Способ удаления опухоли правого надпочечника

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при удалении как малых, так и больших опухолей надпочечников. Для этого фиксируют больного на левом боку под углом 45 градусов к поверхности операционного стола с приподнятым валиком на уровне Х-XII грудных позвонков. Разрез кожи выполняют от мечевидного отростка на 2 см ниже края реберной дуги и далее параллельно ей до уровня срединной подмышечной линии. Производят отведение правой доли печени путем полной мобилизации до печеночных вен с последующим смещением медиально. Перевязку и рассечение центральной вены надпочечника осуществляют до момента мобилизации и удаления надпочечника. Способ позволяет снизить риск жизнеугрожающего кровотечения из НПВ И ЦВН, снижение травматичности за счет вскрытия одной анатомической полости, сократить время операции, снижение послеоперационных осложнений.

 

Изобретение относится к области медицины, хирургии в частности, и может быть использовано при удалении как малых, так и больших опухолей надпочечников.

Совершенствование хирургического метода лечения, единственно радикального при данной патологии, остается одной из актуальных проблем современной онкологии. Во многом это связано с местным распространением опухоли и трудными условиями оперирования. Наибольшие трудности возникают при правосторонней адреналэктомии, что связано с топографоанатомическими особенностями - правый надпочечник расположен высоко - на уровне Th11-Th12 позвонков, в углу, образованном нижней полой веной (НПВ) и задненижней поверхностью печени, над верхним полюсом правой почки. Задней поверхностью соприкасается с поясничной частью диафрагмы, передней с задненижним отделом правой доли печени и нижней полой вены, к которой он прилежит медиальной стороной. Справа центральная вена надпочечника (ЦВН) выходит на переднюю поверхность железы и впадает в латеральную или заднюю стенку нижней полой вены. Длина правой надпочечниковой вены не превышает 10 мм, составляет иногда 2-4 мм.

Основным моментом в обеспечении радикальности операции является удаление паранефральной клетчатки, окружающей надпочечник с опухолью, а также клетчатки аорто-кавального промежутка, где локализуются регионарные для надпочечников лимфатические узлы.

Существует несколько доступов к правому надпочечнику: абдоминальные, люмбальные, торакальные и комбинированные (торакофренолюмболапаротомия). Наиболее часто используемые из них - абдоминальные и торакофренолюмболапоротомии (В.В.Щетинин, Н.А.Майстреноко и др. - Новообразования надпочечников - М.: ИД Медпрактика-М, 2002, с.140-145).

Из анализа литературы и из опыта РОНЦ РАМН о достоинствах и недостатках абдоминальных и комбинированных (торакофренолюмболапаротомии) подходов к надпочечникам следует, что все чрезбрюшинные доступы, независимо от направления разреза, не обеспечивают должного удобства при визуализации надпочечника и его центральной вены, особенно при больших опухолях надпочечниковой железы, затруднительно проводить лимфодиссекцию в этой зоне. Среди осложнений, развивающихся во время операции, преобладают кровотечения из центральной вены надпочечника, диафрагмальных сосудов, а также повреждение печени и поджелудочной железы. К ранним послеоперационным осложнениям, связанным с видом доступа, относятся гнойно-инфекционные - нагноение операционной раны, паранефрит, перитонит, плеврит. Нередки послеоперационные осложнения как со стороны брюшной, так и со стороны грудной полости ("Гормонально-неактивные" опухоли надпочечников - Н.А.Майстренко, B.C.Довганюк, Н.Ф.Фомин, П.Н.Ромащенко. - СПб.: Издательство "ЭЛБИ", 2001. - 69-84 с.).

Известен чрезбрюшинный доступ удаления опухолей правого надпоченика (способ предложен Эллисоном): разрез кожи от мечевидного отростка срединно до пупка и на 5 см ниже последнего. С целью обнажения правого надпочечника петли тонкой кишки, а также правый изгиб ободочной кишки после его мобилизации влажной салфеткой оттесняют книзу и медиально. В тех случаях, когда имеются фиброзные сращения между правым изгибом ободочной кишки и нижней поверхностью печени, их рассекают с помощью электроножа. После этого осуществляют мобилизацию двенадцатиперстной кишки. Однако у больных с выраженным переднезадним размером живота этот этап операции иногда является технически сложным и чреват достаточно многими ятрогенными повреждениями окружающих органов. Тем не менее указанный прием позволяет обнажить переднелатеральную поверхность нижней полой вены на участке 5-7 см. Далее перпендикулярно к НПВ рассекают заднюю париетальную брюшину в проекции верхнего полюса правой почки, которую обычно дислоцируют вниз, а печень крючком Краузе оттесняют вверх. На дне раны после рассечения околопочечной фасции у латерального края нижней полой вены по желтой окраске находят надпочечник. Мобилизацию правого надпочечника с опухолью начинают у нижнего его края и латерально вместе с околонадпочечниковой клетчаткой, тщательно лигируя все мелкие венозные и артериальные сосуды. Путем порциального пересечения клетчатки вокруг надпочечника отделяют его вместе с опухолью от нижней поверхности печени и верхнего полюса правой почки. После завершения этапа мобилизации правого надпочечника с опухолью выделяют и лигируют его центральную вену (Л.К.Куликов и соавт. - Доступы к надпочечникам. - Руководство. - М.: Медицина, 2003, стр.74-77). К недостаткам способа относят узкую и глубокую операционную рану, затрудняющую визуализацию НПВ и ЦВН, что создает значительные неудобства при удалении опухолей надпочечника свыше 6 см; увеличивается риск ранения сосудов надпочечника с развитием жизнеугрожающих кровотечений.

В последнее время все чаще при больших опухолях надпочечников (свыше 6 см) применяют торакофренолюмболапаротомию (доступ впервые описан L. Gottesmman в 1967 г.): Положение больного на левом боку, с валиком под поясницей. Головной и ножной концы операционного стола несколько опущены для создания тупого угла по отношению к операционному разрезу. Разрез кожи в одиннадцатом межреберье начинают на растоянии 2-3 см от длинейших мышц спины с частичным пересечением межреберных мышц. Разрез заканчивают не доходя 1.5-2 см до наружного края прямой мышцы живота. Далее вблизи грудины пересекают Х ребро и рассекают плевру и диафрагму на протяжении 10-12 см. Поднаткостнично удаляют дистальную часть XI или XII ребер. Кроме этого диафрагму рассекают радиально, а разрез мягких тканей заканчивают у наружного края прямой мышцы живота без ее пересечения. После смещения печени кверху, ориентируясь на верхний полюс правой почки в околопочечной клетчатке, находят наружный край правого надпочечника. Мобилизацию правого надпочечника начинают по наружному его краю. Затем под контролем глаза после смещения участка нижней полой вены длинной лопаткой Буяльского в самой глубокой точке операционной раны производят лигирование и пересечение центральной вены правого надпочечника. Удаляется правый надпочечник. Ушивание диафрагмы и плевры. Послойный шов торакотомной и лапаротомной раны (Л.К.Куликов и соавт. - Доступы к надпочечникам. - Руководство. - М.: Медицина, 2003, стр.79-87).

Недостатком известного способа является его высокая травматичность - манипуляции проводятся в двух анатомических областях, что в свою очередь увеличивает риск развития инта- и послеоперационных осложнений, включая и осложнения, связанные с вскрытием плевральной полости. По решаемой задаче описанный способ является наиболее близким к заявленному и принят в качестве прототипа.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа удаления опухолей правого надпочечника, обеспечивающего возможность удаления не только малых опухолей надпочечника, но и удаления опухолей свыше 6 см в диаметре, а также снижающего риск итра- и послеоперационных осложнений.

Решение поставленной задачи достигается тем, что при трансабдоминальном доступе производится мобилизация правой доли печени вплоть до печеночных вен. При этом не возникает обходимости в мобилизации двенадцатиперстной кишки для визуализации нижней полой вены. Благодаря этому достигается широкий обзор правого надпочечника, почки, нижней полой вены и оптимальный угол операционного действия. Это позволяет в более "комфортных" и безопасных условиях с точки зрения интраоперационных осложнений производить выделение нижней полой вены, лигирование ЦВН и удаление больших опухолей надпочечника.

Способ осуществляется следующим образом: положение больного лежа на левом боку под углом 45 градусов к поверхности операционного стола с приподнятым валиком на уровне X-XII грудных позвонков. Хирург и операционная сестра находятся справа от больного, ассистенты - слева. Разрез кожи производят от мечевидного отростка вниз на 2 см ниже края реберной дуги и далее параллельно ей до уровня срединной подмышечной линии. Послойно вскрывают брюшную полость. Круглую связку печени пересекают между зажимами и перевязывают. Устанавливают ранорасширитель Сигала на правую реберную дугу. Печеночный угол ободочной кишки смещают книзу. Рассекают треугольную и серповидную связку печени. Мобилизацию выполняют острым путем и при помощи биполярной коагуляции. Правую долю печени мобилизуют до места впадения печеночных вен в НПВ. Таким образом обнажается почка с паранефральной клетчаткой, надпочечник, нижняя полая вена. При этом центральная вена надпочечника находится в центре раны. Угол операционного действия приближается к 90 градусам. Если надпочечниковая вена сразу не визуализируется, то выделяют НПВ от впадения в нее почечной и до печеночных вен. На пути мобилизации обязательно встретится центральная вена. Последнюю между зажимами лигируют и пересекают. Далее выделяют и удаляют правый надпочечник.

Технический результат

Технический результат, получаемый при использовании заявленного изобретения, выражается в следующем:

1. Снижение риска жизнеугрожающего кровотечения из НПВ и ЦВН.

2. Снижение травматичности за счет вскрытия одной анатомической области (абдоминальной).

3. Сокращение времени операции.

4. Уменьшение операционных кровопотерь.

5. Снижение послеоперационных осложнений.

6. Сокращение сроков пребывания в стационаре.

В хирургическом отделении РОНЦ РАМН за последний год по поводу опухолей правого надпочечника выполнено 3 операции по заявленному способу. Во всех случаях размеры опухоли были свыше 6 см в диаметре. При удалении опухоли по заявленному способу в среднем продолжительность опрерации составила 2,5 часа (3,5 часа по способу-прототипу) и кровопотеря составила 350-500 мл (800-1000 по способу-прототипу). Также средний койко-день сократился на 2 суток (заявленный способ 9-11 суток, прототип 11-13 суток). Все больные выписаны на 9-11 сутки в удовлетворительном состоянии.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1.

Больная К.В.М. 52 лет поступила в хирургическое отделение абдоминальной онкологии с диагнозом рак коры правого надпочечника. Диагноз верифицирован морфологически. После комплексного дообследования больная оперирована. Положение больной лежа на левом боку под углом 45 градусов к поверхности операционного стола с приподнятым валиком на уровне X-XII грудных позвонков. Разрез кожи от мечевидного отростка вниз на 2 см ниже края реберной дуги и далее параллельно ей до уровня срединной подмышечной линии. Послойно вскрыта брюшная полость. Круглую связку печени пересекли между зажимами и перевязали. Установили ранорасширитель Сигала на правую реберную дугу. Печеночный угол ободочной кишки сместили книзу. Рассекли треугольную и серповидную связку печени. Острым путем и при помощи биполярной коагуляции мобилизовали правую долю печени до места впадения печеночных вен в нижнюю полую. Выделили НПВ от впадения в нее почечной и допеченочных вен. На пути мобилизации выявили центральную вену надпочечника. Последнюю между зажимами лигировали и пересекли. Выделели и удалили правый надпочечник с опухолью. В ложе удаленного надпочечника установили силиконовый дренаж. Брюшную полость ушили через все слои наглухо. Швы на кожу. Йод. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал гладко. Больную выписали в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после операции.

Пример 2

Больной Б.А.И. 53 лет поступил в хирургическое отделение абдоминальной онкологии РОНЦ РАМН с диагнозом липома правого надпочечника. После комплексного обследования выявлено, что опухоль надпочечника размерами 7 см в диаметре имеет жировой характер. Операцию выполнили по аналогии с первым примером. Морфологически диагноз подтвержден. Послеоперационный период без осложнений. Выписали больного на 11 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, заявленный способ позволяет значительно снизить риск интра- и послеоперационных осложнений при удалении больших опухолей правого надпочечника, сократить время операции, операционные кровопотери, что дает возможность рекомендовать его для широкого использования в клинике.

Способ удаления опухоли правого надпочечника абдоминальным доступом, отличающийся тем, что фиксируют больного на левом боку под углом 45° к поверхности операционного стола с валиком на уровне X-XII грудных позвонков, разрез кожи производят от мечевидного отростка вниз на 2 см ниже края реберной дуги и далее параллельно ей до уровня срединной подмышечной линии, далее рассекают треугольную и серповидные связки печени, мобилизуют правую долю печени до места впадения печеночных вен в нижнюю полую вену и смещают ее медиально, выявляют центральную вену надпочечника, лигируют ее и пересекают, а затем удаляют надпочечник с опухолью.