Способ хирургического лечения осложненных форм стволовой гипоспадии

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при лечении осложненных форм гипоспадии. Замещают недостающую часть уретры трубкой, сформированной из двух прямоугольных лоскутов кожи, выкроенных на вентральной поверхности полового члена и на передней поверхности мошонки. Выделение через 2-3 месяца полового члена из мошонки. При этом делают два параллельных разреза от венечной борозды до уровня наружного отверстия уретры. Ниже меатуса разрезы соединяют, формируя лоскут. Отступив от пеноскротального угла на расстояние, равное длине полового члена от наружного отверстия уретры до мошонки, формируют лоскут на передней поверхности мошонки, соответствующей по величине лоскуту полового члена. Соединяют параллельные разрезы мошонки и полового члена. Иссекают образовавшийся прямоугольный лоскут в области пеноскротального угла. Выполняют уретропластику, сшивая вершины и боковые поверхности лоскутов. Сшивают наружные края кожных ран полового члена и мошонки. 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине и найдет применение в урологии, в частности при лечении осложненных форм гипоспадии.

Гипоспадия - врожденный порок развития наружных половых органов мальчиков, характеризующийся отсутствием дистальной части уретры и соответствующей дистопией меатуса (П.П.Продеус, О.В.Староверов: Гипоспадия - М., 2003 г., с.7).

По данным отечественных и зарубежных авторов, гипоспадия встречается у одного из 300-400 новорожденных мальчиков. Коррекция этой аномалии представляет для многих врачей большие, а порой и непреодолимые трудности (В.И.Русаков: Лечение гипоспадии. - Ростов-на-Дону, 1988 г., с.3).

К осложненным гипоспадиям относятся все формы гипоспадии после неудачных операций, предпринимавшихся с целью восстановления мочеиспускательного канала. Необходимо восстановить недостающую часть уретры. При составлении плана лечения таких больных следует учитывать характер ранее перенесенных операций, их осложнений и последствий (В.И.Русаков: Лечение гипоспадии. - Ростов-на-Дону. 1988 г., с.73).

Проведенными исследованиями медицинской и патентной литературы выявлены различные способы лечения осложненных форм гипоспадии.

В атласе Ф.Хинмана: Оперативная урология (Перевод с английского под редакцией Ю.Г.Аляева и В.А.Григоряна, Москва, 2001 г., с.154-155) описывается пластика уретры вентральным лоскутом (операция Тирша-Дюплея), осуществляемая следующим образом: "На вентральной поверхности ствола полового члена наносят линии 2 параллельных разрезов с окаймлением дистопированного наружного отверстия уретры. Головку рассекают по намеченным линиям, формируя V-образный и боковые лоскуты. Дистальный конец вентрального лоскута мобилизуют и рассекают в продольном направлении с тем, чтобы подшить к нему V-образный лоскут головки хромированной кетгутовой нитью 6-0. Кожными крючками приподнимают края вентрального лоскута и сшивают их в 3-4 местах. После этого края лоскута соединяют на всем протяжении непрерывным внутрикожным швом викриловой нитью 6-0. Боковые лоскуты головки соединяют синтетической рассасывающейся нитью, поверхностно накладывают дополнительные узловые швы тонкой нитью. При наличии рубцовых уплотнений кожи вентральной поверхности выполняют Z-образную пластику. Лишь в крайнем случае делают послабляющий разрез на дорсальной поверхности, область дефекта закрывают расщепленным кожным трансплантатом. Подкожную клетчатку сопоставляют несколькими швами, кожу соединяют непрерывным внутрикожным или узловыми швами, при этом шов должен проходить в стороне от срединной линии.

Недостатком этого способа является возможный дефицит пластического материала, возникающий после проведенной уретропластики, в связи с чем увеличивается частота осложнений послеоперационного периода: нагноение раны, образование уретральных свищей, стриктуры уретры.

В работе R.A.Burger, S.C.Muller, H.El-Damanhouri et al. The buccal mucosal graft for urethral reconstruction // J.Urol. - 1992. - Vol.147. - P.662 описывается способ хирургического лечения осложненных форм гипоспадии с использованием свободного лоскута, выкроенного из слизистой щеки. Лоскут использовался в виде трубчатого, которым замещался недостающий отрезок уретры с анастомозом конец в конец, или накладного, когда имелась возможность сохранить переднюю часть уретры, а выкроенным лоскутом замещалась ее задняя часть (по типу т.н. onlay-операций).

Недостатком данного способа является использование в этих операциях двух уретральных анастомозов, что приводит к высокому риску образования стриктур уретры.

В работе В.И.Русакова "Лечение гипоспадии" (Изд. Ростовского университета, 1988 г., с.60-64) описывается способ лечения осложненных форм гипоспадии, осуществляемый следующим образом: на вентральной поверхности полового члена делаются два параллельных разреза. Ширина лоскута определяется в соответствии с возрастом больного, величиной полового члена и уретры. На 2-3 мм ниже наружного отверстия уретры разрезы соединяют. На нижней поверхности головки полового члена иссекают две полоски кожи шириною до 0,2-0,3 см - образуются раны, являющиеся продолжением ран нижней поверхности полового члена. В дистальном отделе разрезы несколько сближаются (до 0,5-0,8 см), что необходимо для формирования наружного отверстия уретры. Отступив от пеноскротального угла на расстояние, равное длине полового члена от наружного отверстия уретры до мошонки, на передней поверхности последней выкраивают прямоугольный лоскут, по величине и форме соответствующий таковому на половом члене. Половой член приближают к передней поверхности мошонки так, чтобы сопоставить выкроенные лоскуты. Узловыми швами сшивают края поперечных ран полового члена и мошонки. Далее сшивают края образованных прямоугольных лоскутов. Затем сшивают наружные края кожных ран полового члена и мошонки.

Через 2-3 месяца выполняют высвобождение полового члена из мошонки - заключительный этап операции.

Овальным разрезом, отступя на 1-1,5 см от рубцов, образовавшихся после пластики уретры, рассекают кожу мошонки. Спереди кожу мошонки рассекают у головки полового члена. Половой член частично острым, но в основном тупым, путем выделяют из мошонки вместе со сросшимся с ним мошоночным кожным лоскутом, образовавшим уретру, и прилежащими к нему тканями мошонки. Половой член высвобождают. После гемостаза узловыми швами ушивают раны на половом члене и мошонке.

Недостатками этого способа являются: высокий риск трофических расстройств в отсеченном мошоночном лоскуте на заключительном этапе операции из-за полного пересечения кровеносных сосудов, питающих лоскут; деформация полового члена (образование так называемой кожной "бороды").

Этот способ, как наиболее близкий по своей технической сущности взят в качестве прототипа.

Целью изобретения является предупреждение нарушения кровообращения в отсоединенном кожном лоскуте мошонки, косметический эффект.

Эта цель достигается путем продолжения параллельных разрезов с вентральной поверхности полового члена на мошонку с последующим иссечением сформированного прямоугольного кожного лоскута, не используемого в уретропластике.

Способ осуществляется следующим образом: на вентральной поверхности полового члена делают два параллельных разреза от венечной борозды до уровня наружного отверстия уретры. На нижней поверхности головки полового члена иссекают две полоски кожи шириною до 0,2-0,3 см - образуются раны, являющиеся продолжением ран нижней поверхности полового члена. В дистальном отделе разрезы несколько сближаются (до 0,5-0,8 см), что необходимо для формирования наружного отверстия уретры. На 2-3 мм ниже меатуса разрезы соединяют. Отступив от пеноскротального угла на расстояние, равное длине полового члена от наружного отверстия уретры до мошонки, на передней поверхности последнего формируют прямоугольный лоскут, по величине соответствующий таковому на половом члене (фиг.1). Затем параллельные разрезы на половом члене и мошонки соединяют, образовавшийся прямоугольный лоскут в области пеноскротального угла иссекают (фиг.2). Путем сшивания вершин лоскутов, а затем боковых поверхностей выполняется уретропластика на предварительно введенном уретральном катетере. Далее сшивают наружные края кожных ран полового члена и мошонки, причем наружный шов получается непрерывным вплоть до пеноскротального угла (фиг.3).

Через 2-3 месяца выполняют заключительный этап уретропластики, заключающийся в выделении полового члена из мошонки острым и тупым путем вместе со сросшимся с ним мошоночным кожным лоскутом вплоть до пеноскротального угла (фиг.4).

Данная методика позволяет сохранить целостность кровеносных сосудов, питающих отсеченный мошоночный лоскут; хороший косметический результат операции.

Пример 1.

Больной С., 15 лет, поступил с жалобами на аномальное развитие мочеиспускательного канала. Ранее больному было выполнено 5 операций по поводу стволовой формы гипоспадии без эффекта.

Общее состояние больного удовлетворительное. Органы мошонки и половой член развиты нормально. На вентральной поверхности полового члена - послеоперационные рубцы после предыдущих операций. Искривления полового члена не наблюдается. Наружное отверстие уретры нормальных размеров находится на расстоянии 3,0 см от пеноскротального угла.

Клинический диагноз: осложненная форма стволовой гипоспадии.

Больному произведена операция - уретропластика лоскутом кожи мошонки. На вентральной поверхности полового члена произведено два параллельных разреза от венечной борозды до уровня наружного отверстия уретры. На нижней поверхности головки полового члена иссечены две полоски кожи шириною до 0,2-0,3 см - образованы раны, являющиеся продолжением ран нижней поверхности полового члена. В дистальном отделе разрезы несколько сближены (до 0,5-0,8 см). На 2-3 мм ниже меатуса разрезы соединены. Отступив от пеноскротального угла на расстояние, равное длине полового члена от наружного отверстия уретры до мошонки, на передней поверхности последнего сформирован прямоугольный лоскут, по величине соответствующий таковому на половом члене. Затем параллельные разрезы на половом члене и мошонки соединены, образовавшийся прямоугольный лоскут в области пеноскротального угла иссечен. Путем сшивания вершин лоскутов, а затем боковых поверхностей выполнена уретропластика на предварительно введенном через наружное отверстие уретры в мочевой пузырь уретральном катетере. Далее сшиты наружные края кожных ран полового члена и мошонки.

На 7-8-е сутки после операции сняты кожные швы. Заживление раны протекало без воспалительных осложнений.

Повторно больной был госпитализирован через 2 месяца и ему был произведен второй этап операции - высвобождение полового члена из мошонки. Овальным разрезом, отступя на 1-1,5 см от рубцов, образовавшихся после пластики уретры, рассечена кожа мошонки. Половой член выделен из мошонки вместе со сросшимся с ним мошоночным кожным лоскутом, образовавшим уретру, и прилежащими к нему тканями мошонки. Половой член высвобожден. После гемостаза узловыми швами ушиты раны на половом члене и мошонке. Ввиду сохранения кровообращения трофических расстройств отсеченного кожного лоскута мошонки не наблюдалось.

В отдаленном периоде, через 12 месяцев после второго этапа операции отмечен хороший послеоперационный косметический эффект. Искривления полового члена при эрекции нет. Мочеиспускание по уретре свободное, хорошей струей.

Пример 2.

Больной К., 10 лет, поступил с жалобами на аномальное расположение наружного отверстия уретры, незначительное искривление полового члена при эрекции в области венечной борозды, мочеиспускание тонкой, напряженной струей.

Из анамнеза выяснено, что больной перед поступлением в клинику перенес 6 операций по поводу данной патологии: выпрямление полового члена, уретропластики различных модификаций без эффекта.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Органы мошонки и половой член развиты нормально. Половой член при искусственной эрекции искривляется книзу в области венечной борозды. Меатус сужен до 3 мм в диаметре, расположен проксимальнее венечной борозды на 1,0 см.

Клинический диагноз: осложненная форма стволовой гипоспадии.

На первом этапе больному была выполнена операция - выпрямление полового члена путем иссечения парауретральных рубцов, меатотомия с перемещением наружного отверстия уретры в проксимальном направлении. Оно стало располагаться на расстоянии 3,5 см от пеноскротального угла.

Через 3 месяца больному был выполнен второй этап операции - уретропластика по предлагаемой методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. После удаления уретрального катетера мочеиспускание восстановилось по сформированной уретре.

Заключительный этап операции был выполнен через 2 месяца.

Половой член был выделен из мошонки вместе со сросшимся с ним мошоночным кожным лоскутом вплоть до пеноскротального угла. Ввиду сохранения сосудов, питающих отсеченный лоскут, в ближайшем послеоперационном периоде трофических расстройств лоскута не наблюдалось.

Через 12 месяцев после последнего этапа операции отмечен хороший косметический эффект. Мочеиспускание по уретре без натуживания, хорошей струей.

Таким образом, преимущества предлагаемого способа по сравнению с прототипом состоят в том, что он позволяет сохранить общее кровообращение в отсеченном мошоночном лоскуте при отсечении полового члена от мошонки, ввиду чего отсутствуют трофические расстройства лоскута, а также обеспечивает лучший косметический результат операции в отдаленном периоде.

Способ хирургического лечения осложненных форм стволовой гипоспадии, включающий замещение недостающей части уретры трубкой, сформированной из двух прямоугольных лоскутов кожи, выкроенных на вентральной поверхности полового члена и на передней поверхности мошонки и последующее через 2-3 месяца выделение полового члена из мошонки, отличающийся тем, что сначала на вентральной поверхности полового члена делают два параллельных разреза от венечной борозды до уровня наружного отверстия уретры, ниже меатуса разрезы соединяют, формируя прямоугольный лоскут, далее отступив от пеноскротального угла на расстояние, равное длине полового члена от наружного отверстия уретры до мошонки, формируют прямоугольный лоскут на передней поверхности мошонки, по величине, соответствующей таковому на половом члене, затем параллельные разрезы на половом члене и мошонке соединяют и иссекают образовавшийся прямоугольный лоскут в области пеноскротального угла, затем выполняют уретропластику путем сшивания вершин и боковых поверхностей лоскутов вентральной поверхности полового члена и передней поверхности мошонки, далее сшивают наружные края кожных ран полового члена и мошонки, через 2-3 месяца выделяют половой член из мошонки.