Способ лечения фибрилляции предсердий во время операций с искусственным кровообращением без вскрытия левых отделов сердца
Владельцы патента RU 2294155:
ГУ Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Выполняют эндокардиальное радиочастотное воздействие на миокард предсердий по модифицированной схеме "Лабиринт-III". При этом проводят эпи- и эндокардиальный этапы радиочастотной фрагментации предсердий. Для этого накладывают кисетный шов на устье правой верхней легочной вены, затем через него проводят электрод для выполнения левопредсердного эндокардиального этапа радиочастотной фрагментации предсердий по схеме "Лабиринт-III" под визуальным контролем полости левого предсердия. Способ позволяет одномоментно провести эпи- и эндокардиальный этапы процедуры "Лабиринт III" без вскрытия левых отделов сердца. 3 ил., 1 табл.
Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиохирургии.
Известны несколько способов хирургического лечения фибрилляции предсердий (ФП).
Известен способ хирургического лечения фибрилляции предсердий, заключающийся в том, что проводят эндокардиальное радиочастотное воздействие на миокард предсердий по определенным образом ориентированным линиям [Gomes J, Kang P. Coexistence of sick sinus rhythm and atrial flutter-fibrillation. Circulation. 1981; 63: 80-86; Williams J.M., Ungerleidez R.M., Lotland G.K. et al. Left atrium isolation. A new technique for treatment of supraventricular arrhythmias // J. thorac. cardiovasc. surg., 1980, v.80, p.373-384].
Недостатком данного способа является значительное количество осложнений, обусловленных потерей предсердиями сократительной функции и сохранением риска образования внутрисосудистых тромбов, длительностью оперативного вмешательства, недостаточной эффективностью.
Известен способ, разработанный группой J.Cox после многочисленных электрофизиологических исследований на животных - операция типа «лабиринт-1», впервые примененная в клинике в 1987 году [Сох J.L., Boineau J.P., Schluessler R.B., Ferguson T.B., Cain M.E. et al. Successful surgical treatment of atrial fibrillation // JAMA. - 1992. - v.266. - p.1976-1980]. Затем процедура была модифицирована в 1995 году и получила название «лабиринт-III» [Сох J., Sundt Т. The surgical treatment of atrial fibrillation. // Annu Rev. Med. - 1997. - v.51. - P.1-23]. Цель данной операции - прервать все возможные круги макро re-entry путем нанесения множественных разрезов на левое (ЛП) и правое (ПП) предсердия, сохранив контрактильную функцию предсердий и функцию синусного узла (СУ).
Недостатком этих операций является их сложность и длительность по времени, особенно в период освоения.
В последнее время стали появляться различные модификации данного вмешательства от выполнения ее в так называемом «мини»-варианте до эндокардиальной катетерной радиочастотной (РЧ) фрагментации миокарда предсердий по линиям, аналогичным предложенным J.Cox [Егоров Д.Ф., Лещинский Л.А., Недоступ А.В., Тюлькина Е.Е. Мерцательная аритмия. Стратегия и тактика лечения на пороге XXI века. СПб, 1998; 413 с.; Fieguth HG, Wahlers T, Borst HG. Inhibition of atrial fibrillation by pulmonary vein isolation and auricular resection - experimental study in a sheep model. // Eur.J. Cardio Thorac. Surg. - 1997. - v.11. - P.714-721; Kawaguchi A. Kosakai Y. Isobe F. Factors affecting rhythm after the Maze procedure for alrial fibrillation. // Circulation. - II 1996. - v.94. - P.139-142].
Недостатком такой методики является необходимость вскрытия левых отделов сердца и пережатие восходящей аорты, что значительно увеличивает продолжительность операции, и, следовательно, ведет к увеличению числа возможных осложнений в послеоперационном периоде.
Цель изобретения - снижение риска развития гемодинамически значимых осложнений в раннем послеоперационном периоде за счет одномоментного проведения эпи- и эндокардиального этапа модифицированной радиочастотной процедуры «Лабиринт-III» без вскрытия левых отделов сердца.
Поставленная цель достигается техническим решением, заключающимся в следующем: после подключения искусственного кровообращения по схеме «полые вены - аорта» выполняется эпикардиальный этап модифицированной РЧ-процедуры «Лабиринт-III». Следующим шагом выполняется левопредсердный этап процедуры «Лабиринт», целью которого является выполнение деструкции миокарда левого предсердия от правой нижней легочной вены до ушка левого предсердия и от ушка левого предсердия до фиброзного кольца митрального клапана, т.е. тех участков, которые недоступны эпикардиально. Для этого на устье правой верхней легочной вены накладывается кисетный шов, через который в полость левого предсердия проводится электрод и под контролем пальца проводится радиочастотная аппликация от правой нижней легочной вены до ушка левого предсердия и от ушка левого предсердия до фиброзного кольца митрального клапана. После этого в условиях параллельного искусственного кровообращения пережимаются турникетами полые вены, производится резекция ушка ПП и через этот же разрез выполняется воздействие на межпредсердную перегородку и участки правого предсердия, прилежащие к фиброзному кольцу трикуспидального клапана.
Новым в предлагаемом способе является наложение циркулярного кисетного шва на устье правой верхней легочной вены, позволяющего провести электрод радиочастотного деструктора в полость левого предсердия для выполнения левопредсердного эндокардиального этапа радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт-III».
При использовании модифицированной РЧ-фрагментации предсердий «Лабиринт-III» по стандартной схеме со вскрытием левых отделов сердца, неоправданно увеличивается риск возникновения воздушной эмболии, что резко снижает возможность благоприятного исхода проводимой операции. Данный способ позволяет, не вскрывая левые отделы сердца, выполнить в полном объеме модифицированную РЧ-фрагментацию предсердий по схеме «Лабиринт-III» без риска возникновения воздушной эмболии и, следовательно, снизить количество гемодинамически значимых осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Новые существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено в исследованной авторами литературе.
Предлагаемый способ может быть использован в медицинской практике, так как позволяет снизить риск развития гемодинамически значимых осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое в качестве изобретения техническое решение задачи соответствующим критериям «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».
Суть предлагаемого способа будет понятна из следующего описания и приложенных чертежей:
фиг.1 - Схема наложения кисетного шва на правую верхнюю легочную вену и проведения через него электрода в полость левого предсердия.
1 - линия наложения шва,
2 - электрод РЧ-деструктора,
3 - ушко правого предсердия,
4 - правый желудочек,
5 - верхняя полая вена с установленной в ней канюлей аппарата искусственного кровообращения,
6 - нижняя полая вена с установленной в ней канюлей аппарата искусственного кровообращения,
7 - аорта,
фиг.2 - электрод деструктора в полости левого предсердия (вид со стороны левых отделов сердца),
1 - электрод РЧ-деструктора, проведенный в полость левого предсердия через кисетный шов, наложенный на правую верхнюю легочную вену,
2 - левый желудочек,
3 - фиброзное кольцо митрального клапана,
фиг.3 - линии радиочастотного воздействия на левое предсердие (эндокардиальный этап процедуры «Лабиринт»),
1 - левая верхняя легочная вена,
2 - правая верхняя легочная вена,
3 - правая нижняя легочная вена,
4 - левая нижняя легочная вена,
5 - фиброзное кольцо митрального клапана,
6 - ушко левого предсердия,
7 - линии радиочастотного воздействия.
Электрод радиочастотного деструктора «Электропульс РЧ-50epi» (фиг.1, 2) в полость левого предсердия проводят следующим образом:
накладывают кисетный шов на устье правой верхней легочной вены, проводят через него электрод и затягивают кисетный шов на турникете. После проведения радиочастотного воздействия на эндокард левого предсердия (фиг.3), электрод убирают, а кисетный шов завязывают.
Способ осуществляют следующим образом:
Пациента берут в операционную. Дают вводный наркоз, интубируют, канюлируют центральные вены и лучевую артерию слева. Под спину пациента помещается пассивный электрод деструктора. В условиях нейролептанальгезии операционное поле обрабатывают раствором антисептика, отграничивают операционное поле. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, выполняют срединную стернотомию, продольную Т-образную перикардиотомию. Подключают аппарат искусственного кровообращения по схеме «полые вены - аорта». Осуществляют гепаринизацию. После начала искусственного кровообращения пережимают восходящую аорту. Затем выполняется эпикардиальный этап модифицированной РЧ-фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт-III». РЧ-деструкцию начинают от основания верхней полой вены по боковой стенке правого предсердия (ПП) вдоль межпредсердного валика до правой предсердно-желудочковой борозды в районе устья нижней полой вены (НПВ) с круговой изоляцией последней. От границы нижней и средней трети этой линии проводится полоса деструкции до правой атриовентрикулярной борозды с таким расчетом, чтобы изолировать место стояния канюли НПВ от остальной поверхности предсердий. Затем от ушка ПП кнаружи и книзу, не доходя 1 см до предыдущей линии. А с противоположной стороны - РЧ-деструкцию ведут от ушка до верхнего края межпредсердной перегородки, с переходом на верхнюю стенку левого предсердия (ЛП), далее от «крыши» ЛП к основанию его ушка и к устью левой верхней легочной вены (ЛВ), вокруг нее к устью левой нижней ЛВ, затем, также огибая ее до устья правой нижней ЛВ, обогнув ее, воздействие проводили вдоль задней межпредсердной борозды до устья правой верхней ЛВ, обогнув которое, выводили линию деструкции вновь на верхнюю стенку ЛП до соединения с уже выполненной линией деструкции, проводя также изоляцию устья верхней полой вены.
Следующим шагом выполняется левопредсердный эндокардиальный этап модифицированной РЧ-фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт-III», целью которого является выполнение деструкции миокарда левого предсердия от правой нижней легочной вены до ушка левого предсердия и от ушка левого предсердия до фиброзного кольца митрального клапана, т.е. тех участков, которые недоступны эпикардиально. Для этого на устье правой верхней легочной вены накладывается кисетный шов (фиг.1), через который в полость левого предсердия проводится электрод и под контролем пальца (фиг.2) проводится радиочастотная аппликация от правой нижней легочной вены до ушка левого предсердия и от ушка левого предсердия до фиброзного кольца митрального клапана (фиг.3).
Электрод из полости левого предсердия удаляют, кисетный шов завязывают.
После этого в условиях параллельного искусственного кровообращения пережимаются турникетами полые вены, производится резекция ушка ПП и через этот же разрез выполняется воздействие на межпредсердную перегородку и участки правого предсердия, прилежащие к фиброзному кольцу трикуспидального клапана, после чего место резекции ушка правого предсердия ушивают.
Следующим шагом выполняется основной этап планируемой операции - аортокоронарное шунтирование.
Дренажи в полость перикарда и переднее средостение. Гемостаз. Металлоостеосинтез грудины 6-ю проволочными лигатурами. Послойное ушивание раны. Раствор антисептика. Асептическая повязка.
ПРИМЕР: Пациент Б-в, 54 г., находился в отделении сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН с 26.03.2003. по 22.04.03 г. с диагнозом:
-осн- ИБС, стенокардия напряжения ФКIII. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. HI.
-фон- Гипертоническая болезнь 2 ст.
В связи с наличием у пациента основного заболевания, ему 2.04.03 выполнена операция: маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии, аортокоронарное шунтирование задней межжелудочковой артерии, ветви тупого края, модифицированная радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт-III», ушивание открытого овального окна в условиях искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии. Непосредственно по окончании основного этапа операции и восстановлении сердечной деятельности был получен синусовый ритм, который сохранялся как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Пациент был выписан на 20-е сутки после операции с синусовым ритмом. В послеоперационном периоде по данным суточного мониторирования ЭКГ за 24 часа зарегистрировано 212 изолированных желудочковых и 115 наджелудочковых экстрасистол.
Исследование включало в себя 3 этапа:
1) экспериментальный,
2) морфологический,
3) клинический.
На первом этапе была изучена возможность наложения кисетного шва на устье правой верхней легочной вены, возможность проведения через него электрода в полость левого предсердия. На втором этапе мы разработали оптимальные параметры радиочастотного воздействия на миокард предсердий, при этом мы остановились на электроде с диаметром рабочей поверхности 10 мм, времени экспозиции - 10 сек при силе воздействия 40 Дж. Именно при таких параметрах воздействия удается достигнуть трансмуральности повреждения, не допуская обугливания тканей.
Способ апробирован на 9 пациентах. Все мужчины с анамнезом 1 инфаркта миокарда, среднее количество аутоартериальных шунтов - 1, аутовенозных - от 2 до 3.
Все оперированные пациенты живы, свободны от пароксизмов ФП в раннем послеоперационном периоде. Также все эти пациенты свободны от антиаритмической терапии в послеоперационном периоде.
Потребности в ЭКС в раннем послеоперационном периоде не отмечено ни у одного из пациентов.
Электрофизиологические данные пациентов (см. таблицу 1).
| Таблица 1 | ||
| Электрофизиологический показатель | Фон | 10 день после операции |
| Точка Венкебаха (имп. в мин) | 210 | 180 |
| ЭРП предсердий (мс) | 200 | 240 |
| ЭРП АВ соединения (мс) | 250 | 240 |
| Зона уязвимости (мс) | 30 | - |
Применение предлагаемого способа лечения фибрилляции предсердий позволяет обеспечить:
- адекватную коррекцию нарушений ритма сердца в раннем послеоперационном периоде;
- одномоментное проведение полного объема модифицированной радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт-III» без вскрытия левых отделов сердца;
- освободить пациентов в послеоперационном периоде от необходимости проведения ЭКС и антиаритмической терапии.
Способ лечения фибрилляции предсердий во время операций с искусственным кровообращением без вскрытия левых отделов сердца, заключающийся в эндокардиальном радиочастотном воздействии на миокард предсердий по модифицированной схеме "Лабиринт-III", отличающийся тем, что проводят эпи- и эндокардиальный этапы радиочастотной фрагментации предсердий, для этого накладывают кисетный шов на устье правой верхней легочной вены, затем через него проводят электрод для выполнения левопредсердного эндокардиального этапа радиочастотной фрагментации предсердий по схеме "Лабиринт-III" под визуальным контролем полости левого предсердия.
