Способ лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии

Изобретение относится к медицине, к ангиологии и может быть использовано для лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии. Используют общие кремнистые ванны концентрацией 100-150 мг/л с последующим наложением через 40-45 минут после каждой ванны на область трофической язвы мазевой повязки "Branolind N" на сутки. Данное изобретение способствует ускорению процесса очищения и заживления язвенного дефекта, сокращению сроков лечения, увеличению периода ремиссии, в том числе у больных с сопутствующей патологией. 1 з.п. ф-лы.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности к флебологии, а именно к лечению больных с трофическими язвами на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей и может быть применено в стационарах, санаториях, санаториях-профилакториях.

По данным разных авторов частота декомпенсированных форм (трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы) хронической венозной недостаточности колеблется от 15 (Савельев B.C., 1996, 1998) до 50% (Jantet G., 1997). В общей структуре трофических язв язвы, осложняющие венозную патологию, составляют 66% (52% на почве "варикозной" и 14% - "посттромбофлебитической" болезней нижних конечностей) (UIP, 1995). В настоящее время отмечается крайне неблагоприятная тенденция - омоложение язв венозной этиологии. По результатам эпидемиологических исследований, проведенных в 60-е годы прошлого века, основное количество случаев хронической венозной недостаточности было выявлено у людей в возрасте 60-70 лет. В конце 20 - начале 21 века пик заболеваемости устойчиво сместился на наиболее социально активную возрастную группу - 45-50 лет. Хронической венозной недостаточностью страдает 35-60% жителей индустриально развитых стран трудоспособного возраста. Распространенность трофических язв среди данной категории больных составляет 2%, а среди лиц пожилого возраста - 4-5%. В связи с высокой распространенностью трофических язв венозной этиологии необходим поиск новых методов лечения.

Известен способ лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей путем применения различных лекарственных средств. Общая медикаментозная терапия включает применение препаратов, действие которых направлено на улучшение микроциркуляции (трентал, реополиглюкин), повышение устойчивости ткани к гипоксии (витамины группы А и Е), венотропные препараты (эскузан, троксевазин), а также препаратов с поливалентным механизмом действия (детралекс). Однако высока вероятность развития побочных эффектов, так как большинство больных используют препараты длительными курсами (до 6 месяцев) и увеличивается риск развития аллергических или гастроирритивных заболеваний. Применение топических лекарственных форм (гели, мази, кремы) тоже ограничено из-за развития нежелательных побочных реакций. (Флебология: Руководство для врачей. Под ред. B.C.Савельева. - М.: Медицина. 2001.) Необходимо учитывать и высокую стоимость препаратов.

Известен также способ компрессионного лечения, в частности применение переменной пневматической компрессии, которая по мнению P.Conrad (1995) уменьшает венозный застой и активируют фибринолиз. Однако использование переменной компрессии у больных с некротическими трофическими язвами и выраженной экссудацией при наличии дерматита или экземы ограничено из-за быстрого промокания и загрязнения экссудатом пневмоманжет аппарата. Ограничено применение данного метода у больных с сочетанной венозной и артериальной патологиями, а также при наличии сердечной недостаточности. (Е.Г.Яблоков, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев. Хроническая венозная недостаточность. - М.: Берег; 1999.)

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является способ лечения трофических язв венозной этиологии путем применения общих кремнистых ванн концентрацией 50 мг/л, t 36-37°C, продолжительностью 10-15 мин, №10-12 (О.Б.Давыдова, И.М.Касьянова, С.А.Крикорова. Бальнеотерапевтическое значение кремнистых соединений в кремнийсодержащих водах при их наружном применении. // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК - 1992. - №2 - стр.30-34). Однако способ, взятый за прототип, является недостаточно эффективным. Лечебное действие кремнистых ванн концентрацией 50 мг/л, существенно не отличается от действия пресных ванн и характеризуется незначительной активацией периферического кровообращения (по данным радиоизотопного исследования показатели мышечного кровотока увеличиваются на 28%). Авторы статьи считают исследование кремнистых ванн незавершенным, так как проведено изучение лишь одной концентрации (50 мг/л) - меньшей из лечебных, принятых для наружного применения.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии является повышение лечебного эффекта, ускорение процесса очищения и заживления язвенного дефекта, сокращение сроков лечения, увеличение периода ремиссии, возможность применения метода во всех стадиях язвенного процесса и при наличии сопутствующих заболеваний.

Указанный технический результат достигается тем, что больному назначают общие кремнистые ванны концентрацией 100-150 мг/л, t 36-37°C в течение 10-15 мин, 5 раз в неделю с 2 днями перерыва, на курс лечения 10-12 процедур, с последующим наложением после каждой ванны на область трофической язвы мазевой повязки "Branolind N" фирмы Hartmann (Германия) на сутки.

Указанные параметры общих кремнистых ванн (концентрация 100 и 150 мг/л) хорошо переносятся больными, оказывают выраженное влияние на улучшение микроциркуляции, венозный отток, противоотечное, анальгизирующее, противовоспалительное, десенсебилизирующее действие, воздействуя, таким образом, на основные механизмы развития трофических язв. Кремний, оседающий на язвенной поверхности во время принятия ванны, и лекарственное вещество, входящее в состав мазевой повязки, взаимно потенцируя друг друга, улучшают адсорбирующие свойства, очищающий эффект и регенерирующее действие, что приводит к санации и закрытию язвенного дефекта.

Способ осуществляется следующим образом. 20-30 грамм кремнистой соли (Na₂SiO₃), предварительно растворенной в стакане воды, добавляют в ванну с водой объемом 200 литров. Таким образом получают необходимую концентрацию кремния 100-150 мг/л (соответственно). Температура ванны 36-37°С. После размешивания воды больной находится в ванне в течение 10-15 мин. Через 40-45 минут после приема ванны на язвенный дефект накладывают мазевую повязку "Branolind N" фирмы Hartmann (Германия), обладающую регенерирующим действием. Повязка из крупноячеистой ткани, пропитанная мазевой массой с перуанским бальзамом, воздухо- и секретопроницаемая, с антибактериальным действием. Поверх нее накладывают обычную фиксирующую повязку с помощью медицинского бинта. Повязка находится на язве в течение суток. Перед принятием следующей ванны повязку снимают.

Пример осуществления способа 1. Больная Б., 53 года. Диагноз: Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность C6,S (система СЕАР). Трофическая язва правой голени. Венозный дерматит. Гипертоническая болезнь II ст. Около 20 лет - варикозное расширение вен нижних конечностей. Трофическая язва около 3 месяцев. Поступила с жалобами на тяжесть, распирающие боли в ногах, преимущественно к вечеру, отеки в нижней/3 правой голени, неприятные ощущения в области трофической язвы и вокруг нее, обильное отделяемое из язвы, головные боли, головокружения при повышении АД до 160/100 мм рт.ст. При объективном исследовании в области большой подкожной вены визиализируются варикозно расширенные вены, эластичные, с узлами мягкими на ощупь. Кожа в нижней/3 правой голени гиперпигментирована, до уровня средней/3 голени имеется отек. В области медиальной лодыжки - трофическая язва размером 2,3×3,3 см, дно покрыто фибринозным налетом, экссудация из язвы обильная. Кожа вокруг язвы гиперемирована, сухая, следы от расчесов. По данным антропометрического исследования разница в окружностях в нижней/3 голеней составляла 1,8 см, площадь трофической язвы 760 мм². По данным реовазографии (РВГ) наблюдалось снижение реографического индекса кровенаполнения на правой голени и стопе до 0,4 и 0,6 усл. ед. соответственно (за счет отека). Ухудшение венозного оттока (β) 0,92 с на правой голени и 0,96 с на стопе. По данным термографии - градиент температуры (ΔТ) снижен до 0,7°С, выявлена термоасимметрия: температура в нижней/3 правой голени на 0,4°С выше, чем слева. По данным лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ): снижение миогенного и нейрогенного тонуса артериол, стаз на уровне капилляров, застойные явления в венулярном звене микроциркуляции.

Больной проводилось лечение общими кремнистыми ваннами концентрацией 150 мг/л, 136-37°C, экспозиция 10-15 мин, 5 раз в неделю с 2 днями перерыва, на курс лечения 12 процедур. После каждой ванны на область трофической язвы накладывалась мазевая повязка "Branolind N" фирмы Hartmann (Германия), обладающая регенерирующим действием. Повязка находилась на язве в течение суток. Перед принятием следующей ванны повязку снимали. В результате проводимого лечения наблюдалось значительное улучшение состояния: после 5-ой процедуры субъективно больная перестала отмечать тяжесть, распирающую боль в ногах, зуд уменьшился. Объективно - регресс отека в нижней/3 правой голени составил 50%. Дно трофической язвы "поднялось", количество отделяемого из язвы резко уменьшилось, появились свежие грануляции, размер язвы уменьшился с 760 до 500 мм² (на 35%), скорость эпителизации составила 4,8%/сутки. После 12 процедуры - клинически ликвидированы признаки венозного дерматита и отека в нижней/3 правой голени (регресс отека составил 100%). Язва эпителизировалась полностью. Скорость эпителизации составила 6,25%/сутки. Отмечена положительная динамика по данным функциональных методов исследований. По данным РВГ увеличился реографический индекс кровенаполнения на 75% за счет уменьшения отека больной конечности, улучшился венозный отток на голенях и стопах на 17,5 и 15% соответственно; по данным термографии - термоасимметрии в области правой голени нет, градиент температуры возрос на 40%. По данным ЛДФ улучшились показатели микроциркуляции: увеличился изначально сниженный тонус артериол, уменьшились застойные явления в капиллярном и венулярном звеньях микроциркуляторного русла.

Артериальное давление нормализовалось, стабилизировалось на уровне 130-135/80-85 мм рт.ст., головных болей и головокружений нет.

Таким образом, приведенный клинический случай наглядно иллюстрирует, что под влиянием заявленного способа лечения у больной наступило улучшение как со стороны трофической язвы, развившейся на почве варикозного расширения вен нижних конечностей, так и со стороны сопутствующей гипертонической болезни II ст., со снижением повышенного до лечения артериального давления и нормализацией клинической картины заболевания. Результат лечения оценен как значительное улучшение.

Пример осуществления способа 2. Больной Н., 63 лет. Диагноз: Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность С6,S (система СЕАР). Трофическая язва левой голени. Варикозная экзема. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь II ст. При поступлении жалобы на тяжесть, распирающие боли в левой ноге, отек левой ноги до уровня средней/3 голени, зудящие боли в области и вокруг трофической язвы, боли за грудиной при подъеме на второй этаж, купирующиеся приемом нитроглицерина, одышку, головные боли, головокружения при повышении артериального давления до 160/100 мм рт.ст. Впервые трофическая язва открылась 3 года назад. Рецидив каждые 6 месяцев года. Лечился повязками с левомеколью. В течение 10 лет страдает гипертонической болезнью. 2 года - ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. При объективном обследовании левая голень увеличена в объеме за счет отека до уровня средней/3. Визиализируются варикозно расширенные вены в области большой подкожной вены. До уровня средней/3 левой голени кожа гиперпигментирована, уплотнена. В нижней/3 имеется трофическая язва размером 2×3 см. Дно язвы покрыто "ложными" грануляциями (обусловлены длительным применением мазевых препаратов), на отдельных участках налеты фибрина, умеренная экссудация. Кожа вокруг язвы гиперемирована, сухая, следы от расчесов. По данным антропометрического исследования разница в окружностях в нижней/3 конечностей составила 2 см, в средней/3 - 1,5 см, площадь трофической язвы 600 мм². По данным РВГ: наблюдалось снижение реографического индекса кровенаполнения на левой голени и стопе до 0,2 и 0,5 усл.ед. соответственно, ухудшение венозного оттока (β) на 0,84 с на левой голени и 0,92 с на стопе. По данным термографии: градиент температуры (ΔТ) снижен до 0,6°С, выявлена термоасимметрия: температура в нижней/3 левой голени выше на 0,6°С, чем справа, а в средней/3 левой голени выше на 0,4°С, чем справа. По данным лазерной доплеровской флоуметрии: снижение миогенного и нейрогенного тонуса артериол, стаз на уровне капилляров, застойные явления в венулярном звене микроциркуляции.

Больному проводилось лечение общими кремнистыми ваннами концентрацией 100 мг/л, t 36-37°C, экспозиция 10-15 мин, 5 раз в неделю с 2 днями перерыва, на курс лечения 12 процедур. После каждой ванны на область трофической язвы накладывалась мазевая повязка "Branolind N" фирмы Hartmann (Германия), обладающая регенерирующим действием. Повязка находилась на язве в течение суток. Перед принятием следующей ванны повязку снимали. В результате лечения к 7-ой процедуре больной отмечал уменьшение тяжести, распирающих болей в ногах, зуд вокруг язвы беспокоит, но интенсивность его уменьшилась. Объективно: регресс отека в нижней и средней/3 голени составил 30%, явления воспаления вокруг язвы уменьшились: кожа стала более бледная, менее уплотненная. Дно язвы "поднялось", появились мелкоточечные свежие грануляции, налет фибрина на отдельных участках сохранялся, экссудация умеренная. Размер язвы уменьшился с 600 до 460 мм² (на 23%), скорость эпителизации составила 3,3%. После 12-ой процедуры - тяжесть и распирающие боли в ногах не беспокоят, явлений венозного дерматита нет. Регресс отека составил 75%. Трофическая язва уменьшилась в размерах до 200 мм² (на 66%), скорость эпителизации составила 4,1%/сутки. Отмечена положительная динамика по данным функциональных методов исследований. По данным РВГ: реографический индекс кровенаполнения увеличился на 65%, улучшился венозный отток на стопах и голенях на 15%. По данным термографии: градиент температуры (ΔT) увеличился на 33%, термоасимметрия уменьшилась на 75%. По данным ЛДФ улучшились показатели микроциркуляции: увеличился изначально сниженный тонус артериол, уменьшились застойные явления в капиллярном и венулярном звеньях микроциркуляторного русла.

Артериальное давление нормализовалось и стабилизировалось на уровне 130/80 мм рт.ст. Течение сопутствующей ИБС у больного не изменилось, и он хорошо перенес все процедуры.

Таким образом, приведенный клинический случай позволяет оценить общие результаты лечения как улучшение.

Предлагаемый способ лечения был применен у 60 больных в возрасте от 28 до 68 лет с трофическими язвами венозной этиологии. Причиной возникновения трофических язв у подавляющего числа больных (32 человека) была длительно существующая, в среднем около 20 лет, варикозная болезнь нижних конечностей, продолжительность посттромбофлебитической болезни около 18 лет. 30% больных имели сопутствующие заболевания, такие как гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца.

Площадь язвенного дефекта колебалась от 113 до 1200 мм² и в среднем была равна 895±113,4 мм². При этом сроки существования язвы до начала лечения составили от 3 мес до 5 лет. У 3 пациентов язвы были площадью 2240, 7200 и 9900 мм² с длительностью язвенного анамнеза от 5 до 12 лет. При этом у 50% больных (30 больных) язвы носили рецидивирующий характер. У 30 пациентов в клинической картине преобладали явления воспаления, имелись фибринозный налет, обильная экссудация. Все пациенты этой группы отмечали выраженный болевой синдром. У 30 пациентов преобладала II-III стадии раневого процесса. На фоне грануляционной ткани частично восполняющей язвенную поверхность, отмечалась краевая или островковая эпителизация, умеренная экссудация. У больных также имелось поражение периульцерозных тканей: у 15 больных явления индуративного целлюлита, у 17 - венозного дерматита и экземы.

Больные получали лечение общими кремнистыми ваннами концентрацией 100-150 мг/л, t 36-37°C, экспозиция 10-15 мин, 5 раз в неделю с 2 днями перерыва, на курс лечения 10-12 процедур с последующим наложением после каждой ванны на область трофической язвы мазевой повязки "Branolind N" фирмы Hartmann (Германия), обладающую регенерирующим действием, на сутки. Перед принятием следующей ванны повязку снимали.

В качестве сравнения (контрольная группа) (30 больных) использовали результаты лечения трофических язв с помощью мазевых повязок "Branolind N" фирмы Hartmann (Германия), обладающих регенерирующим действием. Повязка находилась на язвенной поверхности в течение суток, после чего менялась.

У больных с I стадией язвенного процесса поверхность язвы очищалась от фибрина и некротических тканей. Причем у больных, получавших общие кремнистые ванны концентрацией 100-150 мг/л и мазевые повязки с регенерирующим материалом, это наблюдалось на 3-4 день. По мере очищения уменьшались процессы воспаления в ране, о чем свидетельствовали уменьшение экссудации, изменение характера отделяемого от мутного в прозрачное серозное и появление ярко-красных грануляций, уменьшение признаков индуративного целлюлита. Очищение язвенной поверхности от некротических тканей у больных контрольной группы наступало на 8-9 день лечения. Применение общих кремнистых ванн и мазевых повязок с регенерирующим действием при II-III стадиях язвенного процесса сопровождалось появлением новой грануляционной ткани и выраженной краевой эпителизации. Скорость эпителизации у больных, получавших общие кремнистые ванны концентрацией 100-150 мг/л и мазевых повязок "Branolind N" фирмы Hartmann (Германия), составила 4,86±0,17%/сут. У больных контрольной группы - 2,8±0,12%/сутки. По литературным данным (М.И.Кузин, Б.М.Костюченок (1981)) нормальным течением процесса заживления раны считается, когда суточное заживление площади раны составляет 4%. У 50% больных, получавших общие кремнистые ванны концентрацией 100-150 мг/л и мазевые повязки "Branolind N", за время лечения (20 дней) наблюдалась полная эпителизация язвенного дефекта. Среди незаживших язв площадь последних уменьшилась более чем наполовину у 30% больных, у 20% - сократилась на 1/3. Последнюю категорию составляли больные с I стадией язвенного процесса, обильной экссудацией, явлениями индуративного целлюлита, венозного дерматита, длительным анамнезом язвенного дефекта и обширностью поражения (площадь язв 990±105 мм²). У больных контрольной группы в 7% случаев наблюдалась эпителизация язвенного дефекта. Площадь язв при этом была небольшая и не превышала 140±12 мм².

Применение мазевых повязок "Branolind N" на область трофических язв у больных контрольной группы не оказывало влияние на венозный дерматит и индуративный целлюлит, что требовало назначения гормональных мазей, антигистаминных препаратов и системной антибактериальной терапии.

Признаки венозного дерматита исчезли у 90% больных, получавших комплексное лечение: общие кремнистые ванны концентрацией 100-150 мг/л и мазевые повязки "Branolind N", что доказывает десенсебилизирующее действие ванн.

Существенно уменьшился отек нижних конечностей у больных, получавших общие кремнистые ванны концентрацией 100-150 мг/л и повязки "Branolind N" на область трофических язв: у 50% больных отек исчез полностью, у остальных регресс отека составил 50-75%. У больных контрольной группы, получавших только повязки "Branolind N", регресс отека составил 15%.

По данным термографии: у больных, получавших общие кремнистые ванны концентрацией 100-150 мг/л и повязки "Branolind N" на область трофических язв, на 45% возрос градиент температуры (ΔТ); уменьшилась термоасимметрия на 40%. У больных, получавших только повязки "Branolind N", - повышение градиента температуры (ΔT) на 15%, термоасимметрия уменьшилась на 12%.

Улучшились показатели РВГ: за счет уменьшения отека увеличился реографический индекс кровенаполнения на 75% у больных, получавших общие кремнистые ванны концентрацией 100-150 мг/л и повязки "Branolind N" на область трофических язв. Венозный отток (β) увеличился на 20%. Положительное влияние общие кремнистые ванны концентрацией 100-150 мг/л и повязки "Branolind N" на область трофических язв оказывают на состояние микроциркуляции, что подтверждается данными лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ). До лечения у больных были установлены изменения на уровне всех звеньев микроциркуляторного русла: артериол, капилляров и венул. Нарушения выражались в снижении миогенного и нейрогенного тонуса артериол, в стазе на уровне капилляров и застойных явлениях в венулярном звене. После лечения у всех больных наблюдалась положительная динамика и нормализация показателей ЛДФ. Достоверно увеличился изначально сниженный тонус артериол с 90,14±5,25 до 114,07±7,6, т.е. на 26%, что способствовало улучшению кровотока в капиллярах и венулах. Застойные явления в капиллярном звене микроциркуляции (ACF/CKO × 100%) уменьшились с 76,5±6,09 до 57±7,7%, т.е. на 25%. У больных контрольной группы отмечалось не достоверное уменьшение (на 4,5%) застойных явлений в венулярном звене микроциркуляции.

Улучшение венозного оттока, уменьшение застойных явлений в венулярном звене микроциркуляции ведут к устранению флебогипертензии, являющейся основной предпосылкой в возникновении язв.

У больных, имеющих сопутствующую гипертоническую болезнь, под влиянием общих кремнистых ванн концентрацией 100-150 мг/л отмечалась нормализация и стабилизация артериального давления, улучшение клинической картины заболевания.

По данным отдаленных результатов у больных, получавших общие кремнистые ванны концентрацией 100-150 мг/л и повязки "Branolind N" на область трофических язв, у которых за время лечения в стационаре произошла полная эпителизация язвенного дефекта, в течение последующих 1,5 лет (срок наблюдения) рецидива язв не было. У больных контрольной группы рецидив в 50% случаев.

В результате применения предложенного способа лечения трофических язв венозной этиологии происходит уменьшение симптомов заболевания, связанных с венозной гипертензией (чувства тяжести, распирающих болей, отеков голеней и стоп), улучшение на уровне микроциркуляторного русла, являющегося конечной мишенью патофизиологических расстройств при ХВН, стихание явлений дерматита и воспалительных явлений в язве и вокруг нее, ускорение процессов очищения и регенерации язвенного дефекта. Отмечаются положительные отдаленные результаты. Возможно применение данного способа лечения во всех стадиях раневого процесса, при различной площади и давности трофических язв и при наличии сопутствующих заболеваний. Метод позволяет сократить сроки лечения, способствует ускорению процесса очищения и заживления язвенного дефекта, увеличить период ремиссии, быстрее восстановить трудоспособность и улучшить "качество жизни" больного в целом.

1. Способ лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии, включающий проведение общих кремнистых ванн, t 36-37°С, в течение 10-15 мин, 5 раз в неделю с 2 днями перерыва, на курс лечения 10-12 процедур, отличающийся тем, что используют общие кремнистые ванны концентрацией 100-150 мг/л с последующим наложением через 40-45 мин после каждой ванны на область трофической язвы мазевой повязки "Branolind N" на сутки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что перед приемом последующей ванны мазевую повязку снимают.