Способ профилактики послеоперационной тошноты и рвоты

Изобретение относится к медицине, к анестезиологии и эндоскопической хирургии, и может быть использовано для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. После наложения карбодиоксиперитонеума (КДОП) увеличивают минутный объем дыхания (МОД) таким образом, чтобы концентрация СО₂ (ЕТСО₂) было в пределах 32-38 мм рт. ст. и оставалось на таком уровне во время КДОП; после снятия КДОП ЕТСО₂ поддерживают в пределах 30-32 мм рт. ст. в течение 5-10 мин с последующим снижением МОД до достижения ETCO₂ нормальных значений. Данное изобретение способствует снижению частоты развития послеоперационной тошноты и рвоты за счет изменения параметров ИВЛ во время анестезии и после ее окончания, что, в свою очередь, способствует ускорению элиминации СО₂ из организма, нормализации показателей гемодинамики и кислотно-основного состояния (КОС), а это, в свою очередь, способствует улучшению кровоснабжения органов брюшной полости. 1 ил., 4 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано на стадии проведения анестезии во время выполнения лапароскопических холецистэктомий.

Известен способ профилактики послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) (Biedler A; Wilhelm W; Silomon M; Awwad R; Larsen R. Ondansetron Prophylaxe und Therapie von Ubelkeit und Erbrechen nach grosseren gynakologischen Eingriffen Ergebnisse einer nationalen Multizenterstudie // An-aesthesist, 1998. - Aug; 47(8): 638-43), предусматривающий эффективность и безопасность ондансетрона для профилактики ПОТР в гинекологической хирургии. Авторами проведено рандомизированное исследование у 387 пациентов. Первая группа пациентов до вводной анестезии получала ондансетрон в дозе 8 мг, 2-я - placebo. Анестезию осуществляли закисью азота и наркотическими аналгетиками. Послеоперационная оценка включала время, продолжительность и выраженность ПОТР в первые 24 часа после операции. По результатам исследования после профилактического введения ондансетрона рвота была зарегистрирована в 35% случаев и 58% после placebo (p<0.01). Тошнота имела место в 49% и 64% соответственно (p<0.01). В 28% случаев после профилактического применения ондансетрона и 48% после placebo больные нуждались в терапии ондансетроном (p<0.01). Тем самым авторы исследования доказывают эффективность ондансетрона 8 mg до индукции в анестезию в предотвращении ПОТР. Кроме того, они считают, что ондансетрон безопасен для профилактики и терапии.

Однако высокая стоимость ондансетрона и высокий процент ПОТР (соответственно 35 и 49%) свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска эффективных препаратов для профилактики ПОТР.

Известен также способ Fujii Y; Saitoh Y; Tanaka H; Toyooka H. Prophylactic antiemetic therapy with granisetron-droperidol combination in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy // Can-J-Anaesth., 1998. - Jun; 45(6): 541-544. Для профилактики ПОТР использована комбинация гранисетрона (G) с дроперидолом (D). Целью исследования послужила относительно высокая частота ПОТР у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Исследование предпринято для того, чтобы сравнить эффективность гранисетрон-дроперидоловой комбинации с каждым лекарственным средством в отдельности, примененным для предотвращения ПОТР после лапароскопической холецистэктомии. Проведено двойное слепое рандомизированное исследование у 150 женщин. Группа G получили 3 мг гранисетрона, группа D 1.25 мг дроперидола. Группа GD гранисетрон 3 мг плюс 1.25 мг дроперидола (n=50 в каждой группе). Препараты вводили внутривенно перед вводным наркозом. Использована стандартная схема общей анестезии на основе изофлюрана, закиси азота и кислорода. Исследование проводили непрерывно в течение первых 24 часов после анестезии. В 14% случаев ПОТР регистрировали в группе G, в группе D - в 36% и в группе GD - в 2% (р<0.03 против группы G, р<0.001 против группы D). Во всех группах авторы не наблюдали осложнений от профилактических действий. Считают, что профилактика ПОТР после лапароскопических холецистэктомий комбинацией гранисетрона с дроперидолом более эффективна, чем использование каждого противорвотного средства в отдельности.

Недостатки:

1. Недостаточная эффективность используемых для профилактики ПОТР препаратов. Одансетрон и гранисетрон в комбинации с дроперидолом не устраняют развития послеоперационной тошноты и рвоты.

2. Значительная стоимость одансетрона и гранисетрона ограничивает их широкое применение для профилактики ПОТР.

3. Применение антиэмитических препаратов может привести к побочным эффектам (транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз в крови, запоры, диарея, головная боль, кожная сыпь), что неблагоприятно сказывается на течении послеоперационного периода (Справочник Видаль, 2000 г.).

За ближайший аналог принято изобретение № 2161960 «Способ профилактики послеоперационной рвоты у больных после лапаросколических холецистэктомий» (Заболотских И.Б., Савищев О.Б., Клевко В.А, Макеев С.А.). Для профилактики рвоты авторы использовали противоишемическое и прокинетическое действие галидора. Галидор устранял развившийся периферический спазм за счет расширения концевых артериол и снятия спазма прекапилярных сфинктеров.

Имеются данные электромиографических исследований об улучшении проведения медленных волн в мышечной оболочке гастродуоденального комплекса под воздействием галидора (И.Б.Заболотских, С.А.Макеев и др., 1998), что свидетельствует о прокинетической активности препарата. Указанные свойства галидора позволили применять его для комплексной противоишемической защиты желудочно-кишечного тракта и головного мозга.

С целью профилактики ПОТР в аналоге предлагается внутримышечное введение галидора за 40-60 мин до операции в дозе 1 мг/кг или назначение препарата в таблетированной форме за 2-3 часа до анестезии в той же дозе.

При наличии дополнительных факторов риска развития послеоперационной рвоты (нарушение моторики гастродуоденального комплекса в условиях карбодиоксиперитонеума, нагнетание воздуха в желудок при вентиляции маской во время вводного наркоза, ишемия стволовых церебральных структур из-за недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне во время интубации трахеи и в течение анестезии) для снижения последствий реперфузии при карбоксиперитонеуме более 1 часа авторы рекомендуют дополнительное введение галидора в той же дозе через 6 часов. Использование галидора в профилактике послеоперационной рвоты после лапароскопических холецистэктомий позволило в 1998-2003 гг. снизить частоту ПОТР с 18% до 6-8%.

Однако вопрос профилактики ПОТР после лапароскопических операций остается до конца не решенным. В литературе не найдено сведений о возможности снижения частоты ПОТР после выполнения лапароскопических холецистэктомий в условиях КДОП путем интраоперационного изменения параметров ИВЛ (в частности МОД). В связи с этим предпринят поиск новых путей решения этой проблемы.

Задача: снизить частоту развития ПОТР и обеспечить комфортное течение непосредственно послеоперационного периода путем совершенствования технологии ИВЛ как компонента анестезиологического пособия при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

Сущностью изобретения является профилактика ПОТР при выполнении лапароскопической холецистэктомий в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) эндотрахеальным способом, включающим расчет минутного объема дыхания (МОД), определение содержания двуокиси углерода в конце выдоха (ЕТСО₂) для обеспечения нормовентиляции у конкретного больного. Предлагаемый способ отличается тем, что после наложения карбодиксиперитонеума (КДОП) увеличивают МОД непосредственно (отечественные аппараты типа РО) или за счет повышения частоты дыхания (наркозно-дыхательные аппараты типа Drager) таким образом, чтобы ETCO₂ было в пределах 32-38 мм рт.ст. и оставалось на таком уровне во время КДОП. После снятия КДОП ЕТСО₂ поддерживают в пределах 30-32 мм рт.ст. в течение 5-10 мин с последующим снижением увеличенного во время КДОП МОД до достижения ETCO₂ нормальных значений.

Обследовано 52 пациента, которым после премедикации диазепамом и атропином выполнена лапароскопическая холецистэктомия в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, мидазолама, фентанила и миорелаксантов.

Больные разделены на две группы. 1-я группа (n=27), МОД рассчитывали по формуле «Масса тела/10+1» и не меняли в течение анестезии. 2-я (n=25) - МОД устанавливали индивидуально по данным капнометрии. При этом после наложения КДОП с целью сохранения ЕТСО₂ в пределах 32-38 мм рт.ст. увеличивали МОД. Следует заметить, что увеличение МОД было индивидуально для каждого больного. После снятия КДОП (т.е. инсуфляцию СО₂ в брюшную полость прекращали, что приводило к уменьшению ее поступления в кровь) выбранный для конкретного больного режим вентиляции не меняли (по отношению к периоду КДОП) до достижения ЕТСО₂ 30-32 мм рт.ст. и поддержания его на этом уровне в течение 5-10 мин. После этого переходили на режим нормовентиляции путем уменьшения ранее увеличенного МОД.

С целью определения зависимости течения анестезии от режима ИВЛ на этапах анестезии (до КДОП, во время и после него) регистрировали и анализировали показатели гемодинамики, колебания ST интервала ЭКГ, время восстановления ясного сознания и экстубации трахеи, рассчитывали анестезиологическую оперативность и расход основных препаратов для анестезии. Полученные результаты статистически обработаны (Excel 2003).

Газообмен изучали на основе капнометрии и пульсоксиметрии. Насыщение гемоглобина кислородом (SpO₂) не имело достоверных различий как на этапах анестезии, так и между группами. Динамика изменения ЕТСО₂ представлена на чертеже.

Из чертежа следует, что в 1-й группе имела место тенденция к гиперкапнии и, как следствие, задержка углекислоты в организме, во 2-й - нормовентиляция обеспечивала нормальные значения ETCO₂.

В обеих группах гемодинамические показатели колебались в пределах физиологических значений, межгрупповых различий не выявлено.

Автоматический анализ ST интервала ЭКГ представлен в табл.1.

Таблица 1
Динамика изменения ST интервала ЭКГ на этапах анестезиологического обеспечения лапароскопических холецистэктомий
Группа	Исходный фон	После премедикации	После вводного	На высоте КДОП	После снятия КДОП	После экстубации
1 группа	0.05±0.014	0.01±0.007*	0.01±0.007*	0.007±0.0081*	0.002±0.0061 *	0.02±0.009*
2 группа	0.044±0.012	0.003±0.0051*	0.0007±0.00612*	0.003±0.0074*	0.003±0.0052*	0.002±0.0051**
* - р<0.05 по сравнению с исходным фоном
** - р<0.05 по сравнению с первой группой

Из табл.1 видно, что достоверные различия отмечались между исходным фоном и последующими этапами анестезии, а также между группами после экстубации трахеи. Несмотря на то, что показатели ST интервала были несколько лучше во 2-й группе, клинического значения это не имело, так как во всех случаях отклонение интервала ST было близко к нулевому значению. Из этого следует, что оптимизированный режим ИВЛ не оказал неблагоприятного влияния на кровоснабжение миокарда.

При одинаковой травматичности операций расход фентанила (табл.2) в 1-й группе оказался на 35%, а пропофола на 15% (р<0,05) больше, чем во 2-й. Можно полагать, что у больных 1-й группы полученный феномен связан с необходимостью предупреждения или устранения неблагоприятных воздействий КДОП и гиперкапнии на гемодинамику, чего во 2-й группе не отмечалось. Оптимизация ИВЛ у них способствовала более быстрому выведению СО₂ из организма.

Таблица 2
Расход основных препаратов анестезии
Группа	Фентанил (мкг/кг·ч)	Пропофол
Вводный наркоз (мг/кг)	Поддержание анестезии (мг/кг·ч)
1-я группа	13,6±0,52	1.5±0,09	5.5±0.61
2-я группа	8.8±0,88*	1.6±0.15	4.7±0.31*
* - р<0.05 по сравнению с 1-й группой

Межгрупповых различий по длительности операций не обнаружено. Показатели восстановления после анестезии (табл. 3) оказались значительно лучше у больных 2-й группы. Так, продолжительность анестезии была короче на 13, 7% (р<0.05), ясное сознание восстановилось быстрее (на 7,2 мин - 49%) и экстубировали трахею раньше, чем у больных 1-й группы, что позволило существенно повысить анестезиологическую оперативность.

Таблица 3
Основные показатели восстановления после анестезии
Группа	Длительность операции (мин)	Длительность анестезии (мин)	Восстановление ясного сознания (мин)	Экстубация после операции (мин)	Анестезиологическая оперативность(%)
1-я группа	43.9±3.82	81,7±4.69	14.6±1.69	37,7±3.36	54.5±3.51
2-я группа	43.4±3.93	70.5±4,21*	7.4±0.85*	27.2±1.75*	60.3±2.19*
* - р<0.05 по сравнению с 1-й группой

У больных 1-й группы осложнения зарегистрированы у 5 больных (18,5%, по критерию z р<0.05). Это ПОТР - 2, стойкие кризы тахикардии 3 и гипертензии - 2. Во 2-й группе анестезиологических осложнений не было.

Таким образом, оптимизация ИВЛ во время лапароскопической холецистэктомии позволила обеспечить адекватное течение анестезин, улучшить показатели анестезиологической деятельности и снизить риск развития осложнений.

Способ осуществляют следующим образом. После наложения КДОП увеличивают МОД индивидуально (примерно на 60-70%) до уровня, который до наложения КДОП обеспечивает конкретному больному нормовентиляцию (ЕТСО₂ в пределах 32-38 мм рт.ст.). Установленные параметры ИВЛ сохраняют после снятия КДОП до снижения ЕТСО₂ 30-32 мм рт.ст. Режим легкой гипервентиляции поддерживают в течение 5-10 мин, что способствует быстрому выведению СО₂ из организма. Затем МОД уменьшают до достижения нормальных значений ЕТСО₂. При этом сохраняются нормальными показатели гемодинамики и кислотно-основного состояния (КОС).

Способ апробирован на 44 больных, которым выполняли лапароскопическую холецистэктомию после премедикации (бензодиазепины, холинолитики) в условиях общей анестезии (ТВА на основе кетамина с фентанилом, ТВА на основе пропофола с фентанилом или эндотрахеального наркоза на основе изофлурана). При этом только в 1 случае была зарегистрирована ПОТР, что составило 2,2% и свидетельствовало о высокой эффективности метода, а также его низкой себестоимости по сравнению с аналогами.

Пример 1. Мед. карта стационарного больного № 108. Больная Б., 46 лет, масса тела 58 кг, рост 152 см. Основной диагноз: желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Сопутствующие заболевания не выявлены. Операция - лапароскопическая холецистэктомия. Премедикация: на ночь и утром бензодиазепины внутрь, за 60 мин до операции - реланиум 10 мг и атропин 0,01 мг/кг внутримышечно. Для вводного наркоза использовали кетамин 1,9 мг/кг, для поддержания анестезии - форан в дозе от 0,8 до 1,3%, фентанил 4,4 мкг/кг·ч. Длительность операции составила 79 мин, карбодиоксиперитонеума - 70 мин, величина внутрибрюшного давления при наложении КДОП 10 мм рт.ст.. Восстановление сознания отмечали через 10 мин после окончания анестезии, экстубация через 24 мин, отправка в палату через 39 после окончания операции. Режим нормовентиляции соответствавал: МОД 87 мл/кг, ДО 9 мл/кг. После наложения КДОП параметры вентиляции изменены: МОД - 133 мл/кг, ДО - 9 мл/кг, увеличение МОД составило 65%. При этом ЕТСО₂ колебалось в пределах 34-36 мм рт.ст. После снятия КДОП данный режим вентиляции продолжали поддерживать в течение 9 мин, при этом ЕТСО₂ составило 30-31 мм рт.ст., затем его увеличили до достижения параметров нормовентиляции путем уменьшения МОД. Анестезия и послеоперационный период протекали без осложнений. У больной отсутствовали неприятные ощущения от анестезии. На 3-и сутки после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Пример 2 Мед. карта стационарного больного № 787. Больная М., 64 лет, масса тела 87 кг, рост 164 см. Основной диагноз: желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Сопутствующих заболеваний не установлено. Операция - лапароскопическая холецистэктомия. Премедикация: на ночь и утром бензодиазепины внутрь, за 60 мин до операции реланиум с атропином внутримышечно. Препараты для премедикации назначали в фармакокопейной дозе. Для вводного наркоза использовали кетамин 1,2 мг/кг, для поддержания анестезии - форан в дозе от 0,9 до 1,4% и фентанил 4,2 мкг/кг·час. Длительность операции - 65 мин, карбодиоксиперитонеума - 55 мин, величина КДОП - 10 мм рт.ст. Во время операции режимы вентиляции не меняли. До наложения КДОП ЕТСО₂ 32-34 мм рт.ст., после - 40-42 мм рт.ст. Выход на сознание через 10 мин после окончания операции, экстубация через 20 мин. Послеоперационный период осложнился в первый час после операции тошнотой и многократной рвотой, что привело к значительному дискомфорту и развитию раннего болевого синдрома.

Приведенный пример № 1, в отличие от № 2, свидетельствует о том, что выбор и изменение параметров ИВЛ (МОД) во время анестезии и после ее окончания способствовали быстрому выведению СО₂ из организма, нормализации показателей гемодинамики и КОС, а также улучшению кровоснабжения органов брюшной полости и, тем самым, предотвращению развития послеоперационной тошноты и рвоты.

Сравнительная характеристика предлагаемого способа профилактики ПОТР и ближайшего аналога представлена в табл.4.

Таблица 4
Сравнение предлагаемого способа профилактики ПОТР с ближайшим аналогом
Показатель	Предлагаемый способ	Аналог
Состояние газообмена	Нормокапния	Тенденция к гиперкапнии
Расход наркотических анальгетиков	Низкий	Высокий
Материальные затраты	Нет	Есть
Неблагоприятные эффекты и осложнения	Нет	Есть
Эффективность	Высокая	Низкая

Техническим результатом является эффективная профилактика развития послеоперационной тошноты и рвоты, создание больному комфортных условий в послеоперационном периоде, снижение фармакологической нагрузки и затрат на профилактику и лечение ПОТР и других осложнений, снижение сроков госпитализации. Это возможно достичь благодаря удалению избытка двуокиси углерода из организма и поддержанию нормального газового состава крови.

Способ профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при выполнении лапароскопической холецистэктомии в условиях общей анестезии с ИВЛ эндотрахеальным методом, включающий расчет минутного объема дыхания (МОД), определение содержания двуокиси углерода в конце выдоха (ЕТСО₂) для обеспечения нормовентиляции у конкретного больного, отличающийся тем, что после наложения карбодиоксиперитонеума (КДОП) увеличивают МОД таким образом, чтобы ЕТСО₂ было в пределах 32-38 мм рт.ст. и оставалось на таком уровне во время КДОП; после снятия КДОП ЕТСО₂ поддерживают в пределах 30-32 мм рт.ст. в течение 5-10 мин с последующим снижением МОД до достижения ЕТСО₂ нормальных значений.