Способ дренирования внутримозговых изолированных ликворных кист

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Выполняют фрезевое отверстие, устанавливают дренаж в полость кисты, фиксируют и выводят его дистальный конец за пределы кисты. При этом после установки проксимального конца дренажа в полости кисты, дистальный конец его изгибают, заглушают, производят продольный разрез стенки и направляют в субарахноидальное пространство. Дренаж фиксируют с помощью муфты, которую устанавливают на дренаже на уровне фрезевого отверстия, и скобы из металла с памятью формы. Скобу устанавливают так, чтобы одна ее ножка находилась между стенкой муфты и дренажем, а вторая - между костью и наружной поверхностью твердой мозговой оболочки. Способ позволяет уменьшить травматизацию хирургического доступа и повысить эффективность дренирования, что достигается за счет исключения обратного тока ликвора и надежной фиксации дренажа. 1 з.п. ф-лы, 3 ил.

 

Способ относится к медицине, а именно к нейрохирургии.

Необходимость дальнейшего изучения проблемы последствий черепно-мозговой травмы (ЧМТ) не вызывает сомнений. Частота, тяжесть последствий травмы, трудности диагностики и сложность тактических подходов в лечении пострадавших делают эту проблему не только важной в социальном и лечебно-профилактическом отношении, но и сложной научной задачей (Арбатская Ю.Д., 1986; Зотов Ю.В., 1994; Берснев В.П., 1998; Коновалов А.Н., 1998; Лихтерман Л.Б., 2000).

После перенесенной тяжелой ЧМТ, в зоне ушибов головного мозга, в 40-60% случаев происходит формирование посттравматических кист головного мозга - субарахноидальных, внутримозговых, порэнцефалических (Ростоцкая В.И., 1986; Зотов Ю.В., 1988; Рябуха Н.П., 1996).

Частота выявляемости интракраниальных кист головного мозга составляет от 0,5-10% (Starmal S.P., 1958; Robinson R.S., 1971; Мухаметжанов Х., Ивакина Н.И., 1996; Суфианов А.А., 2000). Различным аспектам этой проблемы посвящено большое количество научных публикаций как отечественных, так и зарубежных авторов. Однако вопросы, касающиеся показаний, методики хирургических вмешательств при данной патологии, противоречивы и требуют дальнейшей разработки (Шамов В.Н., 1933; Бакулев А.Н., 1936; Пельц Б.А., 1974; Brugger G., 1976; Mayer U., 1982; Meche F.V., 1983; Ростоцкая В.И., 1986; Борисова И.А., 1989; Sato Н., Sato N., Katayama X., 1991; Мухаметжанов X., Ивакина Н.И., 1995; Рябуха Н.П., 1996; Меликян А.Г., 1999; Суфианов А.А., 2000).

По данным Н.И.Ивакиной, X.Мухаметжанова (1996) в настоящее время существует три основных метода лечения интракраниальных кист головного мозга: 1) операции, проводимые непосредственно на кисте; 2) различные виды шунтирующих операций (кистоперитонеальное, кистоатриальное, вентрикулоперитонеальное); 3) комбинированные операции (на кисте + шунтирующие).

Осложнения и рецидивы после операций, проводимых на кисте, отмечаются в 37-47%, при различных видах шунтирующих операций в 66-82,1% (Берснев В.П., 1987; Борисова И.А., 1989; Lam С.D., Dubisson D., 1990; Ивакина Н.И., Мухаметжанов X., 1995; Сафин Ш.М., 1995; Прибытко А.Г., 1997; Меликян А.Г., 1997, 2000; Лебедев В.В., 2000).

На современном этапе внутреннее шунтирование кист путем фенестрации и соединения их полости с желудочками и субарахноидальными пространствами головного мозга признается наиболее физиологичным и патогененетически обоснованным методом. Но с учетом возможных рецидивов нейроскопическую перфорацию стенок таких кист предлагают производить не столько с целью их фенестрации, сколько для одновременной имплантации в образованное отверстие той или иной разновидности внутреннего шунта в виде катетеров, стентов и т.п. (Меликян А.Г. и соавт. 2000).

Известны способы лечения изолированных внутримозговых кист, при которых производят операции на желудочковой системе:

- вентрикулоатриостомия,

- вентрикулоперитонеостомия.

Операции, производимые на желудочковой системе оказываются абсолютно неэффективными по отношению к кисте, не уменьшают выраженности очаговой и стволовой симптоматики. Лишь некоторое улучшение может наступить за счет уменьшения степени выраженности гипертензионно-гидроцефального синдрома. X.Мухаметжанов, Н.И.Ивакина. Врожденные внутричерепные арахноидальные кисты у детей. Алматы, 1995, стр.91-97.

Известны способы хирургического лечения кист, при которых проводят сочетание операций, производимых на кисте и желудочковой системе:

- перфорация стенки кисты вентрикулоскопом + вентрикулоатриостомия;

- кистоатриостомия + вентрикулоатриостомия.

Сочетание операций на кисте и желудочковой системе оказываются более эффективными, но не выдерживают сравнения с операциями на кисте. Объясняется это, по-видимому, тем, что манипуляции на кисте при сочетанных операциях сводились преимущественно к вентрикулоскопической перфорации их стенок, что является явно недостаточным для обеспечения постоянного оттока ликвора из кисты, последнее, возможно, связано с формированием повторного спаечного процесса в области кисты либо возникновением препятствия для оттока ликвора по типу клапана. К вышеперечисленным недостаткам также следует отнести травматичность операции и возможные рецидивы, так как операционный доступ производится непосредственно на кисте, так и дополнительно для постановки дренажных систем, что увеличивает время оперативного вмешательства и возможные осложнения во время операции X.Мухаметжанов, Н.И.Ивакина "Врожденные внутричерепные арахноидальные кисты у детей". Алматы.1995 стр.91-97.

Известен способ хирургического лечения внутримозговых арахноидальных кист, заключающийся в том, что в области локализации кисты производят разрез мягких тканей головы, накладывают фрезевое отверстие над проекцией кисты, вскрывают твердую мозговую оболочку, с помощью вентрикулоскопа производят перфорацию стенки кисты с целью создания сообщения полости внутримозговой изолированной кисты со здоровыми субарахноидальными пространствами. X.Мухаметжанов, Н.И.Ивакина. Врожденные внутричерепные арахноидальные кисты у детей. Алматы, 1995, стр.97.

Недостатки способа:

- повышенный риск повреждения тканей вещества головного мозга, окружающих кисту, при вентрикулоскопической перфорации стенки кисты, так как диаметр рабочей части вентрикулоскопа 8 мм;

- нарушение оттока ликвора из кисты вследствие рубцовой обтурации сформированного порэнцефалического соустья после вентрикулоскопической перфорации стенки кисты.

Известен способ введения катетера в полость по авторскому свидетельству №1398877, А 6 М 27/00, Б.И. 20, 1988 г. С.22. Катетер закрепляют в фиксаторе, фиксатор - над полостью. При этом последовательность закрепления катетера следующая: предварительно в фиксаторе закрепляют катетер в требуемом положении, затем вводят катетер в полость желудочка мозга, после чего жестко закрепляют фиксатор. Фиксатор содержит изогнутый катетер, фиксатор и иглу.

Недостаток этого устройства состоит в том, что при пункции желудочка головного мозга сохраняется возможность травматизации вещества головного мозга иглой с мандреном.

Известен способ дренирования внутримозговых изолированных кист с применением силиконовых дренажных систем Б.П.Симерницкого с клапанной помпой различного давления, выбранный в качестве прототипа. Способ состоит в использовании вентрикулярного и абдоминального дренажа, с помощью переходников из нержавеющей стали, соединяющихся с клапанной помпой различного давления. Вентрикулярный конец дренажа вводится непосредственно в кистозную полость, с помощью переходников крепится к клапанной помпе, которая фиксируется узловыми швами за край помпы к апоневрозу. Абдоминальный конец дренажа проводится в подкожной клетчатке шеи, передней поверхности грудной клетки и живота в брюшную полость. Клапанная помпа соединяется между ними через металлические переходники и фиксируется к кости нитяными лигатурами в области трефинационного отверстия. Ивакина Н.И., Симерницкий Б.П., Ростоцкая В.И. Шунтирующие операции при интракраниальных арахноидальных кистах у детей. // В сб.: Гидроцефалия: диагностика и лечение. Рига, 1987. С.24-25.

Недостатки прототипа:

- для отведения ликвора из полости внутримозговой изолированной кисты мозга требуются дополнительные операционные доступы на шее, передней поверхности грудной клетки и передней брюшной стенке, что увеличивает время операции и ее травматичность;

- возможны сбои работы клапанной помпы;

- возможна обтурация абдоминального конца дренажа, находящегося в брюшной полости, окутанным сальником.

Задача настоящего изобретения состоит в уменьшении травматизации хирургического доступа, упрощении техники операции, повышении эффективности дренирования за счет исключения обратного тока ликвора из кисты, надежной фиксации дренажа в нужном положении.

Поставленная задача достигается тем, что способ дренирования внутримозговых изолированных ликворных кист включает установку одного конца вентрикулярного дренажа в полость кисты, его закрепление и вывод другого конца за пределы кисты. Дренаж Г-образно изогнут, дистальный конец выведен в здоровое субарахноидальное пространство, заглушен и на нем выполнен продольный разрез стенки дренажа с формированием щелевидного клапана. На дренаже, на уровне края фрезевого отверстия, установлена эластическая муфта, например из отрезка дренажа. Фиксацию дренажа производят путем установки скобы из металла с памятью формы по краю фрезевого отверстия, причем одну ножку скобы вводят между стенкой муфты и дренажом, а вторую - между костью и наружной поверхностью твердой мозговой оболочки. Продольный разрез располагают на стенке дренажа не прилегающей к арахноидальной оболочке.

Новизна способа:

- Установка Г-образно изогнутого дренажа создает отток ликвора по кратчайшему расстоянию из кисты в сторону субарахноидальных пространств;

- Формирование на дистальном конце дренажа щелевидного клапана создает препятствие обратному току ликвора из субарахноидального пространства в полость кисты;

- С целью формирования щелевидного клапана на дистальном конце дренажа выполняется разрез стенки дренажа со стороны, не прилегающей к арахноидальной оболочке, что препятствует нарушению оттока ликвора из дренажа;

- Установка на дренаже эластической муфты длиной 5 мм, например из отрезка дренажа, способствует упрощению техники операции и выполнению фиксации дренажа на уровне края фрезевого отверстия;

- Установка фиксирующей скобы из металла с памятью формы по краю фрезевого отверстия способствует надежной фиксации дренажа за муфту и край ТМО.

Дренаж Г-образно изогнут для отведения ликвора из кисты непосредственно в субарахноидальное пространство по кратчайшему расстоянию. Конец дренажа заглушен, например запаян или перевязан, для предотвращения обратного тока ликвора из субарахноидального пространства в полость кисты, при этом на конце дренажа сформирован щелевидный клапан, отступя от края дренажа 0,5 см, в виде линейного продольного разреза длиной 2 см стенки дистального конца дренажа.

Свободный конец незакрепленного дренажа может мигрировать и если он не заглушен, то может упереться концом в арахноидальную оболочку или мозг, что приведет к прекращению оттока ликвора.

Для создания оттока ликвора в одном направлении и предотвращения обратного тока ликвора служит щелевидный клапан, который работает таким образом, что при накоплении ликвора в полости кисты происходит его отток по дренажу и выход через щелевидный разрез дистального конца дренажа в субарахноидальное пространство головного мозга. Обратному току ликвора из субарахноидального пространства в полость кисты препятствует смыкание стенок щелевидного клапана.

Разрез выполнен на стенке дренажа, не прилегающей к арахноидальной оболочке, для создания возможности свободного тока ликвора из полости кисты в субарахноидальные пространства. Крепление дренажа осуществляется через эластическую муфту, которая позволяет легко зафиксировать дренаж с помощью фиксатора-скобки из метала с памятью формы. Одна ножка фиксатора устанавливается в промежуток между дренажом и муфтой, которая "надета" на дренаж и может быть выполнена из части дренажной трубки этого же или большего диаметра, что обеспечивает надежность фиксации скобки к дренажу. Вторая ножка скобы фиксируется за край твердой мозговой оболочки, ее вводят между костью и наружной поверхностью ТМО, так как плотность ткани твердой мозговой оболочки, значительно превышает плотность ткани арахноидальной оболочки. Технически устанавливать скобку-фиксатор удобнее по краю ТМО, а в области фиксатора происходит изгиб дренажа с созданием ему заданного направления в сторону субарахноидальных пространств головного мозга.

Таким образом, отток ликвора из внутримозговой изолированной кисты происходит в одном направлении - из полости кисты в сторону субарахноидальных пространств головного мозга, тем самым создавая постоянное сообщение полости кисты с субарахноидальными пространствами головного мозга.

Способ кистосубарахноидального дренирования изолированных внутримозговых кист с использованием одного вентрикулярного дренажа создает кратчайшее расстояние для постоянного оттока ликвора из полости кисты в субарахноидальное пространство, что является менее травматичной операцией по сравнению с кистоперитонеальным шунтированием и более эффективной по сравнению с простой вентрикулоскопической перфорацией стенки кисты за счет исключения обратного тока ликвора.

Изобретение поясняется чертежами:

Фиг.1. Схема установки дренажа;

Фиг.2. Дренаж;

Фиг.3. Фиксирующая скобка, А - скоба в разомкнутом состоянии, Б - скоба в сомкнутом, рабочем состоянии.

Сущность способа заключается в следующим: после проведения обследования больного и установления наличия и места расположения кисты (1) в операционной в стерильных условиях над местом расположения кисты производили линейный разрез мягких тканей (2). Края раны разводили ранорасширителем, проводили гемостаз, в кости (3), над местом расположения кисты накладывали фрезевое отверстие (4) стандартной фрезой, вскрывали твердую мозговую оболочку (5), арахноидальную оболочку (6), с помощью вентрикулярного дренажа и жесткого проводника введенного внутрь вентрикулярного дренажа производили пункцию кисты, располагая проксимальный конец дренажа в полости кисты (1). При правильном попадании в полость кисты, после извлечения проводника по дренажу начинает самостоятельно оттекать ликвор. Дренаж изгибают, направляя дистальный конец в сторону субарахноидальных пространств. На дренаже, на уровне края фрезевого отверстия в месте соприкосновения с твердой мозговой оболочкой устанавливали эластическую муфту. Скобу-фиксатор охлаждали хлорэтилом, ножки скобы разводили, одну из ножек заводили в промежуток между дренажом (8) и муфтой (11), а вторую ножку скобы заводили между костью и наружной поверхностью твердой мозговой оболочкой. Скобка (13) под действием температуры окружающей среды принимает свою первоначальную форму и жестко по краю фрезевого отверстия фиксирует эластическую муфту (11) с дренажом (8) к краю твердой мозговой оболочки. На свободном конце вентрикулярного дренажа (9), отступя 0,5 см от дистального края, производят продольный линейный разрез (10) одной стенки дренажа длиной 2 см. Дистальный конец (9) дренажа (8) заглушают путем запайки или перевязывают и укладывают в субарахноидальное пространство таким образом, чтобы прорезь 10 не примыкала к арахноидальной оболочке (6). Это создает возможность постоянного оттока ликвора из полости кисты по направлению субарахноидальных пространств головного мозга. Послеоперационная рана ушивается послойно наглухо. Обратный ток ликвора из субарахноидального пространства в полость кисты не возможен из-за наличия на дистальном конце дренажа щелевидного клапана.

Пример. Больной Н. 47 лет поступил в НХО ГНКЦ ОЗШ 23.08.99 г. с жалобами на головные боли лобно-височной локализации преимущественно слева, усиливающиеся после физических и психоэмоциональных нагрузок, нарастание спастики в правой руке и ноге, ухудшение речи. Из анамнеза известно, что четыре года назад перенес закрытую черепно-мозговую травму, геморрагический ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести с преимущественным поражением левой теменной доли, субарахноидальное кровоизлияние, лечился консервативно в нейрохирургическом отделении г. М. Выписан с постепенным улучшением на амбулаторное наблюдение и долечивание у невропатолога по месту жительства, проводились курсы восстановительного лечения 2 раза в год, включающие ноотропы, сосудистые препараты, витаминотерапию, рассасывающее лечение, ЛФК, массаж конечностей, физиолечение. Ухудшение самочувствия в виде нарастания вышеуказанных симптомов отмечает последние 6 месяцев. Больному в условиях нейрохирургического отделения проведено комплексное обследование:

- R-графия черепа - костно-травматических повреждений не выявлено, признаки внутричерепной гипертензии.

- Нейроофтальмолог - гипертензивная ангиопатия ретины.

- УЗДГ экстракраниальных сосудов - ангиодистонические проявления в каротидном бассейне справа и снижение мозгового кровотока в каротидном бассейне слева, косвенные признаки внутричерепной гипертензии.

- ЭХО - ЭС - смещения срединных структур головного мозга не выявлено, дополнительные ЭХО-сигналы в теменной области слева, признаки внутричерепной гипертензии.

- ЭЭГ - очаг эпиподобной активности на стыке темя-затылок слева, в очаге преобладают процессы выпадения, общемозговые проявления выраженные, компенсированные по нейродинамике с заинтересованностью срединно-стволовых структур головного мозга.

- Компьютерная томография головного мозга по стандартной методике - внутримозговая изолированная посттравматическая киста теменной доли слева, размером 5 на 4 см, сглаженность борозд и признаки атрофии вещества головного мозга на участках, прилежащих к кисте, смещения срединных структур головного мозга не выявлено, но имеются начальные признаки гидроцефальной трансформации желудочковой системы головного мозга на стороне поражения (слева).

- Люмбальная пункция - люмбальное давление повышено до 180 мм вд.ст., контрастная цистернография с омнипаком путем введения контраста после люмбальной пункции выявила отсутствие проходимости контрастного вещества в полость кисты с признаками нарушения ликвороциркуляции в прилегающих к кисте участках головного мозга слева, что указывает на наличие локального посттравматического конвекситального арахноидита с нарушением ликвороциркуляции и отсутствие сообщения субарахноидальных пространств с полостью кисты. Желудочковая система не контрастирована, желудочкового рефлюкса нет. Проведение отсроченной томографии выявило снижение резорбции контраста в левой гемисфере.

В неврологическом статусе наряду с вышеуказанными жалобами выявлена пирамидная недостаточность в виде правостороннего спастического, гемипареза средней степени выраженности с элементами моторной афазии, гемипаретическая походка, сглаженность правой носогубной складки, спонтанный горизонтальный и вертикальный нистагм 1 степени.

30.08.99 г. под ЭТН проведена операция: Наложение фрезевого отверстия в теменной области слева, кисто-субарахноидальное шунтирование.

Протокол операции:

Под эндотрахеальным наркозом над местом кисты (1) произведен линейный разрез кожи (2), подкожной клетчатки, апоневроза, обнажена теменная кость (3). По центру расположения кисты наложено фрезевое отверстие (4), вскрыта твердая мозговая оболочка (5), арахноидальная оболочка (6), произведена пункция полости кисты (1), вентрикулярным дренажом, получен прозрачный ликвор. В месте края твердой мозговой оболочки на дренаж установлена эластическая муфта (11), в виде отрезка дренажа, в промежуток между дренажом и муфтой введена ножка разогнутой в состоянии охлаждения скобки (13), другая ножка заведена за наружную поверхность края твердой мозговой оболочки. Дренаж фиксирован к твердой мозговой оболочке. На дистальном участке дренажа, отступя 1 см от края, произведен линейный разрез наружной стенки дренажа, сформирован щелевидный клапан (10), дистальный конец дренажа за щелевидным клапаном перевязан, уложен в субарахноидальное пространство. На дефект твердой мозговой оболочки уложена гемостатическая губка, рана послойно ушита наглухо.

Послеоперационный период протекал благоприятно, швы сняты на 10-е сутки, заживление первичным натяжением. В неврологическом статусе отмечен регресс общемозговой симптоматики в виде купирования головных болей, а также уменьшились проявления спастики в правой руке и ноге, ходит самостоятельно без посторонней помощи с опорой на трость, улучшилась речь. Обследован в условиях амбулаторного приема нейрохирурга, через 6 месяцев, отмечено:

- Нейроофтальмолог - ангиодистония сосудов сетчатки.

- ЭЭГ - общемозговые проявления диффузные преимущественно слева, компенсированные по нейродинамике, очага патологической активности не выявлено.

- УЗДГ экстракраниальных сосудов - улучшились показатели кровотока в общей сонной артерии слева.

- Компьютерная томография головного мозга - уменьшились размеры кисты (2 на 2 см).

Больной госпитализирован повторно в НХО через 8 месяцев после операции, где наряду с проведенным курсом комплексного восстановительного лечения (ЛФК, массаж сосудистые препараты, ноотропы, общеукрепляющее лечение, витаминотерапия) проведено дополнительное обследование:

Люмбальное давление снизилось до 130 мм вд.ст.

Компьютерная контрастная цистернография выявила улучшение проходимости субарахноидальных ликворных пространств головного мозга на конвекситальной поверхности теменной области слева, полость кисты уменьшилась в размерах до 2-х см в диаметре, кистосубарахноидальный шунт.

Таким образом, предложенный способ дренирования внутримозговых изолированных ликворных кист является менее травматичным и высокоэффективным методом оперативного лечения внутримозговых изолированных кист головного мозга. Он сочетает в себе простоту, надежность и высокую эффективность, а также позволяет достичь хорошего клинического эффекта в послеоперационном периоде у данной категории больных.

В настоящее время в НХО ГНКЦ ОЗШ г. Ленинска-Кузнецкого оперировано 9 больных с внутримозговыми изолированными кистами головного мозга с применением данного способа. По предложенной методике у всех больных получены хорошие результаты лечения.

1. Способ дренирования внутримозговых изолированных ликворных кист, включающий выполнение фрезевого отверстия, установку дренажа в полость кисты, фиксацию и вывод его дистального конца за пределы кисты, отличающийся тем, что после установки проксимального конца дренажа в полости кисты дистальный конец его изгибают, заглушают, производят продольный разрез стенки и направляют в субарахноидальное пространство, дренаж фиксируют с помощью муфты, которую устанавливают на дренаже на уровне фрезевого отверстия, и скобы из металла с памятью формы, при этом скобу устанавливают так, чтобы одна ее ножка находилась между стенкой муфты и дренажем, а вторая - между костью и наружной поверхностью твердой мозговой оболочки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что продольный разрез выполняют на стенке дренажа, не прилегающей к арахноидальной оболочке.