезенки на переднюю поверхность левой почки. После этого селезенка приподнята из ложа вместе с хвостом поджелудочной железы, что позволило выполнить мобилизацию тела поджелудочной железы до ее шейки тупым способом. Определена граница тела и антрального отдела желудка и произведено его двухкратное прошивание на уровне данной границы аппаратом УКЛ-40, после чего пересечен желудок между прошитыми линиями. Произведено пересечение и перевязка правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерии. Наложены серо-серозные узловые швы на культю желудка капроном №3. Отступая на 10 см от связки Трейца, двухкратно прошита тощая кишка аппаратом УКЛ-40 и пересечена между прошитыми линиями. Отводящая культя тощей кишки погружена с использованием полукисетных швов. Пересечены и перевязаны сосуды, проходящие в брыжейке верхней культи тощей кишки. Пересечена и перевязана нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Затем указательным пальцем произведено формирование туннеля между передней поверхностью дистального отдела двенадцатиперстной кишки и задней поверхностью верхней брыжеечной артерии и вены и протягивание через него мобилизованной петли тощей кишки (верхней). Под верхним краем поджелудочной железы, у места отхождения от желудочно-двенадцатиперстной артерии рассечена и перевязана верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Над верхним краем поджелудочной железы лигирована селезеночная артерия, перевязана и рассечена между лигатурами. На задней поверхности поджелудочной железы лигирована, перевязана и рассечена между лигатурами селезеночная вена. Над двенадцатиперстной кишкой рассечен и перевязан общий желчный проток. Попеременно приподнимая головку поджелудочной железы справа, тело и хвост слева в вентральном направлении, остро и тупо, препарируя и лигируя мелкие артерии и вены, которые соединяют железу с магистральными сосудами, произведено удаление комплекса, состоящего из поджелудочной железы, селезенки, антральной части желудка, двенадцатиперстной кишки, отрезка тощей кишки и дистальной части общего желчного протока. Из данного комплекса выделена селезенка. В целях предымплантационной подготовки произведена ее декапсуляция, фрагментация 1/3 органа на кусочки размерами 3,0×3,0×1,0 см и погружение данных фрагментов в стерильный сосуд с асептическим раствором (фурациллин) и с добавлением антибиотиков (4 г канамицина). После этого произведен реконструктивный этап операции. Культя тощей противобрыжеечной поверхностью подведена к желчному пузырю и произведено наложение латеро-латерального холецистоеюноанастомоза, двухрядно, узловыми швами, капроном №3. Отступая на 15-20 см от холецистоеюноанастомоза, петля тощей кишки противобрыжеечной поверхностью подведена к культе желудка и фиксирована к ней узловыми серо-серозными швами. Ближе к большой кривизне наложен передний термино-латеральный гастроеюноанастомоз, двухрядно, узловыми швами, капроном №3. Произведен контроль на гемостаз, осушены и дренированы пространства брюшной полости. Фрагменты селезеночной ткани извлечены из сосуда, произведено их дополнительное промывание в стерильном растворе. На всем протяжении рассечена круглая связка печени, сформирован «футляр» для имплантации. После этого часть имплантируемых фрагментов селезеночной ткани распределена в сформированном «футляре» круглой связки печени и при помощи непрерывного кетгутового шва восстановлена целостность круглой связки печени, при этом на всем протяжении связки установлена дренажная трубка из-под системы с множественными боковыми отверстиями. Далее восстановлена целостность брюшины передней брюшной стенки при помощи непрерывного кетгутового шва. Другая часть фрагментов селезеночной ткани распределены по предбрюшинной клетчатке, после чего наложены узловые швы капроном №3 на апоневроз прямой мышцы живота. Также в предбрюшинной клетчатке оставлена дренажная трубка из-под системы с боковыми отверстиями. Дренажные трубки круглой связки печени и предбрюшинного пространства выведены через дополнительный прокол кожи передней брюшной стенки. Наложены послойные швы на подкожную клетчатку и кожу. В послеоперационном периоде 2-3 раза в сутки в дренажные трубки производилось введение антибактериальных (канамицин) и антиоксидантных (р-р диоксидина) препаратов. В послеоперационном периоде проводился весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию нарушений функции жизненно важных органов. Коррекция инсулиновой недостаточности проводилась путем введения до 40 ЕД инсулина в сутки. К 12 дню при отмене введения инсулина показатели сахара крови оставались в норме (5,0-7,0 ммоль/л) и впоследствии коррекция сахара не проводилась.
Пример 2. Больной В., 54 лет поступил в Больницу скорой медицинской помощи г. Уфы с клиникой хронического диффузного панкреатита. Жалуется на сильные мучительные боли в животе, тошноту и рвоту после приема пищи, резкую слабость, похудание на 15 кг. Отмечается умеренная желтуха. Неоднократно лечился стационарно по поводу обострения хронического панкреатита, особого улучшения самочувствия не отмечает. При ультразвуковом исследовании брюшной полости, а также компьютерной томографии подтвержден диагноз псевдотуморозного панкреатита. Выставлены показания к оперативному лечению. Произведена верхнесрединная лапаротомия, при которой выявлено, что головка поджелудочной железы до 12 см, каменистой плотности, бугристая. При срочном цитологическом исследовании пунктата поджелудочной железы обнаружены явления выраженной клеточной атипии, срочная биопсия железы - явления хронического панкреатита. Холедох расширен до 10 мм. Желчный пузырь напряжен. Учитывая тотальное поражение поджелудочной железы псевдотуморозным процессом, выставлены показания к тотальной панкреатодуоденэктомии. После ревизии органов брюшной полости и произведено пересечение печеночно-ободочной и желудочно-ободочной связок вплоть до верхнего полюса селезенки с порционной перевязкой сосудов и коротких артерии желудка. Мобилизация двенадцатиперстной кишки произведена по Kocher. Для этого сверху вниз на протяжении 6-10 см, отступая вправо от нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно на 1 см, рассечен задний листок париетальной брюшины. Тупфером, зажатым в инструмент, проведено сдвигание подковообразного изгиба двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы на несколько сантиметров влево и кверху, т.е. до правого края верхней брыжеечной вены. Далее проведено отделение острым путем брыжейки поперечно-ободочной кишки от поджелудочной железы. Затем селезенка оттянута вправо и вниз, и остро разделен ее верхний полюс от фиксирующей диафрагмо-селезеночной связки с перевязкой сосудов. Также рассечена и селезеночно-ободочная связка, поддерживающая нижний полюс селезенки, перевязаны ее сосуды. Продолжая оттягивать селезенку вправо и вниз, рассечена брюшина там, где она переходит с заднего края селезенки на переднюю поверхность левой почки. После этого селезенка приподнята из ложа вместе с хвостом поджелудочной железы, что позволило выполнить мобилизацию тела поджелудочной железы до ее шейки тупым способом. Определена граница тела и антрального отдела желудка и произведено его двухкратное прошивание на уровне данной границы аппаратом УКЛ-40, после чего пересечен желудок между прошитыми линиями. Произведено пересечение и перевязка правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерии. Наложены серо-серозные узловые швы на культю желудка капроном №3. Отступая на 10 см от связки Трейца, двухкратно прошита тощая кишка аппаратом УКЛ-40 и пересечена между прошитыми линиями. Отводящая культя тощей кишки погружена с использованием полукисетных швов. Пересечены и перевязаны сосуды, проходящие в брыжейке верхней культи тощей кишки. Пересечена и перевязана нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Затем указательным пальцем произведено формирование туннеля между передней поверхностью дистального отдела двенадцатиперстной кишки и задней поверхностью верхней брыжеечной артерии и вены и протягивание через него мобилизованной петли тощей кишки (верхней). Под верхним краем поджелудочной железы, у места отхождения от желудочно-двенадцатиперстной артерии рассечена и перевязана верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Над верхним краем поджелудочной железы лигирована селезеночная артерия, перевязана и рассечена между лигатурами. На задней поверхности поджелудочной железы лигирована, перевязана и рассечена между лигатурами селезеночная вена. Над двенадцатиперстной кишкой рассечен и перевязан общий желчный проток. Попеременно приподнимая головку поджелудочной железы справа, тело и хвост слева в вентральном направлении, остро и тупо, препарируя и лигируя мелкие артерии и вены, которые соединяют железу с магистральными сосудами, произведено удаление комплекса, состоящего из поджелудочной железы, селезенки, антральной части желудка, двенадцатиперстной кишки, отрезка тощей кишки и дистальной части общего желчного протока. Из данного комплекса выделена селезенка. В целях предымплантационной подготовки произведена ее декапсуляция, фрагментация 1/3 органа на кусочки размерами 3,0×3,0×1,0 см и погружение данных фрагментов в стерильный сосуд с асептическим раствором (фурациллин) и с добавлением антибиотиков (4 г канамицина). После этого произведен реконструктивный этап операции. Культя тощей противобрыжеечной поверхностью подведена к желчному пузырю и произведено наложение латеро-латерального холецистоеюноанастомоза, двухрядно, узловыми швами, капроном №3. Отступая на 15-20 см от холецистоеюноанастомоза, петля тощей кишки противобрыжеечной поверхностью подведена к культе желудка и фиксирована к ней узловыми серо-серозными швами. Ближе к большой кривизне наложен передний термино-латеральный гастроеюноанастомоз, двухрядно, узловыми швами, капроном №3. Произведен контроль на гемостаз, осушено и дренированы пространства брюшной полости. Фрагменты селезеночной ткани извлечены из сосуда, произведено их дополнительное промывание в стерильном растворе. На всем протяжении рассечена круглая связка печени, сформирован «футляр» для имплантации. После этого часть имплантируемых фрагментов селезеночной ткани распределена в сформированном «футляре» круглой связки печени, и при помощи непрерывного кетгутового шва восстановлена целостность круглой связки печени, при этом на всем протяжении связки установлена дренажная трубка из-под системы с множественными боковыми отверстиями. Далее восстановлена целостность брюшины передней брюшной стенки при помощи непрерывного кетгутового шва. Другая часть фрагментов селезеночной ткани распределена по предбрюшинной клетчатке, после чего наложены узловые швы капроном №5 на апоневроз прямой мышцы живота. Также в предбрюшинной клетчатке оставлена дренажная трубка из-под системы с боковыми отверстиями. Дренажные трубки круглой связки печени и предбрюшинного пространства выведены через дополнительный прокол кожи передней брюшной стенки. Наложены послойные швы на подкожную клетчатку и кожу. В послеоперационном периоде 2-3 раза в сутки в дренажные трубки производилось введение антибактериальных (канамицин) и антиоксидантных (р-р диоксидина) препаратов. В послеоперационном периоде проводился весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию нарушений функции жизненно важных органов. Коррекция инсулиновой недостаточности проводилась путем введения 40 ЕД инсулина в сутки. К 10 дню при отмене введения инсулина показатели сахара крови оставались в норме (5,0-7,0 ммоль/л), и впоследствии коррекция сахара не проводилась.
Технико-экономический результат предлагаемого изобретения выражается в значительном снижении затрат на лечение в отдаленном послеоперационном периоде и сохранении трудоспособности больного.
Способ профилактики инсулиновой недостаточности при тотальном удалении панкреатодуоденального комплекса с селезенкой, отличающийся тем, что из удаленного панкреатодуоденального комплекса с селезенкой забирают селезенку, фрагментируют 1/3 органа на кусочки размерами 3,0×3,0×1,0 см, на всем протяжении рассекают круглую связку печени, первую часть имплантируемых фрагментов селезеночной ткани распределяют в сформированном «футляре» круглой связки печени, устанавливают дренажную трубку с множественными боковыми отверстиями, восстанавливают целостность круглой связки печени и брюшины передней брюшной стенки, вторую часть фрагментов селезеночной ткани распределяют в предбрюшинной клетчатке, устанавливают дренажную трубку с боковыми отверстиями, накладывают послойные швы на лапаротомную рану, в послеоперационном периоде в дренажные трубки вводят антибактериальные и антиоксидантные препараты, проводят коррекцию постпанкреатэктомической инсулиновой недостаточности путем введения необходимой дозы инсулина, отменяют введение инсулина на 10-12 сутки, после чего не проводят коррекцию инсулиновой недостаточности.
