Способ пластики кожных покровов после ранней некрэктомии

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Осуществляют окаймляющий разрез кожи по границе глубоких ожогов, их удаляют и проводят последующую пластику кожи. При этом кожу на пораженном участке рассекают по границе ожога, образующего струп, перпендикулярно к ее поверхности. После некрэктомии дополнительно по направлению из угла раны к здоровой коже, перпендикулярно первому разрезу иссекают ткани в углах раны, формируя параллельную границу прилегания трансплантата к здоровой коже. Способ позволяет добиться в послеоперационном периоде нерубцовой зоны перехода между аутопластикой и здоровой кожей, улучшить отдаленные косметические результаты. 3 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, и может быть использовано у больных с ожогами IIIА-IIIБ ст.

В результате самостоятельного заживления поверхностных ожогов IIIA степени довольно часто образуются грубые рубцы (Азолов В.В., Дмитриев Г.И. Хирургическое лечение последствий ожогов. Н. Новгород, 1995. - С.5). Для профилактики рубцевания осуществляют оперативное лечение «пограничных ожогов» между IIIA и IIIБ ст.(Аминев В.А. и соавт. Активная хирургическая тактика при лечении глубоких ожогов у детей. Тез. докл. VIII Всерос. научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы». Н.Новгород, 2004. - С.221-222; Чубаров В. И. и соавт. Агрессивный подход к лечению больных с ожогами IIIA степени. Там же, с.186-187). Оперативное лечение сводится к выполнению двух основных типов операций: удалению омертвевшей ткани (некрэктомии) и восстановлению утраченного кожного покрова. При выполнении некрэктомий в ранние сроки после травмы преследуют две основные цели: удаление ожогового струпа, являющегося одним из источников инфекционно-токсических осложнений, и ускорение подготовки ран к пластическому закрытию (Парамонов Б.А. и соавт. Ожоги: Руководство для врачей. - СПб., 2000. - С.226).

Образующуюся раневую поверхность большинство хирургов закрывают аутотранплантатами с небольшими индексами перфорации (Ахсахалян Е.Ч. и соавт. Ранние реконструктивные операции при пограничных и глубоких ожогах в практике детской комбустиологии. Тез. докл. VIII Всерос. научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы». Н.Новгород, 2004. - С.227).

Известен способ выполнения раннего удаления струпа с одномоментной кожной аутопластикой (Вихреев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги: Руководство. - М.: Медицина, 1986. - 231 с.). На 4-7-й день после травмы при стабилизации общего состояния больного и уточнения границ глубокого ожога (IIIБ ст.) тангенциально удаляют струп. Для тангенциальной некрэктомии наиболее удобен электродерматом, позволяющий срезать омертвевшие ткани толщиной до 2 мм. Иссечение можно производить 2-3 раза. Дно образующейся раны ровное. После завершения некрэктомии производят гемостаз. Со здоровых участков кожи электродерматомом производят забор аутолоскутов. Пластику производят при полной уверенности в жизнеспособности раны. На функционально активные области (кисти, крупные суставы) используют неперфорированные трансплантаты, на остальные участки - аутолоскуты кожи с перфорацией (1:2, 1:4).

К недостаткам способа относятся:

1. Выжидательная тактика для уточнения глубины ожогов между IIIA и IIIБ ст.;

2. Оперативное лечение только ожогов IIIБ ст.;

3. Самостоятельная эпителизация «пограничных ожогов» IIIА-IIIБ ст. с риском развития рубцовой ткани в послеоперационном периоде;

4. Предпочтение пластике сетчатым (перфорированным) трансплантатом, что снижает функциональные и косметические результаты.

За ближайший аналог нами принят способ пластики пограничных ожогов IIIА-IIIБ ст. после ранней некрэктомии, описанный В.А.Аминевым и соавт.(Современный подход к лечению глубоких ожогов у детей // Актуальные проблемы термической травмы: Тез. докл. межд. конф. - СПб, 2002. - с.318-319). Способ предусматривает для предупреждения развития рубцовой ткани на месте возможного самостоятельного заживления пограничных ожогов на 3-4-й день после травмы тангенциальное удаление дерматомом струпа пограничных ожогов IIIА-IIIБ ст. до кровоточащего слоя. После гемостаза производят аутопластику на образующуюся раневую поверхность трансплантатом с перфорацией 1:1, которая по своим свойствам приближается к сплошным, обладает лучшей дренажной способностью. К недостаткам данного способа относятся:

1. Отсутствие ровной границы между трансплантатом и неоперированными участками, что влечет за собой более грубое рубцевание.

2. Наслоение трансплантата на здоровую кожу и наличие в послеоперационном периоде рубцовой зоны перехода.

3. Предпочтение использования перфорированных трансплантатов и, как следствие, наличие в послеоперационном периоде сетчатого рисунка на участке кожной пластики.

Задачи:

- усовершенствовать раннюю некрэктомию с первичной кожной аутопластикой;

- добиться в послеоперационном периоде нерубцовой зоны перехода между аутопластикой и здоровой кожей;

- улучшить отдаленные косметические результаты вследствие использования неперфорированных кожных аутотрансплантатов;

- уменьшить сроки лечения обожженных.

Сущностью изобретения, включающего осуществление окаймляющего разреза кожи по границе глубоких ожогов, их удаление и последующую пластику кожи, является следующее: кожу на пораженном участке рассекают по границе ожога, образующего струп, перпендикулярно к ее поверхности и после некрэктомии дополнительно удаляют ткани с условием формирования ложа для кожного трансплантата с взаимопараллельными стенками.

Способ иллюстрируется фиг.1-3.

Осуществление способа пластики кожных покровов после ранней некрэктомии производят следующим образом. На 2-5-й день от момента травмы (приложение 1), после стабилизации общего состояния больного берут в операционную. Операцию начинают после стандартной подготовки и обработки операционного поля. Сначала электродерматомом производят забор кожных аутотрансплантатов в свободных от ожогах местах, площадью, равной предполагаемой некрэктомии. На донорские раны накладывают повязки с антисептиками. Аутотрансплантаты заворачивают в повязки с фурацилином. Затем на пораженном участке, по границе ожога с образованием струпа (IIIА-IIIБ ст.), окаймляющим разрезом, перпендикулярным к поверхности кожи, скальпелем рассекают кожу до подкожно-жировой клетчатки (п.1, приложение 2), отграничивая тем самым зону предполагаемой некрэктомии. Электродерматомом тангенциально удаляют нежизнеспособные ткани до нижних слоев дермы и мозаичных участков обнаженной подкожной клетчатки. Иссечение дерматомом начинают под острым углом к поверхности кожи по кривой линии (п.2, приложение 2), затем - параллельно к поверхности кожи заданной глубиной. Производят гемостаз, придавливая рану повязками с раствором адреналина на 3-5 минут, крупные сосуды коагулируют. После визуальной оценки полного удаления некроза дополнительно, по направлению из раны к здоровой коже, скальпелем перпендикулярно первому разрезу (п.3, приложение 2) иссекают ткани в углах раны, формируя тем самым параллельную границу прилегания трансплантата к здоровой коже. Параллельная граница позволяет произвести аутопластику неперфорированным кожным трансплантатом (п.1, приложение 3) по правилам пластической хирургии: эпидермис к эпидермису, дерма к дерме. Накладывают повязки с антисептиком. Рану плотно забинтовывают в 5-7 туров медицинским бинтом. Операции на конечностях для уменьшения кровотечения производят под жгутом, наложенным проксимальнее зоны повреждения. После операции конечности создают возвышенное положение. Первую перевязку производят на 3-5-й день. Полная адаптация кожных аутотрансплантатов отмечается, как правило, на 5-7-й день.

Пример 1. Больной К., №873, доставлен бригадой «Скорой помощи» через один час после травмы: перевернул на себя горячий чай. Диагноз: термический ожог (кипятком) грудной клетки 3%(2%)/II-IIIА-IIIБ ст. На 2-е сутки после стабилизации общего состояния больного и начала формирования струпа IIIА-IIIБ ст. больной взят в операционную. После стандартной обработки операционного поля с правого бедра электродерматомом взяты аутотрансплантаты площадью предполагаемой некрэктомии 350 см². Повязки с раствором антибиотиков - на донорскую рану. Скальпелем, перпендикулярно к поверхности кожи по границе ожога с образованием струпа, окаймляющим разрезом рассечена кожа до подкожно-жировой клетчатки. Электродерматомом тангенциально послойно удален формирующийся струп до нижних слоев дермы и мозаичных участков подкожной клетчатки. Гемостаз - повязками с раствором адреналина. Далее скальпелем в углах окаймляющего разреза по направлению из раны к здоровой коже параллельно поверхности кожи и перпендикулярно к окаймляющему разрезу иссечены ткани (нижние слои дермы). В сформированное ложе для трансплантата с взаимно параллельными стенками произведена аутопластика с послойным прилеганием трансплантата к здоровой коже (эпидермис к эпидермису, дерма к дерме). Повязки плотно забинтованы 5-7 турами медицинским бинтом. Первая перевязка после операции на 5-й день. Отмечается полная адаптация аутотрансплантатов. Больной выписан на амбулаторное лечение через 10 дней после травмы, через 25 дней приступил к труду. В отдаленном периоде (через 4 месяца) восстановление функции полное, не наблюдается образования контрактур и рубцов, отмечается нерубцовая зона перехода трансплантата к здоровой коже, с совпадением краев. Отмечается хороший косметический результат вследствие пластики неперфорированным трансплантатом.

Пример 2. Больной Р., №14381, поступил в ожоговое отделение в первые сутки после травмы. Наступил в емкость с горячей водой. Диагноз: термический ожог (кипятком) правой стопы 2%(1%)/II-IIIА-IIIБ ст. На 3-е сутки взят в операционную. Для уменьшения кровотечения оперирован предлагаемым способом под жгутом на средней трети голени. Жгут снят в конце операции после наложения давящей повязки. На 5-й день после операции отмечается полная адаптация трансплантатов. Больной выписан на амбулаторное лечение. Через 1,5 месяца после травмы - полное восстановление функции правой стопы, контрактур и рубцов не отмечается, ровная, едва заметная граница пластики. Восстановление трудоспособности полное, работает по специальности водителем.

По данному способу в клинических условиях прооперировано 17 больных с ожогами IIIА-IIIБ ст.

Техническим результатом предлагаемого способа пластики кожных покровов после ранней некрэктомии позволяет сократить лечения больных с глубокими и пограничными ожогами с хорошим косметическим результатом. Вследствие использования неперфорированных трансплантатов, их пластике с послойным прилиганием к здоровой коже, в послеоперационном периоде наблюдается полное восстановление функции пораженных участков, не образуется послеожоговых контрактур и рубцов, наблюдается едва заметная зона перехода пластики и здоровой кожи.

Способ пластики кожных покровов после ранней некрэктомии, включающий осуществление окаймляющего разреза кожи по границе глубоких ожогов, их удаление и последующую пластику кожи, отличающийся тем, что кожу на пораженном участке рассекают по границе ожога, образующего струп, перпендикулярно к ее поверхности и после некрэктомии дополнительно, по направлению из угла раны к здоровой коже, перпендикулярно первому разрезу иссекают ткани в углах раны, формируя параллельную границу прилегания трансплантата к здоровой коже.