Способ лечения открытых трофических расстройств на почве хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для комплексного лечения открытых трофических расстройств, при декомпенсированной хронической венозной недостаточности (ХВН) и как профилактика краевых некрозов после флебэктомии. Для этого под ультразвуковым контролем в параневральное пространство симпатического ствола, в забрюшинное пространство сначала вводят химическое вещество местного анестезирующего действия. Затем химическое вещество, вызывающее поверхностное повреждение оболочек симпатического нерва. Способ позволяет избежать негативных последствий полной симпатэктомии, лучевой нагрузки на пациента и медперсонал, экономически целесообразен. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для комплексного лечения открытых трофических расстройств при декомпенсированной хронической венозной недостаточности (ХВН) и как профилактика краевых некрозов после флебэктомии.

Известен способ выполнения поясничной химической десимпатизации под контролем компьютерной томографии (проф. С.Н.Генных, И.М.Гудз, журнал Хирургия. - 1998. - №5. - стр.31-32) путем введения 95%-ного раствора этилового спирта в симпатический ствол для лечения больных с облитерирующими заболеваниями периферических сосудов нижних конечностей.

Недостатком способа при лечении пациентов, страдающих ХВН, является достижение полной, необратимой десимпатизации. Первоначальный эффект от десимпатизации приводит к улучшению процессов микроциркуляции, ускоряет репаративные процессы, способствует заживлению открытых трофических язв. Постоянный полный ангидроз на дистальных участках конечности вызывает нарушение кожного защитного барьера, способствует появлению на коже микроповреждений. В условиях нарушенного лимфовенозного оттока это создает условия для микробной агрессии и рецидива трофической язвы. Кроме этого для проведения химической десимпатизации под контролем компьютерной томографии необходимо наличие дорогостоящего оборудования, а пациент и медперсонал получают лучевую нагрузку.

Задача изобретения: избежать негативного, постоянного влияния полной симпатэктомии при лечении открытых трофических расстройств у больных с ХВН в стадии декомпенсации, путем создания временной, обратимой, пролонгированной повреждающей блокады симпатической иннервации пораженной конечности.

Поставленная задача достигается проведением под ультразвуковым контролем вначале локальной лидокаин-адреналовой блокады симпатического ствола. Местный анестетик является индикатором попадания кончика иглы в параневральное пространство. Вызывая блокаду функциональной активности нейронов, лидокаин защищает их от чрезмерного возбуждения и последующей гибели, в ответ на введение химического агента (раствора спирта или раствора фенола). При введении химического агента в параневральное пространство возникают ангиоспазм и тромбоз vasa-nervorum, поверхностное повреждение оболочек нерва по типу "ожога". Нейроны симпатического ствола впадают в состояние "обратимого" парабиоза с восстановлением функции нерва через 2-4 недели. Адреналин пролонгирует действие анестетика.

Изобретение поясняется чертежами.

На фиг.1 изображена фотогистограмма патоморфологических изменений симпатических ганглиев при введении химического агента (96%-ный спирт) в симпатический ствол (по способу прототипа):

А, Б - в подкапсульной зоне резко выраженный перинейрональный отек, кариопикноз и цитолиз нейронов, отек и дезорганизация пучков нервных волокон, периваскулярно выраженная мононуклеарная инфильтрация;

В, Г - центральные участки ганглиев с резко выраженным перинейрональным отеком, цитолизом, единичные нейроны с пикноморфными изменениями, разрыхление пучков нервных волокон с очагами фрагментации осевых цилиндров. Окр. гематоксилином и эозином.

Патоморфологические процессы не обратимы.

На фиг.2 изображена фотогистограмма патоморфологических изменений симпатических ганглиев при десимпатизации по предлагаемой методике:

А, Б - подкапсульные участки с умеренно выраженным перинейрональным отеком, цито- и кариолитическими изменениями нейронов, дилатацией и полнокровием вен, очаговыми лейкостазами;

В, Г - центральные участки ганглия с картиной острого набухания и цитолиза отдельных нейронов, очагами глиоза. Окр. гематоксилином и эозином.

Патоморфологические процессы характеризуют обратимость процесса.

Для патогистологического исследования материал фиксировали в 10% формалине в течение суток с последующей заливкой в парафин по стандартной методике. Срезы толщиной 5-7 мкм изготавливали в продольном направлении через центральные участки толщи ганглиев и соединяющих их пучков нервных волокон и окрашивали гематоксилином и эозином, галлоцианином-хромовыми квасцами по Эйнарсону.

Возникающие локальные нарушения микроциркуляции приводят к изменению метаболических процессов в симпатическом стволе, приводя его в состояние парабиоза. Прекращение эфферентной симпатической импульсации ведет к улучшению микроциркуляции в течение 2-4 недель с последующим восстановлением нервной проводимости.

Способ осуществляется следующим образом:

Для выполнения десимпатизации больной укладывается на противоположный бок по отношению к пораженной конечности: на правый бок при десимпатизации слева, на левый - при десимпатизации справа. Между кушеткой и боковой поверхностью туловища укладывается поролоновая подушка, что позволяет за счет контрсгибания туловища увеличить расстояние между свободным краем 12 ребра и гребнем подвздошной кости на стороне интереса. Выполняем обработку кожи раствором антисептика, ограничиваем зону вмешательства стерильным материалом. Местом пункции в поясничной области является пересечение линии, идущей от свободного края 12 ребра к прямым мышцам спины, что соответствует уровню L2-L3. Выполняем инфильтрационную, локальную анестезию кожи и подкожной клетчатки иглой 21G, используя при этом Sol Lidocaini hydrochloridi 1%. После достижения местного анальгезирующего эффекта приступаем к пункции забрюшинного пространства, используя для этого иглы 18G с эхотипированным концом. Продвижение иглы осуществляем под постоянным ультразвуковым контролем в режиме реального времени, выполняя постоянное предвведение раствора анестетика. Это позволяет проводить "этажную" анестезию и гидропрепаровку, предотвращающую повреждение образований забрюшинного пространства. При касании кончиком иглы боковой поверхности позвонка выполняем дополнительную анестезию. Продвижение иглы осуществляем строго по переднее-боковой поверхности позвоночника, осуществляя введение анестетика. Появление у больного ощущения потепления и легкости в конечности является индикатором попадания анестетика в субфасциальное клетчаточное пространство, окружающее симпатический ствол. Выполняем парасимпатическую блокаду Sol Lidocaini hydrochloridi 2% - 20 мл с добавлением в него Sol Adrenalini hydrochloridi 0.1 мл 1%. После этого порционно вводим 4.0 мл 96% раствора этилового спирта: 2.0 мл смещая кончик иглы краниально и 2.0 мл смещая иглу каудально. Это позволяет достичь увеличения зоны распространения. Извлекаем иглу, накладываем асептическую повязку. После манипуляции рекомендуем больному постельный режим в течение 20-30 минут для предотвращения сосудистых реакций.

Пример конкретного выполнения

Больной Д. 48 лет (история болезни №10761), поступил в отделение сосудистой хирургии БСМП г.Курска 18.08.04 с диагнозом: Посттромботическая болезнь правой нижней конечности. Смешанная форма. Трофические язвы правой голени ХВН 3 степени. Для купирования открытых трофических расстройств выполнена химическая симпатэктомия справа. Больной уложен на левый бок, на поролоновый валик. После двухкратной обработки кожи раствором этилового спирта выполнена кожная анестезия sol Lidocaini hydrochloridi 1% - 2.0 мл шприцом 2.0 мл, с образованием "лимонной корочки", в точке пересечения линии, проведенной от свободного края 12 ребра перпендикулярно к прямым мышцам спины. Произвели замену иглы на 18G длиной 18 см и шприца на 20.0 мл, что позволяет провести этажную анестезию. Проведение иглы контролировали сонографически в режиме реального времени, на ультразвуковом аппарате ALOKA 1700 производства Япония, используя конвексный датчик с частотой 3.5-5 МГц. Осуществляли постоянное предвведение вышеуказанного анестетика. По достижению кончика иглы переднее-боковой стенки поясничного позвонка на уровне L3 дополнительно для анестезии ввели sol Lidocaini hydrochloridi 1% 2.0 мл. Дальнейшее подвижение иглы осуществляли по направлению к нижней стенке vena cava inferior, постоянно контактируя с телом позвоночника. При попадании анестетика в фасциальный футляр симпатического ствола больной отметил потепление конечности, ощущение легкости в пораженной конечности. Выполнили парасимпатическую блокаду sol Lidocaini hydrochloridi 2% - 20 мл и Sol Adrenalini hydrochloridi 0.1 мл 1%, после чего порционно ввели 4.0 мл 96% раствора этилового спирта: 2.0 мл осуществляя смещение кончика иглы краниально и 2.0 мл каудально, чем достигли увеличения зоны распространения спирта, извлекли иглу, наложили асептическую повязку.

Состояние больного после манипуляции стабильное, сердечно-сосудистой дестабилизации не отмечено. Через 20 минут отметил уменьшение болевого синдрома в области язвы, локальный ангидроз. Через сутки при перевязке со стороны язвенной поверхности прекратилась экссудация, появились грануляции. На 6 сутки произошла эпителизация язвенных поверхностей. После купирования открытых трофических расстройств больной оперирован. Выполнена операция Линтона-Фельдера, резекция задних больше-берцовых вен. Послеоперационный период протекал гладко. Раны зажили первичным натяжением. Осмотрен через 1 месяц: болевой синдром со стороны конечности не беспокоит, язвенных дефектов нет. Отмечается повышение локальной кожной температуры, по сравнению с контралатеральной конечностью. Сохраняется локальный ангидроз.

Инструментальные исследования подтвердили улучшение кровоснабжения конечности, улучшение микроциркуляции.

Осмотрен через 2 месяца после окончания лечения. Рецидива трофической язвы нет, отмечается регресс липодерматосклероза. Разница температур на здоровой и больной конечности не отмечается, ангидроза нет.

Таким образом, поставленная задача достигнута путем введения в параневральное пространство в начале анестетика, потом химического агента, что позволяет создать временную, длительную, обратимую блокаду симпатической инервации на стороне пораженной конечности.

Преимущество предлагаемого способа состоит в том, что он позволяет купировать открытые трофические расстройства у больных с ХВН, снизить экономические затраты на лечение и избежать лучевой нагрузки на пациента и медперсонал.

Способ лечения открытых трофических расстройств на почве хронической венозной недостаточности нижних конечностей, включающий повреждение симпатического ствола, отличающийся тем, что под ультразвуковым контролем в параневральное пространство симпатического ствола, в забрюшинное пространство сначала вводят химическое вещество местного анестезирующего действия, а затем химическое вещество, вызывающее поверхностное повреждение оболочек симпатического нерва.