Способ дифференциальной диагностики острого гематогенного остеомиелита

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для диагностики острого гематогенного остеомиелита. Проводят ультразвуковое исследование с последующей оценкой эхогенности мягких тканей и надкостницы, толщины надкостницы, наличия скопления жидкости поднадкостнично, наднадкостнично. При снижении эхогенности мягких тканей, визуализации гипо- или анэхогенной надкостницы, толщиной 0,5-1,0 мм, отсутствии дифференциации гиперэхогенной линии фасциального влагалища диагностируют интрамедуллярную фазу остеомиелита в стадии флегмоны костного мозга. При снижении эхогенности мягких тканей, повышении эхогенности надкостницы, толщине надкостницы 0,5-1,0 мм и наличии гетерогенной жидкости под надкостницей диагностируют экстрамедуллярную фазу остеомиелита в стадии поднадкостничного абсцесса. При отсутствии визуализации надкостницы, визуализации в мягких тканях гетерогенной жидкости, прилежащей к кости, диагностируют экстрамедуллярную фазу остеомиелита в стадии межмышечной флегмоны. Способ позволяет повысить точность и информативность дифференциальной диагностики острого гематогенного остеомиелита. 3 ил.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для диагностики острого гематогенного остеомиелита.

Известны способы диагностики остеомиелита и его фаз лучевыми методами исследования. Основополагающим, но не недостаточно чувствительным является рентгенологический метод (1-7, 9) ввиду невозможности визуализировать и регистрировать симптомы в первые сутки развития заболевания. Радионуклиидный метод (10-12), включая остеосцинтиграфию и методики меченых лейкоцитов, обеспечивает индикацию очага воспаления на ранних фазах развития заболевания, но не дает возможности визуализировать анатомические структуры. Компьютерная томография (8) точно устанавливает секвестр, но не является методом скрининга. Все перечисленные методы сопряжены с лучевой нагрузкой

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является способ диагностики остеомиелита с помощью ультразвукового исследования, основанного на визуализации мягких тканей, жидкостных структур и кортикального слоя кости (13). Ультразвуковое исследование осуществляется по стандартной методике с помощью линейного датчика от 5 до 9 МГц. Сканирование производится поперечным и продольным сечением по отношению к оси конечности. Сканированию подвергаются мягкие ткани, окружающие кость по всем плоскостям, и кортикальный слой кости. Ультразвуковая диагностика остеомиелита осуществляется путем оценки следующих признаков визуализации отека мягких тканей, наличия скопления жидкости поднадкостнично, наднадкостнично, по ходу свищевого хода, а также визуализации деструкции кортикального слоя кости.

Однако известная совокупность ультразвуковых признаков не включала оценку признаков острого гематогенного остеомиелита в детском возрасте в зависимости от фаз развития остеомиелита.

Новый технический результат - повышение точности и информативности способа, расширение области его применения при снижении осложнений.

Поставленную задачу решают способом определения интрамедуллярной и экстрамедуллярной фаз течения острого гематогенного остеомиелита, заключающим в проведении ультразвукового исследования с последующей оценкой эхогенности мягких тканей и надкостницы, толщины надкостницы, наличия скопления жидкости поднадкостнично, наднадкостнично, причем при снижении эхогенности мягких тканей, визуализации гипо - или анэхогенной надкостницы, толщиной 0,5-1,0 мм, отсутствии дифференциации гиперэхогенной линии фасциального влагалища диагностируют интрамедуллярную фазу остеомиелита в стадии флегмоны костного мозга, при снижении эхогенности мягких тканей, повышении эхогенности надкостницы, толщине надкостницы 0,5-1,0 мм и наличии гетерогенной жидкости под надкостницей диагностируют экстрамедуллярную фазу остеомиелита в стадии поднадкостничного абсцесса, при отсутствии визуализации надкостницы, визуализации в мягких тканях гетерогенной жидкости, прилежащей к кости, диагностируют экстраммедуллярную фазу остеомиелита в стадии межмышечной флегмоны.

Данные отличительные признаки не известны в научно-медицинской и патентной литературе, таким образом, предложенный способ составляет критерий «новизна».

Способ осуществляют следующим образом.

Положение больного во время исследования горизонтальное. Учитывая вынужденное положение больной конечности, здоровую конечность необходимо сравнительно исследовать соответственно симметричным участкам тела. Сканирование производят продольно и поперечно по отношению к костной оси. Применяют линейный датчик 9 МГц с использованием геля для ультрасонографического исследования.

При ультразвуковом исследовании неизмененная подкожно-жировая клетчатка представляет собой ткань повышенной эхогенности, мышцы визуализируются в продольных и поперечных срезах как гипоэхогенные структуры, разделенные гиперэхогенными полосками. Отмечено, что чем младше ребенок, тем более низкая эхогенность мягких тканей, обусловленная их большей гидратацией. Надкостница представлена полосой толщиной не более 0,5-1 мм, средней эхогенности. На границе надкостницы и мягких тканей визуализируется гиперэхогенный слой, обусловленный фасциальным влагалищем мышц. Корковый слой визуализируется в виде гиперэхогенной линии толщиной до 2 мм.

Интрамедуллярная фаза - (неосложненного остеомиелита), флегмона костного мозга, развивается в первые сутки-трое от начала заболевания. Ультразвуковая картина состоит в визуализации увеличения объема мягких тканей, снижения их эхогенности, стушеванности (нарушения) нормальной архитектоники мягких тканей и визуализации гипоэхогенной или анэхогенной надкостницы 0,5-1,0 мм без дифференциации гиперэхогенной линии фасциального влагалища, без визуализации субпериостального и супрапериостального скопления жидкости. Во время операции в мягких тканях жидкости получено не было, а из костномозгового канала при пункции получали серозную или гнойную жидкость под давлением (фиг.1).

Экстрамедуллярная фаза развивается в сроки от 3 до 14 суток от начала проявления клинических признаков заболевания, при этом выделяются стадия поднадкостничного абсцесса и стадия межмышечной флегмоны (фиг.2).

Для поднадкостничного абсцесса ультразвуковая картина состоит в эхоскопических признаках отека мягких тканей, визуализации надкостницы и скопления жидкости между надкостницей и кортикальным слоем кости. Отек мягких тканей представляется ультразвуковыми признаками в виде увеличения объема мягких тканей, снижения их эхогенности, нарушения нормальной архитектоники мягких тканей. Надкостница визуализируется в виде линии толщиной 0,5-1 мм средней или повышенной эхогенности, которая имеет выпуклый контур над определенным участком кости. Между ней и поверхностью кости определяется жидкость, имеющая неоднородную структуру, повышенной эхогенности. При этой стадии во время операции вскрывался поднадкостничный абсцесс с получением жидкого сформированного гноя желто-серого цвета, при перфорации кости вытекала гнойная жидкость.

Для межмышечной флегмоны характерно изменение мягких тканей в виде значительного увеличения их в объеме, с разницей от 3 до 7 см при поперечном и продольном сканировании, в сравнении с симметричным участком здоровой конечности. Эхогенность мягких тканей снижается, но чаще бывает повышенной. Дифференциация мышечных структур слабая. В мягких тканях определялась жидкость гетерогенной структуры и всегда прилежащая к поверхности кости. Надкостница во всех случаях не дифференцировалась, в результате ее расплавления остатки сливались с изменившимися мягкими тканями. Во время операции вскрывалась остеомиелитическая флегмона, кость не была покрыта надкостницей, при внутрикостной пункции получали гной (фиг.3а, б).

При исследовании больных с подозрением на остеомиелит, когда визуализировалась жидкость в мягких тканях анэхогенная или гетерогенная не прилежащая к кости, изменения надкостницы не обнаружено, данная картина свидетельствовала о флегмоне мягких тканей, которая вскрывалась на операции, а кость оказывалась интактной.

Учитывая описываемую выше ультразвуковую картину, верифицируемую оперативными, рентгенологическим или бактериологическим методами, можно сформулировать ультразвуковые симптомы, характеризующие фазы течения острого гематогенного остеомиелита.

При снижении эхогенности мягких тканей, визуализации гипо- или анэхогенной надкостницы, толщиной 0,5-1,0 мм, отсутствии дифференциации гиперэхогенной линии фасциального влагалища диагностируют интрамедуллярную фазу остеомиелита в стадии флегмоны костного мозга, при снижении эхогенности мягких тканей, повышении эхогенности надкостницы, толщине надкостницы 0,5-1,0 мм и наличии гетерогенной жидкости под надкостницей диагностируют экстрамедуллярную фазу остеомиелита в стадии поднадкостничного абсцесса, при отсутствии визуализации надкостницы, визуализации в мягких тканях гетерогенной жидкости, прилежащей к кости, диагностируют экстраммедуллярную фазу остеомиелита в стадии межмышечной флегмоны.

С помощью предлагаемого способа исследовано 42 ребенка в сроки от 1 до 14 суток с момента появления первых клинических признаков заболевания. Острый гематогенный осеомиелит диагностирован у 26 человек. Локализация процесса была следующей. Трубчатые кости верхней конечности 7 человек, трубчатые кости нижней конечности 17 человек, плоские кости были поражены в двух случаях.

Интрамедуллярная фаза заболевания, наблюдаемая в сроки от 1 до 3 суток от начала заболевания, выявлена у 7 детей. Экстрамедуллярная фаза, от 3 до 14 суток от начала болезни, обнаружена у 19 заболевших, из них поднадкостничный абсцесс определился у 3 человек, у остальных 17 человек обнаружена межмышечная флегмона.

Результаты ультразвукового исследования верифицированы оперативными находками, результатами лабораторных посевов, рентгенологическими данными.

Показатели эффективности предлагаемого способа в выявлении острого гематогенного остеомиелита у детей составила: чувствительность - 89%, специфичность - 83%, точность - 85%.

Пример 1. В приемное отделение больницы обращается мальчик 11 лет, с давностью заболевания одни сутки, с жалобами на боли в нижней трети левой голени, повышение температуры тела. Ребенок госпитализирован в отделение с подозрением на острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости. Произведена рентгенография, изменений не обнаружено. При ультразвуковом сканировании голени определялось: увеличение толщины мягких тканей до 15 мм в сравнении с толщиной мягких тканей до 12 мм симметричного участка здоровой конечности; эхогенность мягких тканей понижена, надкостница большеберцовой кости в нижней трети гипоэхогенна, толщиной 0,5 мм, между надкостницей и костью никакого субстрата не определялось, гиперэхогенная линия фасциального влагалища мышц не визуализировалась. Надкостница и мягкие ткани малоберцовой кости не отличались от ультразвуковой картины здоровой конечности. Данная сонограмма позволила нам выявить признаки отека надкостницы большеберцовой кости, что свидетельствовало об интрамедуллярной фазе острого гематогенного остеомиелита большеберцовой кости. Послеоперационный и клинический диагноз подтвердил результат ультразвукового заключения.

Пример 2. В порядке скорой помощи в клинику поступает ребенок 12 лет на третьи сутки от начала заболевания. Жалобы на температуру и боли в правом плечевом суставе. При поступлении выставлен диагноз: Артрит плечевого сустава. Произведена рентгенография плечевого сустава, на которой костно-суставных изменений не определялось. Произведено ультразвуковое сканирование плеча, установлено: увеличение толщины мягких тканей до 25 мм в сравнении с толщиной мягких тканей до 17 мм симметричного участка здорового плеча, надкостница повышенной эхогенности толщиной 0,7 мм, имеет выпуклый контур, между ней и кортикальным слоем кости визуализировалась неоднородная жидкость повышенной эхогенности. Данная ультразвуковая картина позволила нам считать это признаками поднадкостничного абсцесса верхней трети плечевой кости. Произведена операция. Послеоперационный диагноз и далее он же клинический: Острый гематогенный остеомиелит плечевой кости, экстрамедуллярная фаза.

Пример 3. По скорой помощи в стационар поступает ребенок С., 8 лет. Доставлен из района на 14 сутки от начала болезни. Жалобы на высокую температуру, отсутствие аппетита, боли в правой голени, невозможность самостоятельно передвигаться. При поступлении выставлен диагноз: Сепсис. Острый гематогенный остеомиелит костей правой голени. При рентгенографии голени определялось увеличение в объеме и затемнение мягких тканей, пятнистый остеопороз большеберцовой кости, фрагменты линейного периостита по наружной и внутренней поверхностям обеих костей голени. При ультразвуковом исследовании выявлено: увеличение объема мягких тканей до 38 мм, в сравнении с толщиной мягких тканей до 12 мм симметричного участка здоровой конечности, эхогенность мягких тканей была повышенной, надкостница на всем протяжении не визуализировалась, к кортикальному слою большеберцовой и малоберцовой кости примыкала гетерогенная жидкость. Эта картина отражала признаки остеомиелитической флегмоны. Послеоперационный и клинический диагноз совпадали с диагнозом при поступлении.

Таким образом, предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: отсутствие лучевой нагрузки, возможностью неоднократного исследования для наблюдения за динамикой процесса, ультразвуковое сканирование позволяет визуализировать ранние признаки остеомиелита с возможностью определения интрамедуллярной и экстрамедуллярной фазы течения острого гематогенного остеомиелита у детей, либо исключить костное воспаление, чувствительность метода высока, что делает его методом выбора при исследовании в начальные сроки заболевания, также, предлагаемый способ диагностики в острую стадию заболевания позволяет дать большую информацию патологического процесса по сравнению с классическим рентгенографическим исследованием.

Литература

1. Акжигитов В.В., Галеев М.А., Сахаутдинов В.Т., Юдин Я.Б. «Остеомиелит». - М., Медицина, 1986.

2. Кармазовский Г.Г. «Лучевая диагностика хронического остеомиелита длинных трубчатых костей». - Медицинская визуализация, 1997, №7-9, c. 54-58.

3. Клиническая рентгенорадиология (руководство в 5 томах)./ Под ред. Г.А. Зедгенидзе. Т.3. - М., Медицина, 1985.

4. Ревелл П.А. «Патология костей». - М., Медицина, 1993.

5. Рейнберг С.А. «Рентгенодиагностика костей и суставов». - М., Медицина, 1964.

6. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. «Хирургическая инфекция». Руководство для врачей. - М., Медицина, 1991.

7. Войно-Ясенецкий. «Очерки гнойной хирургии». 5-е изд., 2000.

8. Габуния Р.И. «Компьютерная томография в клинической диагностике». 1995.

9. Волков А.В. «Болезни костей у детей». М., 1974.

10. Зубовский Г.А. «Гаммасцинтиграфия». М., 1983.

11. Зубовский Г.А. «Радиоизотопная диагностика в педиатрии» М., 1983.

12. Щербатенко М.К., Ишмухаметов А.М., Береснева Э.А. «Неотложная рентгено-радиологическая диагностика», 1997.

13. 3авадовская В.Д. «Остеомиелит. Лучевая диагностика». Методическая разработка, 2001 (прототип).

Способ определения интрамедуллярной и экстрамедуллярной фаз течения острого гематогенного остеомиелита, заключающийся в проведении ультразвукового исследования с последующей оценкой эхогенности мягких тканей и надкостницы, толщины надкостницы, наличия скопления жидкости поднадкостнично, наднадкостнично, отличающийся тем, что при снижении эхогенности мягких тканей, визуализации гипо- или анэхогенной надкостницы, толщиной 0,5-1,0 мм, отсутствии дифференциации гиперэхогенной линии фасциального влагалища диагностируют интрамедуллярную фазу остеомиелита в стадии флегмоны костного мозга, при снижении эхогенности мягких тканей, повышении эхогенности надкостницы, толщине надкостницы 0,5-1,0 мм и наличии гетерогенной жидкости под надкостницей диагностируют экстрамедуллярную фазу остеомиелита в стадии поднадкостничного абсцесса, при отсутствии визуализации надкостницы, визуализации в мягких тканях гетерогенной жидкости, прилежащей к кости, диагностируют экстрамедуллярную фазу остеомиелита в стадии межмышечной флегмоны.