Способ диагностики степени тяжести синдрома недержания мочи у женщин

Изобретение относится к области медицины. Способ диагностики осуществляется путем высева исследуемой мочи на поверхность различных сред, последующим отбором колоний бактерий и определением их способности разрушать колицин V. После подсчета определяют степень тяжести заболевания. Изобретение позволяет диагностировать легкую и тяжелую степень заболевания.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при прогнозировании, ранней диагностике и лечении синдрома недержания мочи (НМ) у женщин.

Синдром недержания мочи представляет собой социальную и гигиеническую проблему. Данные исследований показывают, что подобные проблемы встречаются у женщин любой возрастной группы. В России недержанием мочи страдают более 30% женщин. Условием удержания мочи является положительный градиент уретрального давления: максимальное давление в уретре превышает давление в мочевом пузыре. При нарушении мочеиспускания и НМ этот градиент становится отрицательным. Процесс опорожнения мочевого пузыря зависит от сократительной способности детрузора, влияния внутрибрюшного давления, степени открытия шейки и замыкательного аппарата мочевого пузыря, а также наличия препятствий оттоку мочи в области шейки и уретры.

Различают ложное и истинное НМ. Ложное НМ связано с врожденными или приобретенными дефектами мочеточников, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. К врожденным дефектам относится экстрофия мочевого пузыря, а также дефекты уретры и устьев мочеточника. Приобретенные дефекты, приводящие к ложному НМ, как правило, обусловлены травмой, в результате которой нарушается целостность мочевых путей. Истинное НМ не связано с нарушением целостности мочевых путей или с перечисленными выше аномалиями, а вызвано недостаточностью сфинктеров мочевого пузыря. Выявлены и классифицированы факторы риска, которые приводят к появлению синдрома НМ. К ним относятся наследственность, анатомические особенности, роды, хирургические вмешательства, радиация, дисфункция кишечника, уровень физической активности, избыток массы тела, обстуктивные заболевания легких, пожилой и старческий возраст, менопауза, психический статус.

Для диагностики заболевания проводят информационное обследование (опросники, тесты, дневники), общеклиническое обследование (лабораторные анализы, включая посев мочи с определением микробного числа и чувствительности к антибактериальным препаратам), объективное визуальное обследование с определением степени цистотеле, проведением кашлевого теста и пробы с натуживанием, а также инструментальные методы диагностики. Указанные методы подробно описаны в книге: Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий "Недержание мочи в связи с напряжением у женщин", "ЭЛБИ-СПб", СПб, 2000 г., а также в пособии для врачей "Стрессовое недержание мочи у женщин". Издательство Н-Л, Санкт-Петербург, 2003 г. Пособие выпущено НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН СПб государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Все известные методы диагностики позволяют дифференцировать варианты заболевания - функциональный или анатомический, возможен и смешанный вариант заболевания.

В зависимости от результатов диагностики проводится лечение - медикаментозное или хирургическое.

При медикаментозном лечении требуется длительное применение дорогостоящих препаратов (оксибутинин, троспиум хлорид, овестин).

Наиболее эффективным препаратом для лечения гиперактивности мочевого пузыря признан дриптан (оксибутинин гидрохлорид). Процедура лечения этим препаратом подробно описана в статье Аль-Шукри С.Х. "Гиперактивность мочевого пузыря: патогенез, диагностика, лечение" в сборнике международного симпозиума "Современные методы лекарственной терапии урологических заболеваний", Ярославль, 23.05.2001 г.

Сравнительный анализ применения дриптана и других известных препаратов приведен в том же сборнике в статье Лопаткина Н.А. и др. "Фармакотерапия гиперактивного мочевого пузыря. Опыт применения дриптана". Применение дриптана и других известных лекарственных средств аналогичного действия направлено на коррекцию функциональных нарушений нижних мочевых путей, т.е. на восстановление их сократительных функций.

Однако применение медикаментозных препаратов рассчитано на длительный срок (3, 4 месяца) и требует повторных курсов лечения. Препараты для такого лечения дороги, что при постоянном лечении составляет значительные суммы. Кроме того, эффективность подобного лечения не значительна и приводит в конце концов к необходимости хирургического вмешательства.

Альтернативой оперативным вмешательствам стала инъекционная терапия - периуретральное введение различных субстанций - коллагена, тефлоновой пасты, гомогенизированного аутожира (см. З.К.Гаджиева "Недержание мочи у женщин", ж. "Медицинская помощь", №5 за 1999 г.).

Исследования последних лет показали, что все известные ранее методы лечения НМ у женщин не дают хороших результатов и часто приводят к рецидивам. Наиболее эффективными методами лечения считаются хирургические.

Наиболее близким информационным источником для предлагаемого решения является указанная выше статья Гаджиевой З.К.

Проведенные автором обследования больных с синдромом НМ позволили выделить в процессе лабораторных исследований мочи больных новые бактерии, которые обладают способностью разрушать сократительный белок мышечной ткани - актин. Они представляют собой атипичные по характеру свойств лактобациллы, дифтероиды, микрококки и Acinetobacter baumanii. Подобные бактерии выявлены у 96% заболевших синдромом НМ. Кроме того, было выявлено, что найденные бактерии являются измененными модификациями лекарственных препаратов, которые используются при лечении различных уроинфекций - пиелонефритов, циститов и др. Эксперименты показали, что, например, фуразолидон - один из препаратов нитрофуранового ряда, широко применяемый в терапии уроинфекций, преобразует через Л-формы обычные бактерии в микроорганизмы, способные с помощью фермента актиназы разрушать сократительный белок мышечной ткани - актин. Наличие в организме женщины выявленных бактерий, как показали исследования, провоцирует появление синдрома НМ. Лечение болезни известными методами не устраняет указанной причины заболевания, а приносит только временное улучшение состояния и чаще всего приводит к рецидивам.

Задача предлагаемого решения - повышение эффективности диагностики, предупреждения и лечения синдрома недержания мочи у женщин.

Для решения поставленной задачи в процессе микробиологического исследования мочи больного, страдающего синдромом НМ, выявляют присутствие актинразрушающих бактерий, определяют чувствительность актинразрушающих бактерий к антимикробным препаратам и проводят курс антимикробной терапии с учетом выявленной у актинразрушающих бактерий чувствительности.

Присутствие актинразрушающих бактерий выявляют путем высевания 5 мл мочи на поверхность 2% питательного агара с 5% лошадиной сыворотки и на поверхность кровяного агара, а также 0,1 мл мочи на поверхность 1,5% питательного агара с 5% лошадиной сыворотки с линкомицином (20 мкг/мл) и на поверхность 1,5% питательного агара с 5% лошадиной сыворотки с фурацилином (0,005 мкг/мл), последующим отбором колоний бактерий и определением их способности разрушать колицин V.

Курс антимикробной терапии проводят с применением ампициллина, амоксициллина в комбинации с доксициклином или ципрофлоксацином.

При обращении больного с жалобами на синдром НМ, как правило, проводились микробиологические исследования мочи больного - посев мочи с определением микробного числа и чувствительности к антибактериальным препаратам. Однако ранее никогда не проводились пробы на присутствие бактерий, разрушающих специфическим путем с помощью фермента актиназы сократительный белок мышечной ткани актин. Такие бактерии применительно к урологической "нише" были не известны. Разрушение актина мышечной ткани приводит к недостаточности функции мочевыводящих путей, сфинктерного аппарата и, как следствию, недержанию мочи различной степени выраженности. Автору впервые удалось выделить и описать подобные бактерии (см. статью З.Ф. Федоровой "Обнаружение протеазы, специфически расщепляющей актин, у ревертантов Л-форм Sh.flexneri", ж. "Бюллетень экспериментальной биологии и медицины", т.110, №7 за 1990 г.). Причем в ряде случаев было обнаружено присутствие большого количества этих микроорганизмов в моче больного при практически полном отсутствии какой-либо сопутствующей микрофлоры.

Дальнейшие исследования позволили выявить следующие актинразрушающие бактерии: лактобациллы, проявляющие способность расти на обычном питательном агаре, микрококки - чувствительные к полимиксину, дифтероиды, образующие ярковыраженный белый пигмент, Acinetobacter baumanii, проявляющий признаки врастания в среду и образование желто-бурого пигмента.

Проведенные исследования выявленных микроорганизмов позволили обнаружить наличие связи между количеством этих микроорганизмов и тяжестью заболевания.

Автору удалось обнаружить указанные микроорганизмы в моче больных, перенесших пиелонефриты и циститы. Это позволило прогнозировать и предупреждать надвигающуюся угрозу развития синдрома НМ.

Процесс выявления бактерий, разрушающих актин, прост в осуществлении.

В первичном посеве мочи на средах по опознавательным признакам отбирают колонии бактерий, а затем выявляют их способность разрушать колицин V-белок, сходный по структуре с актином. Корреляция V-колициназной и актиназной способностей установлена на экспериментально полученных актинразрушающих бактериях, выделенных от больных с НМ с подтверждением разрушения актина непосредственно на актине - электрофоретически - по выявлению фрагментов, образующихся при его протеолизе.

Найдены препараты для терапии выявленных бактерий - это ампициллин и амоксициллин, которые ранее для лечения синдрома НМ не использовались.

В отличие от известных методов лекарственной терапии синдрома НМ предлагаемый метод отличается менее продолжительным курсом лечения (всего 5-7 суток) и применением более дешевого препарата.

Кроме того, предлагаемый способ лечения более эффективен и с высокой долей вероятности исключает возможность рецидива.

Предлагаемый способ реализуется следующим образом.

При обращении больного с жалобами на НМ проводится микробиологический анализ пробы мочи на обнаружение в ней бактерий, разрушающих актин. К ним относятся бактерии: лактобациллы, микрококки, дифтероиды, Acinetobacter baumanii. Материалом для исследований является средняя порция свободно выпущенной мочи. Моча в количестве не менее 5 мл засевается на поверхность 2% питательного агара рН 7,2-7,4 с 5% лошадиной сыворотки и на поверхность кровяного агара. Кроме того, делается посев мочи в объеме 0,1 мл на поверхность 1,5% питательного агара с 5% лошадиной сыворотки с линкомицином (20 мкг/мл) и на поверхность 1,5% питательного агара с 5% лошадиной сыворотки с фурацилином (0,005 мкг/мл). Засевание производится в чашках Петри бактериальной петлей, общепринятым методом секторных посевов. Посевы инкубируются в термостате при температуре 37 градусов Цельсия в течение 2-х суток, а затем выдерживаются на свету при комнатной температуре в течение 3-х суток.

Опознавательными признаками этих микроорганизмов являются:

1. Колонии S,SR,R - формы размером от 1 до 4-х мм чаще с пигментом - белым, желтым, желто-бурым. Возможен рост с признаками врастания в среду.

2. Морфология клеток (Грам+, Грам-): палочковидная, овоидная, филаментозная, кокковидная.

3. На кровяном агаре частым признаком для этих микроорганизмов является почернение среды в зоне роста колоний.

Выделяют актинразрушающие дифтероиды, лактобациллы, микрококки и Acinetobacter baumanii. Бактерии идентифицируются на основании общепринятых таксономических признаков. Указанные бактерии были известны ранее, но не в урологической "нише". Кроме того, не было известно, что они разрушают актин. Все выявленные актинразрушающие бактерии имеют незначительные отличия от типичных дифтероидов, лактобацилл, микрококков и Acinetobacter baumanii. Так, микрококки проявляют несвойственную типичным грамположительным коккам чувствительность к полимиксину. Дифтероиды образуют ярковыраженный белый пигмент. Лактобациллы обнаруживают способность расти на простом питательном агаре. Acinetobacter baumanii растет с врастанием в среду и образует интенсивный желто-бурый пигмент.

Микроорганизмы выделяются из мочи больных синдромом недержания мочи с высокой частотой (у 96% из числа обследованных) и не выделяются из мочи женщин без нарушения акта мочеиспускания. В моче больных они присутствуют в больших количествах (от 100 до 10000 в 1 мл мочи), причем в наибольших количествах актинразрушающие бактерии выявляются у больных с наиболее тяжелой степенью патологии, а выявляемая у них актиназная активность особенно высоко выражена.

Способность бактерий разрушать актин устанавливается на основании выявления у них способности разрушать колицин V (белок, сходный по структуре с актином). Корреляция способностей установлена на экспериментально полученных актинразрушающих бактериях и подтверждена при выборочной проверке бактерий, выделенных от женщин с НМ путем проверки актинразрушающей способности непосредственно на актине.

Для выявления способности разрушать актин испытуемый штамм сеют уколом в толщу питательного агара с 5% лошадиной сыворотки рН 7,2-7,4 в две чашки Петри, в одной из которых содержится 1 мМ ЭДТА (специфический ингибитор актиназы). Затем на расстоянии 5-10 мм от первого посева сеют уколом штамм - продуцент колицина V, посев инкубируют при 37 градусах Цельсия в течение 2-х суток, обрабатывают парами хлороформа, после чего на поверхность питательной среды сеют штамм бактерий, чувствительных к колицину V. Результат учитывают после инкубации при 37 градусах Цельсия в течение суток по наличию роста индикаторной культуры около макроколоний испытуемого штамма. Наличие роста на питательной среде без ЭДТА и его отсутствие на среде с ЭДТА свидетельствует о продукции испытуемым штаммом актиназы.

Все выявленные у женщин с синдромом НМ актинразрушающие бактерии чувствительны к ампициллину и амоксициллину. Большинство штаммов чувствительны к доксициклину и некоторые к ципрофлоксацину. Чувствительность устанавливается общепринятым диско-диффузионным методом. Антимикробная терапия, рассчитанная на эти микроорганизмы, проведенная у отдельных больных, имеет положительный результат, что видно из клинических примеров.

Клинические примеры

Пример №1. Больная С. (45 лет) обратилась с жалобами на непроизвольное подтекание мочи при кашле, чихании, отмечала незначительное количество теряемой мочи (белье было слегка влажным), данная симптоматика соответствовала синдрому недержания мочи легкой степени. Начало заболевания связывает с перенесенным в прошлом (2002 году) циститом, в лечении которого применяла фурадонин, по 1 таблетке 2 раза в день в течение 6 дней.

При микробиологическом обследовании в моче найдены лактобациллы (атипичный вариант - растет на простом питательном агаре), разрушающие актин, в количестве 100 в 1 мл, при общем количестве микроорганизмов в моче - 1000 в 1 мл. Актиназная активность у обнаруженных микроорганизмов выражена слабо.

Была проведена антимикробная терапия, рассчитанная на эти микроорганизмы. Получен положительный результат, что выражалось в исчезновении признаков недержания.

Пример №2. Больная Б. (50 лет) обратилась с жалобой на непроизвольное подтекание мочи при любой физической нагрузке, а также при перемене положения тела, при этом отмечает потери значительного объема мочи, соизмеримого с объемом мочевого пузыря. Данная симптоматика соответствует синдрому недержания мочи тяжелой степени. С какой-либо причиной заболевания связать не может. Отмечает длительное течение заболевания (страдает с 1995) и усиление симптомов после каждого обострения хронического пиелонефрита, в лечении которых регулярно принимала фурадонин по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней, нитроксолин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 дней.

При микробиологическом исследовании найден Micrococcus разрушающий актин (дифтероид - атипичный вариант - чувствителен к полимиксину), в количестве 10000 в 1 мл мочи и Corynebacterium (дифтероид - атипичный вариант - образование ярковыраженного белого пигмента) в количестве 10000 в 1 мл мочи. Актиназная активность у микроорганизмов выражена интенсивно.

Была проведена антимикробная терапия, рассчитанная на эти микроорганизмы. Получен положительный результат, что выражалось в исчезновении признаков недержания.

Пример №3. Больная К. (38 лет) обратилась в феврале 2003 года с жалобами на подтекание мочи при кашле, невозможность удержать мочу при переполненном мочевом пузыре, при этом количество теряемой мочи оценивалось как незначительное, белье становилось слегка влажным. Появление признаков недержания мочи связывает с перенесенным в ноябре острым циститом, по поводу которого принимала фурадонин по 1 таблетке 2 раза в день в течение 4 дней и левомецитин, по 1 таблетке 3 раза в день 3 дня. При микробиологическом исследовании обнаружен Acinetobacter baumanii (атипичный вариант врастание в среду, образование желто-бурого пигмента), обладающий актиназной активностью. Количество этих бактерий составляло 100 в 1 мл мочи, при общем количестве микроорганизмов в моче 1000 в 1 мл.

Через 1,5 года пациентка вновь обратилась с жалобами на непроизвольное подтекание мочи при кашле, чихании, беге, при переполненном мочевом пузыре мочу не удерживает, пользуется подкладными, которые меняет 4-5 раз в день, при смене подкладные оказываются мокрыми. Данная симптоматика соответствует синдрому недержания мочи тяжелой степени. При микробиологическом исследовании в моче было выявлено 100000 актинразрушающих микроорганизмов в 1 мл, с сильно выраженной актиназной активностью, при практически полном отсутствии сопутствующей микрофлоры. Была проведена антибактериальная терапия, рассчитанная на эти микроорганизмы. Получен положительный результат от проведенной терапии, что выражалось в значительном уменьшении частоты и объема теряемой мочи. В контрольном микробиологическом исследовании мочи, проведенном через 10 дней после антибиотикотерапии, актинразрушающие микроорганизмы обнаружены не были.

Приведенные примеры свидетельствуют о несомненной причастности актинразрушающих микроорганизмов к развитию недержания мочи у женщин и позволяет предложить процедуру диагностики, предупреждения заболевания и новый метод терапии данной патологии.

Процедура предупреждения заболевания заключается в проведении микробиологического исследования на факт присутствия в моче актинразрушающих микроорганизмов после каждого случая перенесения уроинфекции - пиелонефрита, цистита, пролеченных антимикробными препаратами, определении чувствительности этих бактерий к антимикробным препаратам и проведении соответствующей антимикробной терапии с целью элиминации данных бактерий из организма.

Новый метод терапии синдрома НМ заключается в следующем:

1. Проведении такого же исследования и терапии при любых от слабо до сильновыраженных признаках НМ.

2. Применении в антимикробной терапии этих состояний ампициллина и амоксициллина, причем оптимальным будет применение каждого из этих препаратов в сочетании с доксициклином или ципрофлоксацином (в зависимости от чувствительности штамма) - препаратами, известными своим действием на бактерии, располагающиеся внутри клеток организма.

Основанием для такой терапии являются данные, свидетельствующие о способности актинразрушающих бактерий находиться не только в межклеточном веществе, но и внутри эукариотических клеток. Данные наблюдения сделаны на экспериментально полученных актинразрушающих бактериях.

3. Включении в систему предоперационной подготовки больных с синдромом НМ обследования на факт наличия в мочевыводящих путях (средней порции свободновыпущенной мочи) актинразрушающих бактерий с проведением последующей антимикробной терапии. Данная мера предназначена для предупреждения постоперационных рецидивов заболевания.

Критериями для оценки эффективности предлагаемой терапии являются:

- значительное улучшение клинического состояния больного (вплоть до полного исчезновения признаков НМ),

- отсутствие актинразрушающих микроорганизмов в моче, взятой на 7 день после окончания антимикробной терапии.

Таким образом, описанные выше исследования позволили выявить новые свойства известных ранее бактерий, разработать элективные среды, подобрать условия культивирования бактерий и определить отборочные признаки для выявления актинразрушающих бактерий. Это позволило предложить новый метод диагностики, предупреждения и лечения синдрома недержания мочи.

Способ диагностики степени тяжести синдрома недержания мочи у женщин, включающий процедуру микробиологического исследования мочи пациентки, отличающийся тем, что в моче выявляют присутствие актинразрушающих бактерий путем высева 5 мл исследуемой мочи на поверхность 2% питательного агара с 5% лошадиной сыворотки и на поверхность кровяного агара, а также 0,1 мл мочи на поверхность 1,5% питательного агара с 5% лошадиной сыворотки с линкомицином (20 мкг/мл) и на поверхность 1,5% питательного агара с 5% лошадиной сыворотки с фурацилином (0,005 мкг/мл), последующим отбором колоний бактерий и определением их способности разрушать колицин V, и при наличии их в количестве от 100 до 10000 в 1 мл мочи диагностируют легкую степень заболевания, а при наличии микроорганизмов в количестве 10000-100000 в 1 мл диагностируют тяжелую степень течения заболевания.