Способ лечения патологического прелиминарного периода

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству, и касается лечения патологического прелиминарного периода. С этой целью верапамил в дозе 7,5 мг разводят в 100 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида и вводят в виде инфузионной терапии в со скоростью 2 мл в 1 минуту. За счет подбора дозы и режима введения способ обеспечивает адекватный для лечения патологического прелиминарного периода у беременных токолитический эффект верапамила и может служить альтернативой использованию инстенона и гинипрала.

 

Изобретение относится к медицине, к акушерству, в частности к способам лечения патологического прелиминарного периода (ППП), и может быть использовано в клинической практике.

В современном акушерстве большое внимание уделяется клинически выраженному ППП, так как он предшествует 10-33% родов и вызывает ряд осложнений со стороны матери и плода (Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей, из.3-е переработанное, исправленное и дополненное. - М.: Триада-Х, 2003. - 712 с.).

Крайне важно отметить, что при клинически выраженном ППП, который иностранные авторы называют пролонгированной латентной фазой, имеется определенная клиническая картина. Отмечаются нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающиеся свыше 6 часов. Клинически выраженный ППП характеризуется болезненными, перемежающимися по силе и ощущениям схватками, возникающими на фоне повышенного тонуса матки. У каждой десятой беременной схватки носят регулярный характер, по частоте и силе подобны истинным родовым, но не приводят к нарушению суточного ритма сна и бодрствования. У каждой пятой беременной имеется незрелая шейка матки. ППП в 22% приводит к первичной слабости родовой деятельности. Тонус матки особенно повышен в области нижнего сегмента матки, предлежащая часть плода обычно располагается высоко над входом в таз, пальпация отдельных частей плода затруднена. По мнению проф. Е.А.Чернуха (2003) «патологический прелиминарный период - это своего рода защитная реакция организма беременной, направленная на развитие родовой деятельности в отсутствие достаточной готовности организма к родам и, прежде всего матки, которая реализуется через усиление сократительной деятельности матки, обычно дискоординированной, направленной на созревание шейки и ее раскрытие».

Длительность ППП бывает свыше 6-12-24-48 часов и более.

При изучении продолжительности родов в зависимости от длительности клинически выраженного ППП установлена следующая закономерность: при длительности прелиминарных схваток свыше 12 часов отмечается увеличение продолжительности родов у первородящих до 18 часов и менее заметно у повторнородящих - до 9 часов. Однако при затяжном течении прелиминарных схваток свыше 24 часов продолжительность родов как у первородящих, так и повторнородящих увеличивается почти в 2 раза, соответственно до 19,6 часов и 14,2 часов.

При токографии отмечается возрастание количества схваток в два раза лишь в области нижнего сегмента матки у первородящих и в 3 раза у повторнородящих. Другой отличительной чертой маточной активности у первородящих является возрастание амплитуды маточных сокращений в 2 раза во всех отделах матки (дно, тело, нижний сегмент матки). У повторнородящих имеется лишь тенденция к возрастанию амплитуды сокращений, что, вероятно, связано с тем, что при клинически выраженном ППП нет развертывания нижнего сегмента матки и «зрелой» шейки матки, в связи с чем маточная активность выше. В нижнем сегменте отмечено в 1,5 раза возрастание продолжительности маточного сокращения как у первородящих, так и повторнородящих и укорочение пауз между сокращениями в 2 раза в области нижнего сегмента матки.

Дифференциальная диагностика клинически выраженного ППП и первичной слабости родовой деятельности основывается на том, что при слабости родовой деятельности схватки носят регулярный характер, слабо интенсивны или достаточной силы, но редки, тонус матки нормальный или снижен, отмечается слабая динамика раскрытия шейки матки. Важно дифференцировать первичную слабость родовой деятельности и ППП, так как терапия этих патологических состояний различна. При слабости родовой деятельность показано назначение сокращающих матку средств, тогда как при ППП подобное лечение противопоказано (Чернуха Е.А., 2003).

В то же время, по мнению Ф.Ариас (1989) существует два подхода к ведению беременных с затянувшейся латентной фазой (ППП): 1) соблюдение покоя и 2) стимуляция родовой деятельности окситоцином. Оба метода позволяют получить приблизительно одинаковые результаты, помогая устранить имеющиеся нарушения родовой деятельности примерно в 85% случаев. При выборе метода ведения необходимо учитывать степень усталости и беспокойства роженицы, главную причину данного осложнения (передозировка седативных средств, незрелая шейка), а также предпочтительность использования того или другого метода как для матери, так и для акушера.

Если решено избрать методом ведения соблюдение покоя (лечебный сон) то беременной следует внутримышечно ввести 0,015 г морфина с последующим назначением внутрь 0,2 г секобарбитала. Лечение является эффективным: подавляющее большинство женщин засыпают в пределах 1 часа после его начала и просыпаются через 4-5 часов с активной родовой деятельностью или без каких-либо ее признаков.

При решении начать стимуляцию родовой деятельности с помощью окситоцина используют его внутривенное капельное введение; терапевтической ошибкой, которой следует избегать при затянувшейся латентной фазе (ППП), является вскрытие плодного пузыря с целью ускорения родовой деятельности. Согласно данным Э.Фридмана (1978) амниотомия в этом случае не приносит успеха. В равной степени это касается и кесарева сечения, которое в таких случаях не оправдано, если нет других показаний кроме аномалий родовой деятельности. Здравый смысл в проведении операции кесарева сечения при затянувшейся латентной фазе отсутствует.

При наличии ППП роды у большинства женщин имеют осложненное течение, в частности у рожениц имеются аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности, дискоординированная родовая деятельность, быстрые роды, гипертонус нижнего сегмента матки и др.). У каждой второй имеется несвоевременное излитие околоплодных вод, увеличивается частота появления мекония в самом начале схваток, что указывает на страдание («дистресс») плода. Увеличивается частота оперативного родоразрешения, операции наложения акушерских щипцов, увеличивается частота патологических кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, а также частота ручных вхождений в полость матки. Увеличивается частота гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, субинволюции матки и эндометрита. Новорожденные дети чаще рождаются в асфиксии с перинатальными поражениями центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза.

Согласно современным рекомендациям ведущих акушеров-гинекологов страны (Чернуха Е.А., 2003) предлагается пользоваться следующей классификацией аномалий сократительной деятельности матки:

1. Патологический прелиминарный период.

2. Слабость родовой деятельности.

3. Чрезмерно сильная родовая деятельность.

4. Дискоординированная родовая деятельность.

За ближайший прототип принят способ лечения патологического прелиминарного периода по патенту РФ №2203091 от 27.04.2003 путем назначения лекарственных средств, конкретно инстенона.

Однако в ряде случаев при лечении ППП у беременной в анамнезе имеются противопоказания к инстенону, гинипралу, а именно: лихорадка, инфекционные заболевания у матери и плода, внутриматочная инфекция, гипокалиемия, тиреотоксикоз, глаукома и др.

Цель предложения - лечение ППП, осложненного вышеперечисленными противопоказаниями.

Предложенный способ лечения ППП, включающий назначение лекарственных средств, состоит в назначении верапамила в виде инфузионной терапии в дозе 7,5 мг (75 мкг/мл) в 100 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 2 мл (40 капель) в 1 минуту до нормализации сократительной деятельности матки.

Пример 1.

Первобеременная, первородящая М.Н.Г. 23 лет (история родов №3792, 2003 г.) поступила в родильное отделение ГУ НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН.

Диагноз: Беременность 40 недель. Патологический прелиминарный период. Отеки беременных. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Миопия средней степени. Преждевременное излитие околоплодных вод. Перинеотомия.

При поступлении беременная предъявляла жалобы на болезненные схватки в течение последних суток. Ночь спала плохо, утомлена, выраженная раздражительность, плаксивость. Боли беспокоят внизу живота и в области поясницы. Матка при пальпации болезненна, легко возбудима, находится в повышенном тонусе. Положение плода продольное. Предлежит головка высоко над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 156 уд./мин.

Данные вагинального исследования: Шейка матки длиной 2 см, центрирована, размягчена по периферии, уплотнена в области внутреннего зева, цервикальный канал проходим за внутренний зев, в диаметре 2 см. Головка высоко над входом в таз. Мыс не достижим.

По данным кардиотокографии регистрируются нерегулярные схватки через 7-12 минут, амплитуда маточных сокращений не более 30 мм рт.ст., продолжительность маточных сокращений 25-30 сек.

В связи с наличием клинически выраженного подготовительного периода и преждевременного излития околоплодных вод показано назначение верапамила в виде инфузионной терапии в дозе 7,5 мг препарата (75 мкг/мл) в 100 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида. Оптимальная скорость инфузии 2 мл (40 капель) в 1 минуту, т.е. препарат вводится в течение 50 минут. Разработанная доза верапамила гидрохлорида создавала его концентрацию в организме женщины, равную 0,115 мг/кг, или 1,15×10^-7 г/мл.

На фоне токолиза в течение первых 20 минут от начала введения верапамила сократительная деятельность матки нормализовалась с одновременным улучшением общего состояния беременной женщины.

Повторное вагинальное исследование показало положительную динамику изменений шейки матки: шейка матки резко укорочена, центрирована, цервикальный канал проходим для 4 см.

Установилась спонтанно регулярная родовая деятельность и 20.09.2003 в 16 ч. 10 мин. родилась живая доношенная девочка массой 3890,0 г, ростом 53 см с оценкой по шкале Апгар 8 баллов. Общая продолжительность родов составила 6 ч.50 мин. Выписана на 5-й день вместе с ребенком в удовлетворительном состоянии.

Пример 2.

Первобеременная, первородящая П.О.С., 21 года (история родов №4193, 2003 г.) поступила в родильное отделение ГУ НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН.

Диагноз: Беременность 39 недель. Патологический прелиминарный период. Бронхиальная астма. Микоплазмоз. Резус-отрицательная кровь без антител. Кандидоз. Хронический бронхит курильщика. Уреаплазмоз. Вазомоторный ринит. Раннее излитие вод. Многоводие. Отеки.

При поступлении беременная предъявляла жалобы на сильные, болезненные, нерегулярные схватки внизу живота и в области поясницы. Предыдущую ночь не спала из-за сильных болезненных схваток, носивших нерегулярный характер. При объективном исследовании матка при пальпации легко возбудима, отмечается повышенный тонус матки, больше в нижних ее отделах, матки при пальпации болезненна. Положение плода продольное, предлежит головка высоко над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 156 уд./мин.

Данные вагинального исследования: шейка центрирована, укорочена до 2 см, неравномерно размягчена на всем ее протяжении, цервикальный канал проходим для 2 см в поперечнике. Шейка «незрелая». Плодный пузырь цел. Головка высоко над входом в таз. Мыс не достижим.

Результаты кардиотокографии: регистрируются нерегулярные схватки с интервалом 12-15 минут и амплитудой маточных сокращений от 20 до 25 мм рт.ст. с продолжительностью маточных сокращений 25-30 сек.

В связи с наличием клинически выраженного патологического прелиминарного периода и наличием сопутствующих двух экстрагенитальных заболеваний (бронхиальная астма и хронический бронхит курильщика) решено назначить верапамил в виде инфузионной терапии в дозе 7,5 мг препарата (75 мкг/мл) в 100 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида. Оптимальная скорость инфузии 2 мл (40 капель) в минуту. Длительность инфузии составила 50 минут. Разработанная доза верапамила гидрохлорида создавала его концентрацию в организме беременной женщины, равную 0,115 мг/кг или 1,15×10^-7 г/мл.

На фоне токолиза в течение первых 27 минут от начала введения верапамила сократительная деятельность матки нормализовалась, у беременной исчез дискомфорт общего состояния из-за болезненных схваток.

В дальнейшем, через 12 часов после лечения верапамилом возникла спонтанная родовая деятельность и 15.10.2003 в 12 ч.40 мин. родилась живая доношенная девочка массой 3350,0 г, ростом 51 см в хорошем состоянии (оценка по шкале Апгар 8 баллов). Общая продолжительность родов составила 7 ч.40 мин. Шейка при осмотре цела. Выписана домой на 5-й день в удовлетворительном состоянии вместе с ребенком.

Способ лечения патологического прелиминарного периода, включающий назначение лекарственных средств, отличающийся тем, что назначают верапамил в виде инфузионной терапии в дозе 7,5 мг в 100 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 2 мл в 1 мин.