Способ оценки эффективности эндоскопического гемостаза

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Оценивают эффективность эндоскопического гемостаза путем определения перфузии в крае кровоточащей язвы до и после эндоскопического гемостаза и при снижении перфузии после выполнения эндоскопического гемостаза оценивают его эффективным. Способ позволяет объективно оценить надежность остановки кровотечения, с высокой точностью прогнозировать рецидивы геморрагии.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и предназначено для оценки эффективности эндоскопической остановки гастродуоденального кровотечения.

В настоящее время вопрос оценки качества эндоскопического гемостаза недостаточно разработан. Среди хирургов и эндоскопистов нет единого мнения об эффективности и сроке стабильности гемостаза, достигнутого эндоскопическим методом (диатермокоагуляцией, лазерофотокоагуляцией, гемоклипированием). Среди объективных методов оценки качества эндогемостаза можно отметить лишь способ Ю.М.Панцирева и соавт. (Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д., Михалев А.И. СПОСОБ КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РЕЦИДИВА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Авт.св. 2201143), который наиболее близок к предлагаемому способу. Способ Ю.М.Панцирева и соавт. заключается в том, что после выполнения эндоскопической остановки и/или профилактики кровотечения при помощи эндоскопической ультрасонографии выявляют наличие в дне язвы сосудистых структур, не видимых на ее поверхности. Определяют их точный размер и глубину залегания. При выявлении в непосредственной близости - ≤1 мм от дна язвенного дефекта сохраненных сосудистых структур ≥1,5 мм в диаметре - делают вывод о сохраняющейся угрозе повторного кровотечения и неэффективности проведенного эндоскопического гемостаза. Указанный способ исключительно точен, однако требует использования дорогостоящей аппаратуры, что ограничивает его практическое значение. Кроме того, оценивается риск рецидива геморрагии из сравнительно крупных артерий, а микроциркуляция остается неизученной.

Нами впервые предложен способ оценки эффективности эндоскопического гемостаза, основанный на определении показателей микроциркуляции в крае язвы.

Для определения показателей микроциркуляции в крае язвы выполняют эндоскопическую лазерную допплеровскую флуометрию. Для этого световод контактного интегрированного датчика лазерного доплеровского флуорометра во время эндоскопии проводят через биопсийный канал эндоскопа и под визуальным контролем прислоняют к краю язвы. После установки световода регистрируют лазерную доплеровскую флуограмму (ЛДФ-грамму) и анализируют ее показатели.

Для анализа ЛДФ-граммы используют показатели: нулевой спектральный момент М₀, первый спектральный момент M₁ и первый взвешенный (нормированный) спектральный момент М_n.

Первый спектральный момент M₁ линейно пропорционален скорости движения эритроцитов v:. Вследствие этого первый спектральный момент M1 характеризует перфузию. Нулевой спектральный момент М₀ линейно пропорционален концентрации движущихся частиц в объеме ткани С (Козлов В.И., Морсков В.Ф., Кишко В.И., Соколов В.Г., Терман О.А. Лазерно-доплеровский метод исследования капиллярного кровотока. // Известия АН, 1995. - Т.59, №6. - с.179-182).

Таким образом, вычисляя нулевой и первый моменты спектра сигнала, можно определить перфузию ткани (Р), среднюю концентрацию движущихся частиц (С) и среднюю скорость движения частиц (V): P=M₁, С=М₀, V=M₁/М₀ (Almond N. Laser Doppler flowmetry: Theory and practice // In book: Ed. By Belcaro G., Hoffman U., Bollinger A., Nicolaides A. Laser Doppler. - USA: Med. Academic Publishers, 1994. - p.17-32.).

Амплитуда сигнала первого спектрального момента M1 характеризует перфузию ткани Р и измеряется в относительных или перфузионных единицах (пф. ед. или tissue perfusion units - tpu) (Козлов В.И. и соавт. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки состояния кровотока в микрососудах. Методология флоуметрии, 1996, 124 с.).

Для оценки эффективности эндоскопического гемостаза определяют перфузию в крае язвы - Р до и после его выполнения. Если перфузия в крае язвы снижается после выполнения эндоскопического гемостаза, то считают выполненный гемостаз эффективным. При отсутствии динамики перфузии или ее повышении считают эндоскопический гемостаз недостаточно надежным.

Способ оценки эффективности эндоскопического гемостаза прошел клиническую апробацию в экстренном хирургическом отделении ММУ «Городская клиническая больница №6 им. акад. В.Н.Кошелева» г.Саратова. Способ применялся у 7 пациентов, госпитализированных с продолжающимся язвенным кровотечением Forrest I и у 23 пациентов, поступивших с кровоточащей гастродуоденальной язвой Forrest II. В случае продолжающейся геморрагии выполнялся эндоскопический гемостаз способом гемопломбирования с последующей лазерофотокоагуляцией язвы. У всех 7 больных удалось достичь гемостаза. После выполненного эндоскопического гемостаза или превентивного эндоскопического воздействия недостаточная надежность гемостаза была верифицирована предлагаемым способом у 4 человек. Двое из них были превентивно оперированы, а у двоих развился рецидив геморрагии, установленный при динамической эндоскопии.

Эффективность предлагаемого способа прогнозирования язвенного гастродуоденального кровотечения демонстрируют следующие клинические наблюдения.

Пациент Н. Владимир Леонидович, 46 лет, история болезни №14006 госпитализирован в экстренное хирургическое отделение ММУ ГКБ №6 26.10.2005 с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. В анамнезе - ушивание перфоративной язвы. Установлен диагноз: Язва желудка. Желудочно-кишечное кровотечение Forrest II Б. Кровопотеря средней степени тяжести. Риск рецидивного кровотечения был оценен как незначительный, больной помещен в отделение реанимации, проводилась консервативная терапия. Утром 27.10.2005 года по назогастральному зонду одномоментно выделилось до 500 мл геморрагического отделяемого. При контрольном эндоскопическом исследовании в просвете желудка обнаружена редуцированная кровь, поверхность язвы была покрыта сгусткам крови. Стал очевидным предрецидивный синдром с периодически повторяющейся геморрагией. Выполнено превентивное эндоскопическое воздействие - лазерофотокоагуляция кровоточащей язвы. Определены параметры микроциркуляции в крае язвы до и после эндоскопического воздействия: перфузия до выполнения эндогемостаза составила 0,084 tpu, после выполнения эндогемостаза - 0,002 tpu. Таким образом, гемостаз оценен как эффективный. Проводилось лечение с применением методики динамической эндоскопии - рецидивов геморрагии не отмечено. Язва эпителизировалась через 14 суток.

Пациентка С. Мария Ивановна, 73 лет, история болезни №14103 госпитализирована в экстренное хирургическое отделение ММУ ГКБ №6 31.10.2005 года с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. Установлен диагноз: Язва двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение Forrest IB. Кровопотеря средней степени тяжести. Дефицит объема циркулирующей крови составил 548 мл. Выполнялся эндоскопический гемостаз при помощи диатермокоагуляции. Показатели микроциркуляции в крае язвы определены при помощи эндоскопической лазерной доплеровской флуометрии: перфузия до эндогемостаза составила 0,193 tpu, после эндогемостаза 0,199 tpu. Таким образом, гемостаз расценен как недостаточно надежный. Тем не менее, в связи с тяжестью состояния, выраженностью сопутствующей патологии (ИБС. Постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз с нарушением сократительной функции миокарда. Недостаточнось кровообращения II Б), было принято решение о консервативной терапии в условиях отделения реанимации. Через сутки 1.11.2005 года при динамической эндоскопии выявлен рецидив геморрагии, потребовавший повторного эндоскопического гемостаза.

Таким образом, эндоскопическая лазерная допплеровская флуометрия позволяет объективно оценить эффективность эндоскопического гемостаза. Критерии эффективности эндогемостаза в свою очередь влияют на выбор хирургической тактики: при достижении устойчивого гемостаза оправдана консервативная терапия, при ненадежной остановке кровотечения показана экстренная превентивная операция.

Достоинствами предлагаемого способа оценки эффективности эндоскопического гемостаза является объективность определения надежности остановки кровотечения, высокая точность прогноза рецидива геморрагии, простота исполнения и невысокая стоимость оборудования.

Способ оценки эффективности эндоскопического гемостаза, заключающийся в определении показателей микроциркуляции в крае кровоточащей язвы, отличающийся тем, что определяют перфузию в крае кровоточащей язвы до и после эндоскопического гемостаза и при снижении перфузии после выполнения эндоскопического гемостаза оценивают его эффективным.