Способ дренирования боковых желудочков у новорожденных с интравентрикулярными кровоизлияниями

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии. Устанавливают дренаж в передние рога боковых желудочков, при этом в качестве дренажей используют силиконовую трубку диаметром 2,2 мм или пупочный катетер №5, а фиксацию их осуществляют через контрапертуру. Через 2-3 часа после стабилизации состояния пациента одну из дренажных трубок подключают к системе притока, представляющей флакон с мерной шкалой, соединенный с инфузионным насосом. Вторую дренажную трубку подключают к системе оттока, представляющей второй флакон с мерной шкалой. Осуществляют непрерывно активную инфузию в вентрикулярную систему физиологического раствора с антибактериальным и фибринолитическим препаратами со скоростью 1-2 мл в час до полной санации ликвора. Применение изобретения упрощает способ и сокращает время оперативного вмешательства. Способ расширяет арсенал средств для лечения новорожденных с интравентрикулярными кровоизлияниями. 1 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии, и может использоваться для дренирования боковых желудочков у новорожденных детей с интравентрикулярными кровоизлияниями.

Наиболее распространенными среди церебральных поражений у новорожденных являются пери- и интравентрикулярные кровоизлияния (ПИВК) в проекции герминативного матрикса. По данным разных авторов встречаемость среди новорожденных со сроком гестации 38-43 недели составляет 1,6%, в то время как в 55-60% наблюдается при сроке 24-30 недель, у пациентов массой тела при рождении более 1500 г ПИВК наблюдаются в 10-20%, а при массе тела менее 1500 г - в 50-65% (Антонов, А.Г Пери- и интравентрикулярные кровоизлияния у новорожденных: профилактика их возникновения и прогрессирования / А.Г.Антонов // Педиатрия. - 1996. - №5. - С.39-42).

Последствия кровоизлияний могут быть различны: на месте кровоизлияния в герминативном матриксе ткань разрушается и образуется киста или же скопившаяся кровь разрывает эпендимальный слой и выходит в боковой желудочек, распространяясь по всей вентрикулярной системе, вызывая вторичную окклюзионную гидроцефалию в 60% случаев при ИВК 3 и 4 степени. Проблема коррекции возникших патологических изменений в ЦНС заключается в невозможности проведения вентрикулоперитонеального шунтирования непосредственно после возникновения ИВК и прогрессирования гидроцефалии, ввиду развития дисфункции шунта, низкой массы тела недоношенных новорожденных, приводящей к возникновению пролежней в проекции помпы шунтирующей системы, и предварительной санации геморрагического ликвора.

Исходя из этого, возрастает роль хирургической коррекции ИВК с целью санации ликвора и восстановления ликвороциркуляции в вентрикулярной системе и тем самым снижения частоты развития гидроцефалии, улучшения прогноза и качества жизни таких больных. Известные хирургические методы лечения ИВК в настоящее время представлены дренированием бокового желудочка и вентрикулосубгалеальным дренированием. При наружном дренировании устанавливается один или два дренажа в боковые желудочки по усмотрению нейрохирурга, санация ликвора осуществляется повторными промываниями вентрикулярной системы физиологическим раствором с добавлением антибактериального препарата. Санация ликвора достигается на 2-4 неделе установки дренажных трубок. Недостатком метода является периодичность санации, длительное нахождение дренажных трубок до 15-25 дней, что приводит к развитию инфекционных осложнений, отсутствие контроля над давлением в вентрикулярной системе, что может приводить к гипердренажным состояниям.

Другим распространенным методом лечения ИВК является субгалеальное дренирование, где катетер фиксируется к твердой мозговой оболочке, а его дистальная часть размещается в подапоневротическом пространстве височно-теменной области (Скоромец А.П. Вентрикулосубгалеальное дренирование в лечении тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей / А.П.Скоромец, И.В.Панкратов // Первая всероссийская кнференция по детской нейрохирургии: тезисы докладов / под ред. А.Н.Коновалова - М., 2003. - С.90-91). Недостатками данного способа являются достаточно объемное оперативное вмешательство для недоношенного новорожденного, продолжительность дренирования составляет примерно 45-50 дней, в височно-теменной области образуется неэстетичная ликворная подушка. Основным отрицательным моментом метода является отсутствие постоянной санации ликвора с выведением тромботических масс, циркулирующих иммунных комплексов, приводящих к развитию энцефаломаляции.

Наиболее близким к изобретению является способ дренирования боковых желудочков, предложенный проф. А.Уайтло (Whitelaw A., Drainage, Irrigation and Fibrinolythic Therapy for Post-hemorrhagic Hydrocephalus for Newborn Infants Whitelaw, A lan Pople et al. // Trial Protocol Version, January, 2005). Авторы разработали способ дренирования переднего рога бокового желудочка и заднего рога с контралатеральной стороны с использованием системы для наружного дренирования боковых желудочков Codman (Johnson & Johnson, Piscataway, N J, USA), в качестве фибринолитика использовали тканевый активатор плазминогена (Actilyse, Boehringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim, Germany). Суть способа заключается в дренировании и санации ликвора с использованием фибринолитика с постоянным притоком по дренажной трубке переднего рога бокового желудочка и оттоком раствора по дренажной трубке заднего рога бокового желудочка. По данным авторов санация ликвора достигается за 72 часа после оперативного вмешательства.

Недостатками указанного способа являются:

- дренирование заднего рога бокового желудочка, что технически более сложно и занимает больше времени в операционной, к тому же ИВК достаточно редко локализуются в проекции заднего рога;

- метод требует дополнительных финансовых затрат в виде приобретения системы для вентрикулярного дренирования.

Технический результат при использовании изобретения - упрощение способа и сокращение времени оперативного вмешательства.

Общими для предлагаемого объекта изобретения и способа А.Уайтло являются: нейровизуализация с использованием нейросонографии при установке дренажа в боковой желудочек головного мозга, установка приточно-отточной системы для санации ликвора и выведения тромботических масс, циркулирующих иммунных комплексов, ранняя санация ликвора в пределах 72-100 часов после установки дренажной системы.

Основные отличия предлагаемого способа:

1) для дренирования используют тонкие силиконовые дренажные трубки диаметром 2,2 мм или пупочный катетер №5;

2) установку дренажей осуществляют в передние рога боковых желудочков;

3) для регулирования количества притока раствора используют инфузионный насос, предназначенный для проведения инфузионной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

На чертеже изображена схема предлагаемого способа.

Предлагаемый способ дренирования осуществляется следующим образом: всем больным в условиях операционной производят установку дренажей под контролем нейросонографии в проекции передних рогов 1 боковых желудочков. Для этого производят разрез 0,5 мм, отступя 2 см от средней линии в проекции коронарного шва, пункцию желудочков осуществляют мозговой канюлей, при удалении мандрена и получении ликвора дренажную трубку 2 диаметром 2,2 мм или пупочный катетер №5 устанавливают в боковой желудочек. Фиксацию дренажей осуществляют через контрапертуру. Через 2-3 часа после стабилизации состояния пациента одну из дренажных трубок подключают к системе притока, представляющей флакон 3 с мерной шкалой, соединенный с инфузионным насосом 4. Вторую дренажную трубку 5 подключают к системе оттока, представляющей второй флакон 6 с мерными данными. За ребенком ведут постоянное наблюдение в отделении интенсивной терапии. Активную инфузию раствора осуществляют со скоростью 1-2 мл в час непрерывно до полной санации ликвора.

Предлагаемым способом было прооперировано 68 больных. Приводим два клинических наблюдения.

Пример 1.

Больная К., поступила в РАО в возрасте 7 суток с диагнозом «Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС тяжелой степени, ИВК 3 степени». Ребенок от 1 беременности на фоне ХФПН, анемии, от 1 преждевременных родов в срок 33 недели, раннее отхождение околоплодных вод. Масса новорожденного при рождении 1500 г, по шкале Апгар 5-6 баллов. Ухудшение состояния ребенка наблюдалось на 5 сутки, стал вялым, перестал сосать, усилилась иктеричность кожных покровов. После консультации по линии РКЦ ребенок переведен в РАО 2 РДКБ. При поступлении состояние ребенка тяжелое, уровень сознания - глубокое оглушение, на осмотр реакция снижена, определяются плавающие движения глазных яблок, ребенок не сосет, крик тихий, протяжный, тетрапарез, голова гидроцефальной формы, большой родничок напряжен, выражен сосудистый рисунок вен кожных покровов головы. Ребенку выполнена нейросонография, где выявлено расширение вентрикулярной системы, ИВК 3 степени (тромб в правом боковом желудочке 47 на 12 мм, в левом 34 на 8 мм, наслаивающейся на сосудистые сплетения, гиперэхогенность перивентрикулярных областей). После проведения предоперационной подготовки в условиях операционной произведено установление вентрикулярных дренажей по описанной выше методике, в послеоперационном периоде сохраняется тяжелое состояние пациента, через 4 часа вентрикулярные дренажи подключены к приточно-отточной системе с использованием раствора с фибринолитическим препаратом и антибактериальным. В отделение интенсивной терапии велось постоянное наблюдение за объемом жидкости, поступающей по дренажам и выводимой, ежедневно проводился УЗИ контроль за динамикой состояния со стороны ЦНС, ежедневно осуществлялся анализ ликвора, коагулограмма. Санация ликвора достигнута на 4-е сутки (через 96 часов), система оттока-притока отключена, дренажные трубки были оставлены для контроля за внутричерепным давлением в течение последующих 3 дней, затем удалены. Ребенок переведен в отделение патологии новорожденных для дальнейшего лечения. Периодически проводилось УЗИ исследование структур головного мозга, прогрессирующего роста желудочков головного мозга не наблюдалось. Ребенок выписан через 17 суток после поступления под наблюдение невролога по месту жительства.

Пример 2.

Больной Н., переведен в РАО новорожденных из ЦРБ в тяжелом состоянии с периодическими генерализованными эпиприступами тонического характера в возрасте 3 суток. Ребенок от 5 беременности, протекавшей на фоне анемии средней степени тяжести, нефропатии, ОРВИ во втором триместре, 2 преждевременных родов в гестационный срок 28-29 недель, масса при рождении 1280 г, показатели ребенка по шкале Апгар 4-6-6 баллов. При поступлении выполнено нейросонографическое исследование головного мозга, где выявлено ИВК 4 степени с обеих сторон (тромботическими массами полностью заполнен правый боковой желудочек, просвет не определяется, в левом боковом желудочке размеры тромба 35 на 27 мм, в паренхиме височно-теменных долей слева определяется гиперэхогенное образование неправильной формы размерами 34 на 37 мм, прилежащее к стенке бокового желудочка в проекции тромба). Изменения, выявленные ультразвуковым исследованием, подтверждены по МРТ головного мозга. После предварительной подготовки ребенок взят в операционную, где установлены вентрикулярные дренажи под контролем УЗИ, которые затем были подключены к системе притока-оттока вышеуказанным методом. Периодически осуществлялся контроль за показателями системы гемостаза, осуществлялись общие анализы ликвора для контроля за темпами санации и риском развития вентрикулита. Санация ликвора достигнута на 5 сутки, дренажи удалены на 7 сутки. На нейросонографии через 3 суток после удаления дренажных систем выявлено умеренное расширение боковых желудочков (передний рог правого бокового желудочка 7 мм, передний рог левого бокового желудочка 8 мм, третий желудочек 5 мм, тромботических масс не выявлено, в паренхиме височно-теменной доли слева порэнцефалическая киста, сообщающаяся с полостью левого желудочка, размерами 25 на 20 мм). Ребенок выписан на 24 сутки после поступления в удовлетворительном состоянии с массой тела 1950 г, в неврологическом статусе отмечалась значительная положительная динамика: ребенок активный, не срыгивает, грубой очаговой симптоматики не выявлено, большой родничок выполнен, не напряжен.

До внедрения данной методики раннего дренирования с использованием системы активного притока и пассивного оттока летальность у новорожденных детей с ИВК 4 степени составляла 60-70%.

Таким образом, внедрение предлагаемого способа в практику позволяет эффективно проводить санацию ликвора у новорожденных детей с интравентикулярными кровоизлияниями различной степени тяжести, своевременно выводить тромботические массы и дериваты крови, предотвращать развитие постгеморрагической гидроцефалии, поскольку малый вес ребенка, грубое повреждение ЦНС с тампонадой желудочков мозга и, как правило, выраженные нарушения витальных функций обуславливают малую перспективность лечения данных больных. При использовании данного способа санация достигается на 4-6 сутки после установки дренажной системы, в отличие от применяемой ранее методики закрытого дренирования одного или обоих желудочков, где санация достигается на 15-20 сутки, уменьшение периода дренирования приводит к сокращению пребывания больного в условиях стационара, улучшению исходов лечения данной группы больных, выходу больных без развития постгеморрагической гидроцефалии и последующей шунтирующей операции.

Способ дренирования боковых желудочков при интравентрикулярных кровоизлияниях у новорожденных, включающий установку дренажных трубок в боковой желудочек головного мозга под контролем УЗИ, установку приточно-отточной системы для санации ликвора и выведения дериватов крови с использованием физиологического раствора с антибактериальным и фибринолитическим препаратами, отличающийся тем, что дренаж устанавливают в передние рога боковых желудочков, при этом в качестве дренажей используют силиконовую трубку диаметром 2,2 мм или пупочный катетер №5, а фиксацию их осуществляют через контрапертуру, через 2-3 ч после стабилизации состояния пациента одну из дренажных трубок подключают к системе притока, представляющей флакон с мерной шкалой, соединенный с инфузионным насосом, вторую дренажную трубку подключают к системе оттока, представляющей второй флакон с мерной шкалой, активную инфузию в вентрикулярную систему осуществляют со скоростью 1-2 мл/ч непрерывно до полной санации ликвора.