Способ реабилитации больных и ее оценки в остром периоде ишемического инсульта

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии. Способ обеспечивает повышение эффективности реабилитации у больных в остром периоде ишемического инсульта за счет включения в медикаментозные лечебные мероприятия немедикаментозных. Проводят лекарственную терапию под контролем состояния очага ишемического повреждения с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) путем оценки биоэнергетического состояния очага, его размеров и состояния мозгового кровообращения в динамике, и дополнительно одновременно проводят немедикаментозную терапию с использованием для исследования очага ишемического повреждения в конце острого периода МРТ-режим с подавлением сигнала от свободной жидкости, а МРТ начинают проводить у больных с первых двух суток от момента развития ишемического инсульта. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для разработки наиболее эффективных методов лечения и активизации больных в острейший период ишемического инсульта (ИИ).

Известен способ прижизненной оценки у больных очага острого ишемического повреждения и динамики изменений в нем с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Используют методики диффузионно - (ДВ-) и перфузионно-взвешенного (ПВ-) МРТ-исследования (Климов Л.В., Кошман А.Н., Парфенов В.А., Терновой С.К, Яхно Н.Н. Прогноз полушарного ишемического инфаркта на основе данных перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии. Неврологический журнал. 2004; 1, с.32-35).

Методика ДВ-МРТ у постинсультных больных визуализирует зоны со сниженной скоростью диффузии протонов, что косвенно указывает на биоэнергетические нарушения в данных областях и позволяет выявлять зоны, которые вероятнее всего подвергнутся некрозу без реперфузионной терапии.

Методика ПВ-МРТ выявляет зоны пониженного мозгового кровотока (относительно здорового вещества) путем оценки пассажа контрастного вещества по микроциркуляторному руслу.

Наиболее близким к изобретению является способ реабилитации больных и ее оценки в остром периоде ишемического инсульта путем применения лекарственных препаратов и контроля за состоянием очага ишемического повреждения с помощью МРТ для оценки биоэнергетического состояния очага, его размеров и состояния мозгового кровообращения до лечения и в динамике (на 5-6 сутки лечения и через 3 месяца после инсульта) (PA Barber, MW Parsons, PM Desmond, et al. The use ofPWI and DWI measures in the design of "Proof-of-concept" stroke trials. J Neuroimaging 2004; 14: 123-132). Производилась оценка эффективности применяемой лекарственной терапии у больных первых 6 ч ИИ: одна группа обследуемых больных получала реперфузионную терапию - тканевой активатор плазминогена (t-PA), остальным назначалась нейропротективная терапия. Динамическое МРТ-исследование производилось в первые 6 часов от начала ИИ; второе - в подострую стадию - между 3 и 5 сутками для оценки динамики МРТ-данных, которое включало помимо стандартных режимов ангиографию интракраниальных артерий, ДВ- и ПВ-МРТ. Последнее исследование производилось через 3 месяца для вычисления конечных размеров инфаркта только в стандартном режиме с визуализацией свободной жидкости. У всех больных оценивался неврологический статус и уровень самообслуживания. Однако, согласно данному способу, не использовалась возможность активизации больных в острый период ИИ из-за отсутствия данных о влиянии различных восстановительных методов на очаг ишемического повреждения.

В настоящее время все более широкое внимание уделяется немедикаментозным методам реабилитации - двигательного восстановления больных, логопедические занятия, плазмаферез и др. Учитывая то, что максимальное двигательное восстановление происходит в первые дни ИИ, возникает необходимость использования способа, определяющего эффективность методов ранней реабилитации и их сочетания.

Уже доказано, что использование немедикаментозных методов реабилитации, в том числе ранней активизации, существенно улучшает исход у постинсультных больных и повышает эффективность лекарственных препаратов.

Существуют следующие методы оценки состояния очага острого ишемического повреждения: компьютерно-томографическое (КТ) исследование, в том числе КТ-перфузия; позитронно-эмиссионная томография. Но первый не позволяет получить полную информацию о структурном состоянии вещества мозга, а второй - очень трудоемкий и требует больших материальных затрат, что препятствует его использованию в широкой клинической практике. Поэтому методом выбора на сегодняшний день для реабилитации больных в острый период ишемического инсульта является проведение МРТ - исследования в различных режимах, в результате которого возможно получить представление как о структурных нарушениях, так и о кровоснабжении мозга.

Учитывая стоимость выполняемого обследования и зачастую тяжелое и нестабильное состояние больных с острым ИИ, необходимо максимально ограничить число МРТ-режимов. В то же время необходимо получить все необходимые характеристики очага повреждения. В способе-прототипе оценивается эффективность только лекарственной терапии. Более того, использовалось большое количество режимов (в том числе, дорогостоящая ангиография), применение которых в повседневной практике исследования "острейших" больных невозможно из-за тяжести их состояния и зачастую неадекватности. Отдаленное проведение последнего исследования (третьего - через 3 месяца после ИИ) не позволяет оценить лечение в сроки госпитализации, значительно затрудняя планирование дальнейшей тактики ведения больного. Использование стандартного режима без подавления сигнала от свободной жидкости не позволяет точно оценить размеры инфаркта в зонах, близких к ликворосодержащим пространствам, которые имеют гиперинтенсивный сигнал, так же как и инфаркт. А выполнение ПВ-МРТ не через весь очаг повреждения по ДВ-МРТ ограничивает возможности определения размеров зон гипоперфузии. Кроме того, в способе-прототипе в исследование включались больные первых 6 часов ИИ. Хотя известно, что очаг острого ишемического повреждения может уменьшаться в размерах при правильном лечении на протяжении 48 часов от момента развития инсульта.

Техническим результатом изобретения является повышение качества реабилитации больных и ее оценки в остром периоде ишемического инсульта, а именно двигательного восстановления, тренировки высших корковых функций, различных физиотерапевтических методов.

Он достигается тем, что в указанном способе реабилитации и ее оценки, заключающемся в применении лечебных мероприятий в виде лекарственной терапии и контроля за состоянием очага ишемического повреждения с помощью МРТ для оценки биоэнергетического состояния очага, его размеров и состояния мозгового кровообращения до лечения и на 5-6 сутки лечения, лечебные мероприятия проводят у больных первых двух суток ишемического инсульта и в них включают немедикаментозную терапию, а оценку состояния очага начинают проводить у больных первых двух суток с момента начала ИИ и на 21 сутки, с использованием режима с подавлением сигнала от свободной жидкости.

Согласно предложенному способу реабилитационные мероприятия проводят больным первых двух суток от момента развития ИИ ввиду возможной обратимости у них изменений по ДВ-МРТ, т.е. эффективности проводимого лечения в эти сроки. Это позволяет оптимизировать лечебную тактику у большего количества пациентов. Первое исследование проводят до лечения с получением изображений в режимах с подавлением свободной жидкости, ДВ- и ПВ-МРТ с визуализацией всего очага повреждения. Второе исследование проводится во время лечения на 5-6 сутки. Сроки исследования обусловлены необходимостью возможно ранней предварительной оценки влияния реабилитационных мероприятий на очаг острого ишемического повреждения с последующим прекращением этих мероприятий в случае неблагоприятного их влияния.

Третье исследование осуществляется на 21 сутки, т.к. в эти сроки, как правило, завершается проводимое в ранний реабилитационный период лечение. Исследование ДВ-МРТ проводят с целью контроля появления новых очагов биоэнергетических нарушений на фоне проводимого активного лечения.

ПВ-МРТ не применяется в связи с его дороговизной и отсутствием изменений на изображениях в эти сроки.

Пример реализации способа

Обследовано 25 больных (средний возраст 64 года) в первые 48 часов ишемического инсульта (ИИ) в бассейне средней мозговой артерии. С момента поступления все больные получали стандартное лечение, которое включало в себя вазоактивную и нейропротективную терапию. Все больные были разделены на две группы: основную (11 человек) и контрольную (14 человек).

Пациентам основной группы дополнительно проводилось раннее восстановительное лечение в виде нервно-мышечной электростимуляции паретичной руки в течение 21 дня. Для оценки динамики восстановления больных их неврологический дефицит определялся по шкале NIHSS при поступлении на 5 и 21 сутки.

Контроль за состоянием очага повреждения производился путем проведения МРТ-исследования в стандартных режимах, Т2 ВИ режим с подавлением свободной жидкости (FLAIR), диффузионно- (ДВ-МРТ) и перфузионно-взвешенное (ПВ-МРТ) МРТ-исследование - при поступлении и в динамике на 5 и 21 сутки в режимах FLAIR, ДВ-МРТ, ПВ-МРТ (томограф Symphony, Siemens, Germany, 1.5 Тл).

Сила диффузионного взвешивания при ДВ-МРТ составила b-value=0, 500, 1000, с последующим автоматическим построением карт измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), количественно отражающего скорость происходящих диффузионных процессов. Расчет размеров повреждения на ДВ-МРТ производился по изображениям, полученным при b-value=1000. ПВ-МРТ производилось с болюсным введением парамагнитного контрастного вещества со скоростью 5 мл/мин.

Проводился постпроцессинг данных ПВ-МРТ с построением и последующим анализом размеров зон с нарушенным кровотоком по картам rCBV (relative cerebral blood volume), rCBF (relative cerebral blood flow), MTT (mean transit time), TTP (time-to-peak).

Вычисление объема зоны гипоперфузии производилось по карте МТТ. Для более точной оценки размеров повреждения по стандартным режимам, включая определение конечного размера инфаркта, использовался режим FLAIR.

Таблица 1 Характеристика группы обследованных.
Характеристика	Median [IQR]
Количество больных, n	25
Возраст, годы	62
Время проведения МРТ-исследования, часы от начала инсульта	23.5
Тяжесть инсульта по NIHSS	5
Время начала НЭС, часы от момента начала инсульта (только для основной группы)	23

Обработка данных проводилась при помощи пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Данные представлены в виде медиан.

Среднее время проведения первого МРТ-обследования составило 23.5 ч от начала ИИ. Размер повреждения по стандартным режимам, FLAIR, по ДВИ и по различным картам ПВИ (Табл.2).

Через 21 день после проведенного лечения проводилось сопоставление динамики восстановления больных по шкале NIHSS, a также МРТ-данных по размерам очага повреждения в основной и контрольной группах (Табл.2).

Таблица 2 МРТ-данные.
Характеристика	Основная группа	Контрольная группа	Mann-Whiney тест, р-value
Количество больных	11	14
Время проведения МРТ (от начала инсульта, ч)	22	34	0.556
Объем повреждения по ДВ-МРТ до лечения, см	14,4	13.0	0.699
Объем повреждения по ПВ-МРТ до лечения, см	76.2	55.1	0.958
Конечный размер инфаркта, см	8.0	16.6	0.797
NIHSS, в баллах
до лечения	8.5	5	0.678
после лечения	2.5	1	0.041

Обнаружено положительное влияние нервно-мышечной электростимуляции на восстановление неврологического статуса у больных.

Анализ полученных МРТ-данных показал, что достоверного различия в эволюции очага острого ишемического повреждения больных основной и контрольной групп нет. Размер зоны биоэнергетических нарушений в исследуемых группах был сопоставим, то же отмечалось и относительно объема зон гипоперфузии. Конечный размер инфаркта, несмотря на проведение ранней активизизации больных - в острейший период ИИ - не отличался. Путем сопоставления исходных МРТ-данных с данными после проведенного лечения в двух группах оценивается влияние лечебного фактора, в том числе немедикаментозного, на очаг острого ишемического повреждения.

Таким образом, проведение нервно-мышечной электростимуляции паретичной конечности в острейший период ИИ не ведет к ухудшению перфузионных характеристик мозга, а также к экспансии зоны биоэнергетических нарушений. Это позволяет ввести применяемую методику в повседневную практику.

Данный способ позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий, применяемых в настоящее время в острейший период ишемического инсульта, что безусловно отразится на степени двигательного и функционального восстановления постинсультных больных.

Способ реабилитации и оценки ее эффективности у больных в остром периоде ишемического инсульта путем применения лекарственной терапии под контролем состояния очага ишемического повреждения с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) путем оценки биоэнергетического состояния очага, его размеров и состояния мозгового кровообращения в динамике, отличающийся тем, что дополнительно одновременно проводят немедикаментозную терапию с использованием для исследования очага ишемического повреждения в конце острого периода МРТ-режим с подавлением сигнала от свободной жидкости, а МРТ начинают проводит у больных с первых двух суток от момента развития ишемического инсульта.