Способ оценки состояния эндометрия при новообразованиях женских гениталий

Изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторным методам исследования. Смыв из полости матки в количестве 0,2 мл наносят на поверхность предметного стекла в форме капли, высушивают при комнатной температуре, после чего полученные образцы микроскопируют. При преобладании в образцах крупных трещин, формирующих между собой отдельности, судят о доброкачественном процессе, а при наличии в них только трехлучевых трещин - о злокачественном процессе. Способ позволяет упростить оценку состояния эндометрия у женщин, имеющих риск развития гиперпластических процессов мио-эндометрия различной степени тяжести. 2 фиг.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторным методам исследования.

Успехи практической гинекологии и онкогинекологии в настоящее время определяются удельным весом пограничных и ранних стадий новообразований гениталий у первично выявленных больных. Клинический опыт показывает, что распознавание и лечение предопухолевых и ранних форм опухолевых процессов являются не только медико-биологической, но и важной социальной задачей.

Биологическое своеобразие эндометрия состоит в том, что эта гормоночувствительная ткань обладает способностью не только к циклическому обновлению почти всего клеточного состава, но и к определенному реагированию на все изменения гормонального статуса на уровне целого организма. Эндометрий как ткань-мишень, испытывающая на себе влияние половых гормонов, чрезвычайно чувствительна к действию эстрогенов, оказывающих специфический эффект на его структуру и функцию. Эстрогены - основной фактор, вызывающий пролиферацию эндометрия, которая при отсутствии достаточного влияния прогестерона прогрессирует в железистую, атипическую гиперплазию, в дальнейшем и в рак эндометрия.

Для оценки состояния эндометрия в практической медицине используется несколько методов.

Известен способ оценки состояния эндометрия на этапах его трансформации в предрак и рак, основанный на цитологическом исследовании аспирата из полости матки (Я.В.Бохман, В.А.Прянишников, О.Ф.Чепик. Комплексное лечение при гиперпластических процессах и раке эндометрия. М., Медицина, 1979, 72 стр.; И.Д.Хохлова, Е.А.Кудрина. Диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия. // Акушерство и гинекология, 1996; №4, стр.50-55; O.K.Хмельницкий. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки, Спб., SOTIS, 2000, 333 стр.).

Однако способ имеет существенные недостатки:

- наличие неоднозначных цитологических критериев степени выраженности гиперпластических процессов эндометрия;

- сложность интерпретации полученных результатов;

- необходимость специальных методов окраски препаратов;

- наличие специализированных лабораторий.

Известны также способы оценки состояния эндометрия при новообразованиях женских гениталий, заключающийся в их эхографическом исследовании (Л.А.Ашрафян с соавт. Современные принципы первичной и уточняющей диагностики рака эндометрия. // Практическая онкология, 2004, №1, стр.16-24; А.И.Гус с соавт. Современные принципы ультразвуковой, клинической и лабораторной диагностики синдрома поликистозных яичников. // Гинекология, 2002, №2, стр.44-47; В.Н.Демидов, А.И.Гус. Современные принципы ультразвуковой диагностики генитального эндометриоза. // Гинекология, 2002, №2, стр.48-52).

Недостатками этих способов являются

- необходимость в наличии соответствующего оборудования для ультразвуковой диагностики и условий для проведения исследования;

- сложность интерпретации эхо-картин у больных с объемными процессами внутренних гениталий.

В последние десятилетия особое место в диагностике внутриматочной патологии занимает гистероскопия (В.Г.Бреусенко. Место гистероскопии в диагностике и лечении внутриматочной патологии. // Материалы II Российского Форума "Мать и дитя". - М., 2000, стр.11-15; Л.А.Ашрафян с соавт. Современные принципы первичной и уточняющей диагностики рака эндометрия. // Практическая онкология, 2004, №1, стр.16-24). Однако для проведения данного исследования необходимо иметь соответствующее оборудование, операционную и подготовленные кадры.

Для выявления предрака и рака эндометрия практически значимым является также иммунохимическое исследование аспиратов и смывов из полости матки с целью идентификации некоторых опухолевых маркеров: термостабильной щелочной фосфатазы плацентарного типа и неспецифической тканевой гамма-эстеразы (а также а2-микроглобулина фертильности для оценки чувствительности аденокарциномы эндометрия к проводимой гормонотерапии. (М.А.Володин. Иммунохимическое изучение антигенного спектра при раке эндометрия. // Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 1983, с.32; Л.А.Костина. Термостабильная щелочная фосфотаза, неспецифическая эстераза и белок фертильности в диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия. // Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 1987, с.23; Е.Г.Шварев. Опухолевые маркеры в диагностике и оценке эффективности гормонотерапии рака эндометрия. // Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук 1993, с.34).

Необходимо отметить, что для определения указанных опухолевых маркеров необходимы стандартные тест-системы. Антисыворотку получали путем иммунизации кроликов полуочищенными тканевыми экстрактами или белковыми фракциями опухолевой ткани. Антиген вводился дробными дозами в течение месяца. Забор крови проводили на 7-8 день после заключительного введения антигена из краевой вены уха в количестве 40-50 мл. Необходимым условием стандартной тест-системы является предельное разведение моноспецифической антисыворотки и антигена. Только после этого возможна постановка реакции преципитации. Результат оценивали через 18-24 часа. (М.А.Володин. Иммунохимическое изучение антигенного спектра при раке эндометрия. // Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 1983, с.32; Л.А.Костина. Термостабильная щелочная фосфотаза, неспецифическая эстераза и белок фертильности в диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия. // Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 1987, с.23).

Кроме того, недостаточная надежность самостоятельного использования метода диктует необходимость сочетать его на I этапе селективного скрининга с цитологическим исследованием эндометриальных смывов, а на II этапе - с гистологическим исследованием биоптата эндометрия.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ оценки состояния эндометрия при новообразованиях женских гениталий, основанный на гистологическом исследовании удаленных тканей (Я.В.Бохман. Руководство по онкогинекологии, 1989, с.463).

Сходство данного способа с предлагаемым заключается в том, что оба они относятся к лабораторным методам исследования и основаны на микроскопическом изучении биологических субстратов.

Недостатками этого способа являются:

- необходимость наличия специально оборудованного помещения и обученного персонала;

- необходимость использования дорогостоящего оборудования;

- сложность технического исполнения;

- длительность исполнения (10-14 дней).

Целью предлагаемого изобретения является усовершенствование способа оценки состояния эндометрия у женщин (особенно перименопаузалыного возраста), угрожаемых по развитию гиперпластических процессов, предрака и рака эндометрия.

Авторы стремились создать такой способ оценки состояния эндометрия, который позволил бы в короткие сроки, на малых объемах биологических жидкостей, с минимальными материальными затратами выявить патологические процессы на доклиническом этапе. Это достигается тем, что при выполнении скрининг-теста у женщин из групп риска по развитию патологии эндометрия проводится стереомикроскопическое исследование смыва из полости матки. Выбор эндометриального секрета в качестве исследуемого субстрата был обусловлен тем, что ряд ферментов способен накапливаться в апикальных отделах железистых клеток, а затем выделяться к эндометриальную слизь.

Как указывают Л.А.Деев с соавт.(2000), биологические жидкости представляют собой сложную динамическую систему, содержащую агрегаты белков, липидов и других биомолекул с жидкокристаллическим упорядочением. При изменении вязкости среды, появлении избыточного количества промежуточных продуктов метаболизма, элементов деградации тканей, а также иммунных комплексов создаются условия развития аномальных кристаллов (они прекрасно визуализируются при применении специальных оптических систем). Описанный феномен дает возможность использования структурного анализа биологических жидкостей в скрининге и мониторинге при различной патологии эндометрия.

Реализация предлагаемого способа осуществляется следующим образом. Используемые предметные стекла размером 75×25 мм предварительно замачивают на 24-48 часов в растворе детергента, затем промывают проточной водой в течение 10 минут и помещают в смесь Никифорова (состоит из равных частей спирта и эфира) на 30 минут. Стекла высушивают при комнатной температуре в течение суток и перед использованием протирают сухой безворсовой тканью. 0,2 мл жидкости смыва, аспирата из полости матки или менструальной крови наносят пипеткой на поверхность предметного стекла, а затем высушивают в течение суток. Полученные образцы просматривают в проходящем свете на стереомикроскопе Leica MZ-12,5 и оценивают их структурные особенности.

Если микроскопическая картина эндометриального смыва характеризуется преобладанием в структуре крупных трещин, формирующих между собой т.н. "отдельности", то делают заключение о наличии доброкачественного гиперпластического процесса эндометрия (фиг.1). Если выявляются только трехлучевые трещины (фиг.2), то это свидетельствует о злокачественном процессе. Изложенная сущность изобретения поясняется чертежами, где

на фиг.1 изображен фрагмент фации смыва из полости матки, характеризующийся наличием крупных трещин (1), формирующих между собой отдельности (2);

на фиг.2 изображен фрагмент фации смыва из полости матки, характеризующийся наличием только трехлучевых трещин.

Предлагаемый способ был успешно апробирован к гинекологических отделениях ООД, АМОКБ №1 и КБ №2, ГКБ №5, ж/к ГКБ №2 г.Астрахани в 2004-2005 гг.

Обследовано более 300 больных в возрасте от 18 до 73 лет. Все больные были разделены но нозологическому признаку (миома матки с нормальным строением эндометрия, миома матки с гиперплазией эндометрия, рак эндометрия). Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1. Больная С., 49 лет, поступила к гинекологическое отделение АМОКБ на оперативное лечение (история болезни N 4623) с диагнозом - миома матки, быстрый рост, подозрение на саркому.

Миома матки впервые выявлена в 2000 году, в течение 2005 года на фоне менопаузы отмечен быстрый рост опухоли.

При осмотре: наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища не изменена. Шейка матки цилиндрическая, чистая, наружный зев щелевидный. Тело матки увеличено до 16-17-недельной беременности. Придатки отдельно не определяются. Параметрии свободны. Выделения бели.

Цитологическое исследование мазков с эндо-экзоцервикса №291-292 - без особенностей.

Цитологическое исследование аспирата из полости матки №4887-88 - комплексы и железистые структуры пролиферирующего кубического эпителия.

УЗИ органов малого таза от 2.03.05 г.

Матка размерами 146×97×132 мм со множеством миоматозных узлов размерами от 15 до 48 мм; шейка матки без патологии, М-эхо - 14 мм. Яичники справа 29×21 мм однородной структуры, слева - 43×20 мм.

Забор материала: после осмотра женщины на зеркалах, в асептических условиях, шприцом Брауна в полость матки вводят стерильный 0,9% физиологический раствор объемом 4-5,0 мл, затем насасывают содержимое матки в шприц. Полученную смесь центрифугируют в течение 15 минут с частотой 3000 об/мин. Супернатант (надосадочную жидкость) используют для приготовления препаратов.

Через сутки от момента забора материала, при исследовании образцов смывов из полости матки, была выявлена морфологическая картина, характеризующаяся преобладанием крупных трещин, формирующих между собой крупные отдельности (фиг.1).

Заключение: доброкачественный процесс эндо-миометрия.

24.03.05 г. выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками. Результаты гистологического исследования послеоперационного материала №12485-500 (на получение окончательного заключения необходимо 10-14 дней) подтвердили наличие доброкачественных изменений в удаленных тканях.

Микро: миометрий - миома, аденомиоз (доброкачественный процесс), железы эндометрия в фазе секреции, очаговая инфильтрация. Трубы - полнокровие сосудов. Яичники - белое тело, желтое тело с кровоизлияниями, фолликулярные кисты.

Пример 2. Больная С., 49 лет находилась на оперативном лечении в гинекологическом отделении ООД (№ истории болезни 874) с диагнозом: миома матки, быстрый рост, подозрение на саркому.

Миома матки впервые выявлена в 2000 году, соответствовала величине 5-6 неделям гестации. В течение 2005 года отмечен рост опухоли, при контрольном УЗИ от 16.02.05 года размеры матки соответствуют 16 недельной беременности.

Матка с нечеткими контурами, размерами 165×153×170 мм. На задней стенке матки узел d 132 мм, по левому ребру узел d 34 мм, по передней стенке в области перешейка - 38 мм. Шейка матки 44×43 мм. Цервикальный канал до 9 мм, заполнен неоднородным содержимым. Полость матки деформированная, М-эхо 16 мм. Правый яичник 45×47 мм, фолликулы 2-3 мм, левый яичник - 38×31 мм, фолликулы 10-12 мм.

Заключение: узловая миома матки.

При осмотре: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище емкое, рожавшей женщины, слизистая не изменена. Тело матки увеличено до 15-16 недельной беременности со множеством миоматозных узлов. Придатки отдельно не пальпируются. Параметрии свободны. Выделения - бели.

Цитологическое исследование аспирата из полости матки №3187-88 от 16.02.05 г.: кровь, небольшие группы клеток призматического эпителия.

Забор смыва из полости матки по примеру №1 подключичным катетером диаметром 1,2 мм.

Морфологическое исследование смыва из полости матки: преобладают крупные трещины, имеющие различную направленность, часть из которых формируют крупные отдельности. Наблюдается небольшое количество трехлучевых трещин.

Заключение: доброкачественный процесс эндо-миометрия (фиг.1).

18.03.05 г. выполнена надвлагалищная ампутация матки без придатков.

Срочное исследование удаленного препарата №887-887 - фибромиома, гиперплазия эндометрия.

Пример 3. Больная П., 43 лет находилась в гинекологическом отделении КБ №2 (№ истории болезни 544) с диагнозом: дисфункциональное маточное кровотечение. Хронический метроэндометрит.

Произведен забор смыва из полости матки подключичным катетером диаметром 1,2 мм по примеру №1. После обследования больной выполнена гистероскопия с раздельным выскабливанием эндометрия, эндоцервикса.

Морфологическое исследование смыва из полости матки: преобладают крупные трещины, имеющие различную направленность, часть из которых формируют крупные отдельности. Наблюдается небольшое количество трехлучевых трещин. Заключение: доброкачественный процесс эндо-миометрия (фиг.1).

Гистологический результат №584-87 - кровь, эндометрий с признаками железистой гиперплазии эндометрия.

В настоящее время больной проводится курс гормонотерапии.

Пример 4. Больная П., 55 лет находилась на лечении в гинекологическом отделении ООД (№ истории болезни 5153) с диагнозом: первично-множественный синхронный рак тела матки I "с" стадии. Состояние после операции. Рак правой молочной железы III стадии.

УЗИ органов малого таза от 20.09.04 г.: матка размерами 80×48×45, эндометрий 8 мм. В области дна матки солидное образование размером 43×31 мм. Яичники отчетливо не лоцируются.

При осмотре: наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища не изменена. Матка увеличена до 8-9 недельной беременности. Придатки отдельно не определяются. Параметрии свободны. Выделения - бели. Забор смыва из полости матки по примеру №1.

Морфологическая картина смыва из полости матки: трехлучевые трещины. Крупные трещины и отдельности отсутствуют (фиг.2). Заключение: злокачественный процесс эндо-миометрия.

Аспират из полости матки: низкодифференцированная аденокарцинома.

7.10.04 г. выполнена экстирпация матки с придатками.

Гистологический результат №15021-34. Микро: матка - низкодифференцированная аденокарцинома с прорастанием до серозы. Шейка матки - плоский эпителий, отечный; кисты шейки матки. Яичники - фиброз тела ткани.

Данный способ оценки состояния эндометрия (скрининг - тест) позволяет в короткие сроки, на малых объемах биологических жидкостей, с минимальными материальными затратами оценить патологические процессы на доклиническом этапе. Забор исследуемого материала технически прост, легко переносится больными, исключает риск развития частых и тяжелых осложнений, вызываемых травматизацией при диагностическом выскабливании. Атравматичность забора материала открывает широкую возможность проведения многократных анализов, что является необходимым условием для динамической оценки состояния эндометрия на фоне проводимого лечения.

Специфические особенности морфологической картины смыва из полости матки позволяют доступными методами (даже в условиях женских консультаций) еще на стадии предрасположенности у женщин (особенно важно для лиц перименопаузального возраста) определить тенденции к развитию определенного патологического состояния. Данное обстоятельство указывает на возможность использования предлагаемого метода как вспомогательный тест для формирования групп риска, активно выявлять больных, угрожаемых по развитию новообразований гениталий, в которых показано проведении углубленного обследования. Своевременные лечебные мероприятия позволят предотвратить нарастание тяжести патологии.

Способ оценки состояния эндометрия при новообразованиях женских гениталий путем исследования морфологических особенностей биологических субстратов, отличающийся тем, что смыв из полости матки в количестве 0,2 мл наносят на поверхность предметного стекла в форме капли, высушивают при комнатной температуре, после чего полученные образцы микроскопируют и при преобладании в образцах крупных трещин, формирующих между собой отдельности, судят о доброкачественном процессе, а при наличии в них только трехлучевых трещин - о злокачественном процессе.