Способ прицельной лазерной декомпрессии межпозвонковых дисков

Изобретение относится к медицине, а именно к лазерной хирургии, и может найти применение в лечении нейроортопедических заболеваний позвоночника. Данный способ предусматривает установку пункционной иглы в поврежденный диск, введение в иглу лазерного световода, формирование каналов в диске под действием лазера и проведение прямой ретроградной вапоризации грыжи диска под контролем средств визуализации. При этом вапоризацию грыжи проводят под рентгеноконтрастным контролем - дискографии, или миелографии, или дискомиелографии с введением контрастного вещества соответственно в диск или в дуральный мешок или в диск и дуральный мешок. Использование данного изобретения позволит получить в процессе операции уточняющую достоверную информацию по локализации грыжевых образований с различной степенью поражения диска при снижении лучевой нагрузки на пациента, а также позволит упростить процесс операции и снизить время на проведение ее без ущерба качеству.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к лазерной хирургии, и может найти применение в лечении нейроортопедических заболеваний позвоночника.

Известен способ хирургического лечения корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, согласно которому через фиброзное кольцо межпозвонкового диска вводят световод-испаритель лазера к центру диска и, перемещая его в разные стороны, формируют полость объемом 2-2,5 см³ путем испарения пульпозного ядра и аспирации его. Осуществление доступа к пульпозному ядру и его испарение осуществляют под контролем электронно-оптического преобразователя ЭОП рентгенодиагностического аппарата (RU 2054956, A61N 5/06, А61В 17/36).

Недостатком данного способа является то, что рентгеноконтроль не дает полной информации по локализации поврежденного диска, то есть имеет место неприцельное воздействие лазером, что повышает степень травматичности операции, увеличивает продолжительность операции и риск возникновения осложнений.

Известен способ хирургической прицельной лазерной декомпрессии межпозвонковых дисков, согласно которому через троакар, введенный под углом 45° в переднебоковую поверхность диска в месте его максимальной кривизны, через световод хирургического лазера мощностью 10-12 кВт в течение 30-60 с производится частичная перфорация грыжи диска с использованием эндовидео- и рентгеноконтроля для визуализации и уточнения локализации грыжи (RU, п.2236194, А61В 18/20).

Данный способ визуализации и контроля очень сложный и к тому же не дает полной информации.

Наиболее близким техническим решением к заявляемому является способ пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска, включающий введение пункционной иглы в поврежденный диск под контролем ЭОП; введение в иглу ядерного световода; формирование под действием лазера каналов в диске; частичную лазерную обработку диска; уточнение локализации грыжи и прямую ретроградную вапоризацию грыжи, проводимую под контролем КТ - компьютерной томографии, при этом лазерное излучение действует непосредственно в зоне грыжевого выпячивания - прямо на грыжу (Б.И.Сандлер и др. Перспективы лечения дискогенных компрессионных форм пояснично-крестцовых радикулитов с помощью пункционных неэндоскопических лазерных операций. Владивосток, Дальнаука, 2004 г., 34-42 с.).

В данном способе уточнение локализации грыжи и ее вапоризация происходят под контролем компьютерного томографа с получением при этом необходимой информации, но такой контроль усложняет процесс операции, увеличивает продолжительность операции, а также создает неудобства для пациента, поскольку в большинстве случаев возникает необходимость переноса его в кабинет, где находится компьютерный томограф, от которого пациент подвергается повышенной лучевой нагрузке.

Целью изобретения является получение в процессе операции уточняющей достоверной информации по локализации грыжевых образований с различной степенью поражения диска, при снижении, при этом, лучевой нагрузки на пациента, а также упрощение процесса операции и снижение времени на проведение ее без ущерба качеству.

Технический результат поставленной цели достигается тем, что способ прицельной лазерной декомпрессии межпозвонковых дисков включает установку пункционной иглы в поврежденный диск под контролем ОЭП, введение в иглу лазерного световода, формирование каналов в диске под действием лазера и проведение прямой ретроградной вапоризации грыжи диска под контролем средств визуализации, при этом вапоризацию грыжи проводят под рентгеноконтрастным контролем - дискографии, или миелографии, или дискомиелографии с введением контрастного вещества соответственно в диск или в дуральный мешок или в диск и дуральный мешок.

Определение локализации грыжевых образований в межпозвонковых дисках при вапоризации их с помощью рентгеноконтрастного средства визуализации - дискографии или миелографии, или дискомиелографии с введением контрастного вещества в диск или дуральный мешок или в диск и дуральный мешок позволяет провести операции по декомпрессии межпозвонковых дисков независимо от уровня локализации патологического процесса и степени поражения дисков без ущерба качеству операции. А использование таких простых, доступных, с безопасной лучевой нагрузкой средств, как рентгенодиагностический аппарат и контрастное вещество, упрощает процесс операции, снижает время на ее проведение, снижает лучевую нагрузку на пациента.

Способ осуществляется следующим образом.

Операции предшествует комплексное клинико-лучевое обследование пациента. При наличии у пациента корешкового или рефлекторного синдрома, обусловленного дискорадикулярным конфликтом на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника (ПКОП), ему назначается спондилография этого отдела в двух стандартных проекциях и в боковой проекции с функциональными нагрузками, магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ). На основании полученных данных определяется уровень и степень поражения позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), особенности анатомического строения ПКОП, стабильность ПДС, размеры и направление грыжевого выпячивания. Анализ полученных клинико-рентгенологических данных определяет способ доступа. Операция производится в рентгенохирургическом кабинете, оборудованном передвижным рентгенодиагностическим аппаратом Stenoscop D-900 General Electrik США с системой аркоскопа, электронно-оптическим преобразователем (ЭОП) с цифровой обработкой и сохранением изображения; операционным столом из рентгенопрозрачного материала с возможностью изменять его положение относительно горизонтальной плоскости.

В зависимости от направления грыжевого выпячивания определяется способ доступа:

- при медиальной грыже - трансдурально;

- при парамедиальной - парадурально;

- при фораменальной - трансфораменально и/или контрлатерально.

В пораженный диск вводится проводник, его положение в диске контролируется при рентгеноскопии в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой и боковой. Установка пункционной иглы в пораженном диске осуществляется по проводнику также под контролем рентгеноскопии в двух проекциях. Для максимальной эффективности вмешательства игла должна проходить в межпозвонковый диск непосредственно через грыжевое образование, которое не определяется при проведении обычной рентгеноскопии, поэтому локализацию грыжевого образования определяют на основании предварительных данных МРТ и/или КТ с привязкой к костным структурам. После установки пункционной иглы в проекции пульпозного ядра делается несколько каналов с помощью лазерного скальпеля.

На втором этапе операции - ретроградная вапоризация грыжевого образования, локализацию, размеры и контуры грыжевого выпячивания определяют с использованием рентгеноконтрастных методов визуализации (дискография или миелография) грыжевых образований. Для контрастирования используются неионные рентгеноконтрастные препараты - «Омнипак-300» и «Ультравист-300».

В уже установленную в диск пункционную иглу вводится рентгеноконтрастный препарат, объем которого зависит от степени выпадения пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца диска. При этом воспроизводится типичный для пациента болевой синдром, а рентгенологическая картина дает четкое представление о локализации и контурах грыжевого образования. Дискография предпочтительна при «низкой» (L5-S1) и интрафораменальной (латеральной) локализации протрузий или грыж дисков, так как в этом случае компремация дурального мешка либо незначительна, либо вовсе отсутствует.

В некоторых случаях, особенно при недостаточной информативности предварительного лучевого исследования, используется миелография в прямой и боковой проекциях, позволяющая уточнить контурную локализацию грыжевых образований. Это исследование наиболее эффективно при «высокой» локализации патологического процесса (выше уровня L5-S1 позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) в безаномальном позвоночном столбе), а также в случае медиальной и парамедианной локализации протрузий и грыж межпозвонковых дисков. В этом случае через дополнительную иглу интралюмбально вводится контраст в дуральный мешок в объеме 5-15 мл и производится рентгеноскопия в двух проекциях.

В случае, если межпозвонковый диск относительно целый, компремация дурального мешка незначительна, а введенное контрастное вещество в диск не дает полной информации, используют комбинированный рентгеноконстрастный метод визуализации - дискомиелографию, для чего через пункционную иглу, предварительно установленную в диске, в диск вводится контрастное вещество, а через дополнительную пункционную иглу вводят контрастное вещество в дуральный мешок, получая при этом более точную контурную локализацию грыжевого образования.

Во всех трех случаях после введения контрастного вещества, определив четкую картину локализации, размеры и контуры грыжевого образования, устанавливают пункционную иглу в грыжевое образование с таким расчетом, чтобы максимально обработать его лазерным скальпелем и не повредить окружающие ткани.

Примеры использования способа в клинике.

Больная Б. 38 лет в течение 11 лет страдает остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с частыми обострениями. Последнее обострение в течение 4-х месяцев с миграцией боли в левую ногу. В клинической картине у пациентки корешково-компрессионный синдром L5 слева с парезом разгибателей левой стопы до 2-х баллов. По данным МРТ признаки задней парамедианной грыжи диска L4-L5 до 10 мм. Длительное консервативное лечение без эффекта, в связи с чем проведена пункционная лазерная декомпрессия с ретроградной вапоризацией грыжи диска L4-L5. Визуализация грыжевого образования осуществлялась при помощи рентгеноконтрастной миелографии.

Регресс болевого синдрома в первые часы после вмешательства, восстановление мышечной силы разгибателей левой стопы до 5 баллов в течение 6 суток. Выписана из стационара на 7-е сутки. Приступила к труду через 2 недели после вмешательства. На контрольных МРТ через 6 месяцев грыжевого образования не определяется.

Больная К. 43 лет в течение 5 лет страдает остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника. Последнее обострение с миграцией боли в левую ногу в течение 5-ти месяцев, резкое ухудшение состояния в течение 3-х недель. Самостоятельно не передвигалась, доставлена на каталке. В клинической картине у пациентки корешково-компрессионный синдром L5 и S1 слева с парезом разгибателей левой стопы до 3-х баллов, гиперальгическим синдромом. По данным МРТ признаки латеральной протрузии диска L4-L5 до 5 мм. Консервативное лечение без эффекта, в связи с чем проведена операция L4-L5. Визуализация проведена при помощи рентгеноконтрастной дискографии.

Полный регресс пареза, сенсорных выпадений сразу после вмешательства, болевого синдрома, рефлекторных нарушений на 2-е сутки после вмешательства. Выписана из стационара на 5-е сутки с сохраняющимися кинезиологическими нарушениями. Приступила к труду через 1 месяц после вмешательства. На контрольных МРТ через 6 месяцев протрузии не определяется.

Больная К. 54 лет в течение 15 лет страдает остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с ежегодными 2-кратными обострениями. Миграция боли в левую ногу в течение 2-х лет. В клинической картине у пациентки корешково-компрессионный синдром L5 и S1 слева в виде сенсорных выпадений, выраженных симптомов натяжения (Ласега с 10 градусов). По данным МРТ признаки задней парамедианной грыжи диска L4-L5 до 6 мм. Длительное консервативное лечение без эффекта, в связи с чем проведена операция L4-L5. Визуализация проведена при помощи рентгеноконтрастной дискомиелографии.

Полный регресс неврологического дефицита через 1,5 суток. На контрольных МРТ через 6 месяцев грыжи не определяется.

Способ прицельной лазерной декомпрессии межпозвонковых дисков, включающий установку пункционной иглы в поврежденный диск, введение в иглу лазерного световода, формирование каналов в диске под действием лазера и проведение прямой ретроградной вапоризации грыжи диска под контролем средств визуализации, отличающийся тем, что вапоризацию грыжи проводят под рентгеноконтрастным контролем - дискографии, или миелографии, или дискомиелографии с введением контрастного вещества соответственно в диск или в дуральный мешок, или в диск и дуральный мешок.