Способ гетеротопической пластики мочевого пузыря

Изобретение относится к области медицины, к урологии и может быть использовано в ситуациях после удаления мочевого пузыря. Мобилизуют подвздошную кишку на протяжении 55-60 см, отступя на 20 см от илеоцекального угла. Формируют межкишечный анастомоз. Затем выполняют детубуляризацию 50 см участка трансплантата. Поворачивают его на 180° вокруг брыжейки таким образом, чтобы детубуляризированный участок располагался в сторону правой подвздошной области. Детубуляризованный участок подвергают вначале продольной, затем поперечной реконфигурации, формируя при этом резервуар низкого давления. Мочеточники анастомозируют с резервуаром по его задней стенке на моделирующих катетерах по методике Несбит. Оставшуюся часть трансплантата суживают путем наложения шва Ламбера на расстоянии 0,5 см друг от друга. Укрывают первый ряд швов непрерывным обвивным швом такой же лигатурой. После чего моделирующие катетеры и сфомированную трубку для отведения мочи выводят через отдельные разрезы передней брюшной стенки. После формирования стомы место выхода катетеров отграничивают от брюшной полости несколькими швами между передней стенкой резервуара и париетальной брюшиной передней брюшной стенки. Способ позволяет получить контролируемое выведение мочи через стому, увеличить емкость формируемого мочевого пузыря, снизить его внутрипросветное давление, исключить осложнения из-за постоянного подтекания мочи. 1 табл., 14 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, урологии и может быть использовано в ситуациях после удаления мочевого пузыря.

Известны способы пластики мочевого пузыря путем его формирования из подвздошной и поперечной ободочной кишок (1, 2, 3, 4, 5, 6).

Наиболее близким к предлагаемому способу по техническому выполнению является способ гетеротопической пластики мочевого пузыря, включающий формирование уретероилеокутанеостомы (операция Бриккера), (7) выполняемый после радикальной цистэктомии, путем выкраивания фрагмента подвздошной кишки размером 18-20 см, при этом проходимость желудочно-кишечного тракта восстанавливают формированием энтероэнтероанастомоза, мобилизованный фрагмент располагается в брюшной полости в изоперистальтическом направлении, мочеточники анастомозируются с трансплантатом по способу Несбит, проксимальный конец трансплантата ушивается наглухо двухрядным швом, дистальный конец трансплантата выводится через отдельный разрез передней брюшной стенки в правой подвздошной области, где формируется стома, возвышающаяся над кожей для удобства использования мочеприемника. Основными недостатками данного способа пластики являются:

- не контролируемое выделение мочи через стому;

- имеющийся фрагмент кишки практически лишен емкости из-за постоянного перистальтического сокращения его;

- из-за высокого внутрипросветного давления страдает выделительная функция почек, частые воспалительные осложнения в почках;

- из-за постоянного подтекания мочи частыми являются парастомальные дерматиты, а стремление больных обтурировать стому для уменьшения подтекания мочи приводит к формированию мочевых свищей.

Новая техническая задача - снижение осложнений, повышение качества жизни пациентов.

Поставленную задачу решают новым способом гетеротопической кишечной пластики мочевого пузыря, включающим радикальную цистэктомию и лимфаденэктомию, мобилизацию подвздошной кишки с последующим формированием из нее мочевого резервуара, механизма отведения мочи и моделированием накожной стомы, причем для формирования мочевого резервуара мобилизуют подвздошную кишку на протяжении 55-60 см, отступя на 20 см от илеоцекального угла, формируют межкишечный анастомоз, затем выполняют детубуляризацию 50 см участка трансплантата, поворачивают его на 180° вокруг брыжейки таким образом, чтобы детубуляризированный участок располагался в сторону правой подвздошной области, затем детубуляризованный участок подвергают вначале продольной, затем поперечной реконфигурации, формируя при этом резервуар низкого давления, мочеточники анастомозируют с резервуаром по его задней стенке на моделирующих катетерах по методике Несбит, оставшуюся часть трансплантата суживают путем наложения шва Ламбера на расстоянии 0,5 см друг от друга, после чего моделирующие катетеры и сфомированную трубку для отведения мочи выводят через отдельный разрез передней брюшной стенки, после формирования стомы место выхода катетеров отграничивают от брюшной полости несколькими швами между передней стенкой резервуара и париетальной брюшиной передней брюшной стенки.

Способ осуществляют следующим образом. Операцию выполняют под ЭТН. Срединная лапаротомия, выполняют типичную радикальную цистэктомию и лимфаденэктомию с обеих сторон. Выполняют мобилизацию 55-60 см терминального отдела подвздошной кишки, отступя 20 см от илеоцекального угла (Фиг.1). При достаточной длине брыжейки, как правило, достаточно пересечь артерию ближайшей к стенке кишки аркады, при этом пристеночная мобилизация брыжейки не более 3 см по стенке кишки для последующего наложения межкишечного анастомоза. Отграничение свободной брюшной полости от попадания кишечного содержимого 4-мя марлевыми салфетками. Пересекают стенку кишки под прямым углом с предварительной перевязкой сосудов подслизистого слоя. Проходимость желудочно-кишечного тракта восстанавливают наложением межкишечного анастомоза между проксимальным и дистальным концами кишечника - конец в конец двухрядным узловым швом по Черни так, чтобы сформированный анастомоз находился над брыжейкой мобилизованного кишечного трансплантата. Проксимальный конец трансплантата зажимают мягким зажимом и в просвет кишечника вводят силиконовый зонд, по которому нагнетается теплый 3% раствор борной кислоты, для удаления кишечного содержимого. После этого освобождают проксимальный конец трансплантата от зажима и расправляют равномерно его на зонде. После этого этапа рассекают стенку кишки строго по противобрыжеечному краю электрическим ножом и дополнительно обрабатывают слизистую кишки тампоном, смоченным борной кислотой. При этом остается не рассеченным участок кишки протяженностью 8-10 см для формирования накожной стомы с механизмом удержания мочи (Фиг.2 и 3). Ориентировку трансплантата в брюшной полости изменяют на 180°, вращением трансплантата вокруг брыжейки, для того чтобы недетубуляризированный фрагмент трансплантата занял аперистальтическое положение по отношению к формирующемуся резервуару. Сближают края детубуляризированного участка трансплантата по середине, используя швы держалки и специальные зажимы для равномерного сопоставления и предупреждения избыточной деформации стенки, накладывают шов Ревердена со стороны слизистой кишки. На этом этапе используют нить ПГА 2/0, шов однорядный (Фиг.4 и 5). Сопоставляют края трансплантата в поперечном направлении и сшивают их, использую шов Ревердена, но со стороны брюшины, при этом шов продолжают примерно на 2/3 сопоставленного края (Фиг.6 и 7). На этом этапе выполняют анастомозирование трансплантата с мочеточниками, анастомозы располагают по задней стенке резервуара. Анастомозы формируют по способу Несбит, в мочеточники устанавливают моделирующие силиконовые катетеры, которые вместе с энтероцистостомическим катетером выводятся через отдельный разрез передней стенки трансплантата (Фиг.8). Для придания резервуару шарообразной формы оставшуюся часть трансплантата совмещают в поперечном направлении сформированной части трансплантата. Для предупреждения несовмещения и перекоса краев сопоставление начинают с углового шва, после чего накладывают однорядный обвивной шов с захлестом со стороны брюшины от углового шва кнаружи до полного сопоставления стенки трансплантата (Фиг.9 и 10). Следующий этап - формирование отводящей трубки с механизмом удержания мочи.

Для этого недетубуляризированную часть трансплантата суживают путем наложения в продольном направлении шва Ламбера на расстоянии 0,5 см друг от друга нитью Этибонд 3/0 и дополнительно укрывают первый ряд швов непрерывным обвивным швом такой же лигатурой, в просвете трубки располагают силиконовый катетер размером 12 Fr (Фиг.11). Сформированную кишечную трубку выводят через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области и формируют в виде плоской стомы. Мочеточниковые катетеры и энтероцистостомический катетер также через отдельный разрез выводят на переднюю брюшную стенку, при этом для предупреждения перемещения резервуара в брюшной полости и возможного перекрута сформированной трубки и мочеточников несколькими швами переднюю стенку резервуара фиксируют к брюшине передней брюшной стенки. Брюшную полость ушивают с оставлением двух трубчатых дренажей в брюшной полости.

Обоснование метода.

На сегодняшний день основной задачей в лечении больных со злокачественными поражениями органов малого таза является не только излечение от рака, но и поддержание на высоком уровне качества жизни пациента. Ситуации, завершающиеся цистэктомией и невозможностью ортотопического расположения мочевого резервуара, не редки. Золотой стандарт 50-80-х годов предыдущего столетия - операция Бриккера не отвечает сегодняшним требованиям. Основным критерием формирования мочевого резервуара является - создание резервуара низкого внутрипросветного давления с механизмом удержания мочи и возможностью пациента самостоятельно ухаживать за резервуаром - своевременно опорожнять его, проводить санацию резервуара и стомы. Предлагаемый нами способ соответствует всем этим требованиям. Создание предлагаемого резервуара относительно просто в исполнении, имея форму, близкую к шарообразной, резервуар достаточно вместим, емкость его увеличивается до 1 года от 150 мл до 300-350 мл при внутрипросветном давлении, не превышающем 30-40 см вд ст. Высокая эффективность сформированного механизма удержания мочи в резервуаре обусловлена следующим:

- низким внутрипросветным давлением в резервуаре;

- аперистальтическим расположением отводящей трубки;

- сужением просвета отводящей трубки.

Расположение стомического отверстия позволяет пациентам самостоятельно ухаживать за резервуаром.

Пример: больная Д. 53 года госпитализирована в хирургическую клинику в июне 2003 года с диагнозом: рак мочевого пузыря стадия T3N×M1 (определялся солитарный метастаз нижней доли правого легкого). До поступления в клинику больной проведена системная химиотерпия по схеме MVAC, удалось значительно уменьшить в размерах метастаз легкого, однако динамики со стороны опухоли пузыря не отмечалось. В клинике проведено комплексное обследование, заключающееся в рутинном лабораторном обследовании, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, дополнительно для оценки местного распространения опухолевого процесса выполнено трансвагинальное УЗИ мочевого пузыря и трансуретральное УЗИ мочевого пузыря, для оценки поражения тазовых лимфатических узлов и органов грудной клетки выполнена компьютерная томография. Выполнено изотопное исследование костей скелета. Проведена ТУР биопсия опухоли мочевого пузыря. По результатам проведенных исследований установлен диагноз: переходноклеточный рак мочевого пузыря T3N×M1G2. Учитывая распространенность опухолевого процесса, принято решение проведения многоэтапного лечения. На первом этапе выполнена операция радикальная цистэктомия, двухсторонняя уретерокутанеостомия, и послеоперационный диагноз установлен: переходноклеточный рак мочевого пузыря pT3apN0M1G2. Через 1 месяц после хирургического лечения проведен курс системной химиотерапии по схеме MVAC, и через три месяца обследования новых отдаленных метастатических поражений не выявлено. Выполнен второй этап хирургического лечения - нижняя лобэктомия справа. По результатам гистологического исследования - опухолевидное образование метастаз переходноклеточного рака. Через два месяца после операции еще один курс системной химиотерапии. В августе 2004 года проведено обследование - местного рецидива заболевания и отдаленных метастазов не выявлено. Наличие двух трубок из мочеточников, периодически подтекание мочи вдоль трубок не устраивало больную, так как значительно ограничивало жизненную активность пациентки. Поэтому больной предложен и выполнен третий этап хирургического лечения согласно предлагаемому способу, включающему формирование гетеротопического резервуара и механизма удержания мочи. Послеоперационный период протекал без осложнений, моделирующие мочеточниковые катетеры удалены на 12-е сутки, энтероцистостомический катетер удален на 16-е сутки. К этому времени больная уже самостоятельно ухаживала за катетерами, промывала их и в случае необходимости выполняла смену отводящего катетера. Выписана из стационара на 28-е сутки, в удовлетворительном состоянии. Через 2 месяца после операции накожная стома удовлетворительно сформирована (Фиг.12), а рентгенологическая картина мочевого резервуара - четко дифференцируется отводящая трубка и мочевой резервуар (Фиг.13). При наблюдении за пациенткой отмечено постепенное увеличение емкости резервуара, самостоятельный уход больной за резервуаром, через 7 месяцев наблюдения емкость резервуара 300 мл, при этом внутрипросветное давление не более 40 см вд ст и при этом нет подтекания мочи по стоме в покое. Больная отмечает эпизоды подтекания мочи в случаях, если интервал между катетеризациями увеличивался до 5-6 часов или при активной физической нагрузке. Однако наличие резервуара позволило больной увеличить жизненную активность. Схема формирования отверстий на передней брюшной стенке (фиг.14).

Технические аспекты формирования данного резервуара отработаны на 7 трупах. На практике применены у 3 больных, две женщины и один мужчина. Средний возраст больных 62 года (от 55 до 73). Все больные оперированы по поводу рака мочевого пузыря согласно предлагаемому способу, проходили по схеме многоэтапного лечения. Характеристика оперированных больных приведена в таблице 1.

На момент сбора данных больные оценивали свое состояние по трем уровням: плохо, удовлетворительно и хорошо. Все больные самостоятельно ухаживают за резервуаром - выполняют катетеризацию, перевязки, днем и ночью возникают лишь отдельные эпизоды подтекания мочи вдоль стомы, чаще при физической нагрузке и длительном не опорожнении резервуара. Больной М. также самостоятельно ухаживает за резервуаром, но на ночь приходится устанавливать катетер, так как обильно промакает вдоль стомы. Все больные адаптированы к семейной и общественной жизни.

Таким образом, предлагаемый способ гетеротопической пластики мочевого пузыря, включающий формирование гетеротопического резервуара низкого давления и механизма удержания мочи, может быть рекомендован для применения у пациентов, для которых создание ортотопического мочевого резервуара не возможно из-за распространенности заболевания либо из-за особенностей ранее проведенного лечения (лучевая терапия, органосохранные операции). Предлагаемый способ относительно прост и надежен, позволяет поддерживать на достаточно высоком уровне качество жизни больных после радикальных органоуносящих операций мочевого пузыря и органов малого таза.

Список источников

1. Хинман Ф. Оперативная урология. М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2001.

2. Коган М.И., Перепечай В.А. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря. Ростов-на-Дону, 2002. 240 с.

3. Переверзев А.С., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря. "Факт", Харьков, 2002, 300 с.

4. Манагадзе Л.Г., Лопаткин Н.А., Лоран О.Б. и др. Оперативная урология классика и новации. М.: Медицина. 2003. С.484 -646.

5. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Корякин О.Б. Рак мочевого пузыря. Москва. "Вердана", 2001.

6. Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Беляев Л.Б., Загарова В.И., Пролетарский А.В. Новые варианты интестинальной пластики мочевого пузыря в эксперименте. Урология. 2001. №5, с.7-11.

7. Bricker EM. Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin North Am. 1950;30:1511-1521.

8. Kucera J. Blasenersatz - operationen. Urologische operationslehre. Lieferung 2. 1969; 65-112.

9. Boyd SD, Lieskovsky G, Skinner DG. Kock pouch bladder replacement. Urol Clin North Am. 1991;1 8:641-648.

10. Thuroif J.W, Alken P, Riedmiller H, et al. The Mainz pouch (mixed augmentation ileum and cecum) for bladder augmentation and continent diversion. J Urol. 1986; 136:17-2.

11. Kock NG, Nilson AE, Norlen LS, et al. Urinary diversion via a continent ileal reservoir: clinical results in 12 patients. J Urol. 1982; 128:469-475.

12. Camey M, LeDuc A. L'enterocystoplastie avec cystoprostatectomie totale pour cancer de la vessie. Ann Urol. 1979; 13:114-123.

13. Rowland RG, Mitchell ME, Bihrle R, et al. Indiana continent urinary reservoir. J Urol. 1987;137:1136-1139.

14. Walsh P. Campbell's urology/ Seventh Edition/ vol. 3 (1997).

Способ гетеротопической кишечной пластики мочевого пузыря путем мобилизации подвздошной кишки с последующим формированием из нее мочевого резервуара, механизма отведения мочи и моделированием накожной стомы, отличающийся тем, что для формирования мочевого резервуара мобилизуют подвздошную кишку на протяжении 55-60 см, отступя на 20 см от илеоцекального угла, формируют межкишечный анастомоз, затем выполняют детубуляризацию 50 см участка трансплантата, поворачивают трансплантат на 180° вокруг брыжейки таким образом, чтобы детубуляризованный участок располагался в сторону правой подвздошной области, затем детубуляризованный участок подвергают вначале продольной, затем поперечной реконфигурации, формируя при этом резервуар низкого давления, мочеточники анастомозируют с резервуаром по его задней стенке на моделирующих катетерах по методике Несбит, оставшуюся недетубулизированную часть трансплантата суживают путем наложения шва Ламбера на расстоянии 0,5 см друг от друга и дополнительно укрывают первый ряд швов непрерывным обвивным швом такой же лигатурой, после чего моделирующие катетеры и сформированную трубку для отведения мочи выводят через 2 отдельные разреза передней брюшной стенки, после формирования стомы место выхода катетеров отграничивают от брюшной полости несколькими швами между передней стенкой резервуара и париетальной брюшиной передней брюшной стенки.