Способ диагностики осложненного течения хронического калькулезного холецистита
Владельцы патента RU 2275860:
ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздрава РФ (RU)
Изобретение предназначено для диагностики осложненного течения хронического калькулезного холецистита. Проводят оценку морфологических признаков сыворотки крови: площадь периферической зоны, количество трещин и зону кристаллизации, и ультразвуковых признаков: структура стенки желчного пузыря, диаметр холедоха, наличие свободной жидкости в брюшной полости и гемодинамика в стенке желчного пузыря в баллах по определенным критериям. По сумме баллов признаков пациента относят к группе с низким риском развития осложнений и проводят повторное исследование через 6-8 часов, либо к группе с умеренным риском развития осложнений и проводят повторное исследование через 3 часа, либо к группе с высоким риском развития осложнений, что является показанием к проведению экстренной операции. Способ обеспечивает раннее выявление осложненного течения хронического калькулезного холецистита и своевременное проведение коррекции лечебного алгоритма, а также улучшение результатов лечения и сокращение сроков реабилитации.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии, терапии, лучевой диагностике.
Известны два основных способа диагностики осложненного клинического течения хронического калькулезного холецистита (ХКХ), когда развивается флегмонозный холецистит, эмпиема стенки желчного пузыря, водянка желчного пузыря, перфорация стенки с возникновением желчного перитонита. Первый способ диагностики - клинико-лабораторный, когда на основании данных пальпации (симптомы Кера, Мерфи, Ортнера и т.д.) и результатов общего анализа крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорения СОЭ), биохимического анализа (билирубин, щелочная фосфатаза), уровеня стеркобилина в кале, уробилина в моче формулируется заключение об осложненном клиническом течении ХКХ и пациент направляется на экстренное оперативное лечение (Галлеев М.А., Тимербулатов В.М. Желчно-каменная болезнь и холецистит.- M.: МЕДпресс-информ, 2001. - 280 с.).
Вторая методика: клинико-инструментальный мониторинг за состоянием желчного пузыря, желчных протоков печени в виде различных комбинаций эндоскопического, лапароскопического, ультразвукового, рентгеновского компьютерного получения изображения вышеуказанных органов. Наиболее часто применяется методика УЗ-диагностики, где оцениваются размеры пузыря, структура стенки пузыря, состояние конкрементов в просвете пузыря, диаметр внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие свободной жидкости в брюшной полости и т.д. По динамике этих показателей (не менее двух исследований) делается вывод о наличии осложнений ХКХ или об их высокой потенциальной вероятности развития. На основании данной информации врач-хирург решает вопрос о сроках проведения холецистэктомии и мероприятиях по коррекции медикаментозного лечения (В.В.Митьков. Руководство по УЗ-диагностике в 5-ти томах. том I, изд-во. Видор, 1996 г. - 200 с.)
Общими недостатками этих двух методов является поздняя диагностика осложнений, когда альтернативой становятся только операции, а возможности терапевтических мероприятий полностью исчерпаны. Также высок процент (до 30-39%) наличия ложноположительных и ложноотрицательных ошибок из-за неспецифичности лабораторно-инструментальных показателей. Клинические проявления, особенно у пациентов пожилого возраста, так же незначимы и не могут помочь в уточнении диагноза. Таким образом, требуются новые программы диагностики осложненного клинического течения ХКХ.
Целью изобретения является создание способа, обеспечивающего раннее выявление осложненного течения ХКХ, своевременное проведение коррекции лечебного алгоритма, улучшение результатов лечения, сокращение сроков госпитализации.
Сущность способа ранней диагностики осложненного течения ХКХ состоит в том, что наряду с традиционным клинико-лабораторным и инструментальным мониторингом, пациенту с обострением хронического калькулезного холецистита дополнительно проводят комплексную динамическую оценку морфологических признаков сыворотки крови, включающих площадь периферической зоны, количество трещин, зону кристаллизации, и ультразвуковых признаков, включающих структуру стенки желчного пузыря, размеры желчного пузыря, диаметр холедоха, наличие свободной жидкости в брюшной полости, гемодинамику в стенке желчного пузыря, при этом морфологические признаки сыворотки крови оценивают в баллах по следующим критериям:
| площадь периферической зоны: | ||
| стабильная | - 1 балл; | |
| увеличена на 10% | - 2 балла; | |
| увеличена на 20% | - 3 балла; | |
| увеличена на 30% | - 5 баллов; | |
| уменьшена | - 0 баллов. | |
| количество трещин: | ||
| стабильное | - 1 балл; | |
| нестабильное | - 2 балла; | |
| уменьшено | - 3 балла; | |
| увеличено | - 0 баллов; | |
| зона кристаллизации: | ||
| однородная | - 0 баллов; | |
| неоднородная | - 3 балла; | |
| стабильная | -1 балл; | |
| нестабильная | - 3 балла. |
а ультразвуковые признаки оценивают по следующим критериям:
| структура стенки желчного пузыря: | ||
| сохранена | - 0 баллов; | |
| нарушена | - 2 балла; | |
| нестабильная | - 3 балла. | |
| размеры желчного пузыря: | ||
| стабильные | - 2 балла; | |
| увеличены | - 3 балла; | |
| уменьшены | - 0 баллов. | |
| диаметр холедоха: | ||
| определяется | - 0 баллов; | |
| не определяется | - 2 балла; | |
| диаметр > 10 мм | - 3 балла; | |
| диаметр 6-10 мм | - 1 балл. | |
| наличие свободной жидкости в брюшной полости: | ||
| в области бокового канала | - 6 баллов; | |
| в подпеченочном пространстве - 5 баллов; | ||
| не определяется | - 0 баллов. | |
| гемодинамика в стенке желчного пузыря: | ||
| ослаблена | - 0 баллов; | |
| сохранена | -1 балл; | |
| отсутствует | -3 балла; | |
| патологическая | - 2 балла; | |
| стабильная | -1 балл; | |
| нестабильная | - 3 балла. |
При наличии не менее двух признаков морфологической картины сыворотки крови и двух признаков в описании ультразвуковой картины и суммы их баллов от 1 до 8 пациента относят к группе с низким риском развития осложнений; при сумме баллов от 9 до 14 пациента относят к группе с умеренным риском развития осложнений; при сумме баллов от 15 до 30 - к группе с высоким риском развития осложнений.
Группа риска определяет дальнейшую лечебно-диагностическую тактику: при высоком риске необходима экстренная операция, при умеренном риске - повторное исследования через 3 часа, при минимальном риске - повторное исследований через 6-8 часов, с аналогичной оценкой результата.
Создание двухкомпонентной системы оценки риска осложненного течения ХКХ в виде полуколичественной оценки УЗ-признаков описания желчного пузыря и желчных протоков с одной стороны и морфологических изменений структуры капли сыворотки крови с другой стороны обосновано наличием большого количества научных работ по этой проблематике.
Все эти методы (УЗ-томография и морфология биологических жидкостей) по отдельности несут недостатки, присущие лабораторно-инструментальной диагностике в целом, однако их комбинация в едином информационном блоке качественно изменяют точность диагностики
Способ осуществляют следующим образом: при поступлении пациента в лечебно-профилактическое учреждение ему экстренно проводят УЗ-исследование по стандартизированной методике описания УЗ-изображения и берут кровь из периферической вены. 1 мл крови центрифугируют (скорость 1500 об/мин, время - 3 мин), полученную сыворотку наносят в виде 3-х капель (объем сыворотки крови в каждой капле - 10 мкл) на предметное стекло, расположенное строго горизонтально. Диаметр каждой капли - 5-7 мм. Каплю высушивают при температуре 20-25 градусов и относительной влажности 65-70% при минимальной подвижности окружающего воздуха (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей. - Москва, 2001. - 304 с.) Продолжительность периода высыхания составляет 3-4 часа. Затем оценивают морфологическую картину сыворотки крови с помощью стандартизированных критериев.
При наличии неспецифической клинической картины, данных традиционных лабораторных критериев (общий анализ крови, биохимический анализ крови) и УЗ-исследования лечебный алгоритм состоит в стандартной медикаментозной терапии по приказу МЗ РФ №125 от 17.04.1998 г.
Диагностический алгоритм состоит в повторном УЗИ и морфологическом исследовании сыворотки крови через 3-5 часов по унифицированной программе оценки результатов, описанной выше.
При оценке двойного УЗ-исследования и первого морфологического изучения сыворотки крови суммируют количество баллов и оценивают риск: при высоком риске операция необходима в экстренном порядке, при умеренном риске - второй анализ морфологии жидкости через 3-4 часа и третье УЗИ с новой оценкой риска, при минимальном риске - плановое клинико-лабораторное и инструментальное наблюдение через 6-8 часов. При этом через 6-8 часов диагностический цикл повторяется.
Клинический пример №1: Больная Н., 54 года, история болезни №1305, поступила в хирургическое отделение 22.04.04 г. с жалобами на схваткообразные боли в правом подреберье в течение 1,5 часов, которые возникли после погрешностей в диете, горечь, сухость во рту, слабость. Около 4-х дней пациентка начала отмечать умеренно выраженные, ноющие боли, чувство тяжести в правом подреберье. Лечилась самостоятельно травами.
Предварительный диагноз: Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.
Пациентке при поступлении взята кровь из вены для исследования морфологии сыворотки крови, сделано УЗТ органов брюшной полости. Проведена оценка риска осложненного течения по указанному выше диагностическому алгоритму: получено, что сумма баллов морфологических критериев равна 4 баллам (площадь периферической зоны увеличена на 10% - 2 балла; количество трещин нестабильное - 2 балла; зона кристаллизации однородная - 0 баллов), ультразвуковых признаков - 7 баллов (структура стенки желчного пузыря нарушена - 2 балла; размеры желчного пузыря увеличены - 3 балла; диаметр холедоха 6-10 мм - 1 балл; свободная жидкость в брюшной полости не определяется - 0 баллов; гемодинамика в стенке желчного пузыря сохранена - 1 балл). Сумма баллов морфологических и ультразвуковых критериев составила 11 баллов, пациентка отнесена к группе умеренного риска развития осложнений. Через 3 часа повторно проведено УЗТ и морфологическое исследование. Сумма баллов морфологических критериев составила 8 баллов (площадь периферической зоны увеличена на 20% - 3 балла; количество трещин уменьшено - 3 балла; зона кристаллизации стабильная - 1 балл), ультразвуковых признаков - 10 баллов (структура стенки желчного пузыря нестабильна - 3 балла; размеры желчного пузыря увеличены - 3 балла; диаметр холедоха не определяется - 2 балла; свободная жидкость в брюшной полости не определяется - 0 баллов; гемодинамика в стенке желчного пузыря патологическая - 2 балла). Сумма баллов морфологических и ультразвуковых критериев составила 18 баллов, пациентка отнесена к группе высокого риска развития осложнений.
Больной решено было выполнить неотложную холецистэктомию. Заключение - флегмонозный холецистит.
Клинический пример №2: Больная П., 63 года, история болезни №865, поступила в хирургическое отделение 2.03.04 г. с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье в течение 6 часов, которые возникли после погрешностей в диете, горечь, сухость во рту, слабость. Около недели назад отмечался аналогичный приступ, который был купирован приемом спазмолитиков.
Предварительный диагноз: Острый холецистит.
Пациентке при поступлении взята кровь из вены для исследования морфологии сыворотки крови, сделано УЗТ органов брюшной полости.
Проведена оценка риска осложненного течения по указанному выше диагностическому алгоритму: получено, что сумма баллов морфологических критериев равна 9 баллов (площадь периферической зоны увеличена на 20% - 3 балла; количество трещин уменьшено - 3 балла; зона кристаллизации неоднородная 3 балла), ультразвуковых признаков - 10 баллов (структура стенки желчного пузыря нестабильна - 3 балла; размеры желчного пузыря увеличены - 3 балла; диаметр холедоха не определяется - 2 балла; свободная жидкость в брюшной полости не определяется - 0 баллов; гемодинамика в стенке желчного пузыря патологическая - 2 балла). Сумма баллов морфологических и ультразвуковых критериев составила 19 баллов, пациентка отнесена к группе высокого риска развития осложнений. Больной решено было выполнить экстренную холецистэктомию. Во время операции обнаружена гангрена стенки желчного пузыря.
Клинический пример №3: Больная С., 40 лет, история болезни №2654, поступила в хирургическое отделение 22.09.03 г. с жалобами на ноющие боли в правом подреберье в течение 3 суток, которые возникли после погрешностей в диете, горечь во рту, повышение температуры тела. В анамнезе ЖКБ.
Предварительный диагноз: Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.
Пациентке при поступлении взята кровь из вены для исследования морфологии сыворотки крови, сделано УЗТ органов брюшной полости. Проведена оценка риска осложненного течения по указанному выше диагностическому алгоритму: получено, что сумма баллов морфологических критериев составила 3 балла (площадь периферической зоны стабильная - 1 балл; количество трещин стабильное - 1 балл; зона кристаллизации стабильная 1 балл), ультразвуковых признаков - 4 балла (структура стенки желчного пузыря сохранена - 0 баллов; размеры желчного пузыря стабильные - 2 балла; диаметр холедоха 6-10 мм - 1 балл; свободная жидкость в брюшной полости не определяется - 0 баллов; гемодинамика в стенке желчного пузыря сохранена - 1 балл). Сумма баллов морфологических и ультразвуковых критериев составила 7 баллов, пациентка отнесена к группе низкого риска развития осложнений. Проводилось консервативное лечение.
Нами обследовано 44 человека с ЖКБ, поступивших в течение 2004 г. в хирургическое отделение МЛПУ "Клиническая больница №1" с диагнозом - обострение ХКХ. Больные подразделялись на 2 группы: 1 группа (n=19) - где применялся предложенный способ оценки риска и 2 группа (n=25) - в качестве контроля использовался традиционный диагностический алгоритм, состоящий из комбинации клиники, стандартных анализов крови и УЗ-наблюдения. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию (дезинтоксикация, антибиотики широко спектра действия, спазмолитики и т.д.). 5 пациентов 1 группы были отнесены к группе высокого риска развития осложнений (через 3 часа после поступления), прооперированы - прогноз полностью подтвердился (у 2 пациентов - эмпиема желчного пузыря, у 1 - флегмонозный холецистит, у 2 - гангренозный холецистит); 8 пациентов 1 группы (группа умеренного риска) наблюдались, при повторном УЗ и морфологическом исследовании у 2 больных произошло изменение степени риска на высокую, во время операции у них выявлен флегмонозный холецистит. Экстренные и неотложные оперативные вмешательства проведены через 6-8 часов после поступления в стационар. У 8 пациентов 2 группы отмечалось осложненное течение ХКХ (осложнения выявлены у 2 больных через 8 часов, у 5 - через 14 часов, у 1 - на вторые сутки.
Таким образом, использование балльной оценки морфологических и ультразвуковых признаков по стандартизированным протоколам УЗ-диагностики и морфологии сыворотки крови при неспецифических изменениях в клинике, лабораторных показателей позволило провести раннее выявление осложненного течения ХКХ и, в свою очередь, своевременно провести коррекцию лечебного алгоритма, избежать желчного перитонита, улучшить результаты лечения, сократить сроки госпитализации.
Способ диагностики развития осложненного течения хронического калькулезного холецистита путем комплексной оценки морфологических признаков сыворотки крови, включающих площадь периферической зоны, количество трещин, зону кристаллизации, и ультразвуковых признаков, включающих структуру стенки желчного пузыря, размеры желчного пузыря, диаметр холедоха, наличие свободной жидкости в брюшной полости, гемодинамику в стенке желчного пузыря, отличающийся тем, что проводят динамическое исследование морфологических признаков сыворотки крови, оцениваемых в баллах по следующим критериям: площадь периферической зоны: стабильная - 1 балл, увеличена на 10% - 2 балла, увеличена на 20% - 3 балла, увеличена на 30% - 5 баллов, уменьшена - 0 баллов; количество трещин: стабильное - 1 балл, нестабильное - 2 балла, увеличено - 0 баллов, уменьшено - 3 балла; зона кристаллизации: однородная - 0 баллов, неоднородная - 3 балла, стабильная - 1 балл, нестабильная - 3 балла; и ультразвуковых признаков, оцениваемых по следующим критериям: структура стенки желчного пузыря: сохранена - 0 баллов, нарушена - 2 балла, нестабильная - 3 балла; размеры желчного пузыря: стабильные - 2 балла, увеличены - 3 балла, уменьшены - 0 баллов; диаметр холедоха: определяется - 0 баллов, не определяется - 2 балла, диаметр более 10 мм - 3 балла, диаметр 6-10 мм - 1 балл; наличие свободной жидкости в брюшной полости: в области бокового канала - 6 баллов, в подпеченочном пространстве - 5 баллов, не определяется - 0 баллов; гемодинамика в стенке желчного пузыря: ослаблена - 0 баллов, сохранена - 1 балл, отсутствует - 3 балла, патологическая - 2 балла, стабильная - 1 балл, нестабильная - 3 балла; при сумме баллов признаков от 1 до 8 пациента относят к группе с низким риском развития осложнений и проводят у него повторное исследование через 6-8 ч; при сумме баллов признаков от 9 до 14 - к группе с умеренным риском развития осложнений с повторным исследованием через 3 ч; при сумме баллов признаков от 15 до 30 - к группе с высоким риском развития осложнений, что рассматривают как показание для экстренной операции.
