Способ лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при лечении кист почек. Формируют чрескожный пункционный канал. Расширяют его с помощью бужей. Вводят через канал в полость кисты нефроскоп. Эвакуируют содержимое кисты с последующей установкой дренажной трубки. При этом после эвакуации содержимого кисты нефроскоп выводят в забрюшинное пространство. В область спавшейся кисты вводят углекислый газ до 14-16 мм ртутного столба, создавая таким образом «рабочее пространство». В «рабочее пространство» через разрез по средней аксиллярной линии вводят троакар для манипуляторов. После чего производят мобилизацию и иссечение стенок кисты с использованием электрокоагулятора, отступя 0,5 см от паренхимы почки. Способ позволяет эндоскопически, без применения открытой операции и общего наркоза проводить полную эвакуацию содержимого большой, гигантской и многокамерной кисты почки и иссечение ее стенок, что обеспечивает радикальное излечение заболевания и исключает его рецидивирование.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии.

Известен способ хирургического лечения кист почек (H.A.Лопазкин, Е.Б.Мазо. Простая киста почки, М.: Медицина, 1989 г. стр.82-83), заключающийся в открытой операции путем разреза в поясничной области, рассечения кожи и мышц на протяжении 10-14 см, выделения кисты и иссечением ее стенок с последующей тампонадой образовавшейся полости паранефральной клетчаткой.

Недостатком способа является травматичность, он часто сопровождается такими осложнениями, как образование послеоперационных грыж, кровотечения, присоединение гнойной инфекции. Послеоперационный и реабилитационный периоды имеют длительные сроки. Операцию выполняют под общим наркозом, что чревато различными осложнениями, включая летальный исход. В силу этих причин способ в настоящее время применяется редко.

Известен также способ лечения кист почек, включающий пункцию кисты иглой и эвакуацию ее содержимого (Диапевтика в урологии/Под редакцией А.Б.Морозова, М.: НПО "Полиграм", 1993 г., стр.60-82).

Способ получил в последние годы широкое распространение, что связано с его малой травматичностью. Однако в 30-80% случаев возникает рецидив заболевания, особенно у больных с большими, гигантскими и многокамерными кистами (Диагностика и лечение простых кист почек/Под редакцией М.Ф.Трапезниковой, М.: 1999 г).

В качестве ближайшего аналога принят способ лечения кист почек путем эндоскопической марсупиализации (А.Г.Мартов "Диапевтика в урологии" Москва, 1983 г., стр.171-174).

Способ состоит в том, что под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) выбирают место прокола и производят пункцию кисты иглой с аспирацией небольшого количества ее содержимого для цитологического исследования. Затем по игле в кисту вводят контрастное вещество и струну-проводник. Чрескожный пункционный канал расширяют до размера №24 по шкале Шарьера тефлоновыми телескопическими бужами-дилататорами. После этого в полость кисты вводят нефроскоп. Из подозрительных на новообразование участков с помощью биопсийных щипцов берут кусочки ткани на гистологическое исследование. Применяя контактный цистоскоп-микроскоп, возможно проведение интраоперационного морфологического исследования кистозной стенки. Далее производят разрез стенки кисты с помощью прямого или крючковидного эндоскальпеля, начиная его изнутри и продолжая до выхода нефроскопа из кисты. Вмешательство заканчивают установкой в полость кисты дренажной трубки. При очень больших кистах в полость кисты вводят один из склерозирующих агентов (спирт, тетрациклин).

Однако известный способ не позволяет осуществлять эндоскопически радикальное лечение кист почек и предупредить возникновение рецидивов заболевания. Чем больше киста и чем больше она имеет камер, тем больше вероятность ее рецидивирования. Это связано с тем, что склерозирующее вещество не распространяется по всей поверхности кисты. В многокамерных кистах между камерами имеются или очень узкие анатомические сообщения или они вообще отсутствуют, что также затрудняет попадание в них склерозирующего агента.

Единственным методом радикального лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек является их иссечение, которое невозможно произвести с использованием известного способа.

Расширение чрескожного канала может сопровождаться инфекцией в ране, гематурией. Продолжительность процедуры составляет 60 минут и более, что затрудняет проведение манипуляции, так как сразу после разреза нарушается герметичность «кистозного мешка».

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек, позволяющего предупредить возникновение рецидива заболевания.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек, включающем формирование чрескожного пункционного канала, расширение его с помощью бужей, введение через него в полость кисты нефроскопа, эвакуацию ее содержимого с последующей установкой дренажной трубки, после эвакуации содержимого кисты нефроскоп выводят в забрюшинное пространство, в область спавшейся кисты вводят углекислый газ до 14-16 мм рт.ст., создавая таким образом «рабочее пространство», в которое через разрез по средней аксиллярной линии вводят троакар для манипуляторов, после чего производят полную мобилизацию и иссечение стенок кисты с использованием электрокоагулятора, отступя 0,5 см от паренхимы почки.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ позволяет эндоскопически, без применения открытой операции и общего наркоза произвести эвакуацию содержимого кисты, полную мобилизацию и иссечение ее стенок, что обеспечивает радикальное излечение заболевания и исключает его рецидивирование.

Он позволяет предупредить возможные осложнения, связанные с прямым хирургическим вмешательством и эндоскопической марсупиализацией кисты.

Продолжительность одной процедуры составляет 30-50 минут, а сроки пребывания больного в стационаре сокращаются до 4-6 дней, против 8-10 дней после открытой операции. В отдельных случаях процедуру можно выполнить амбулаторно.

Авторами разработана принципиально новая эндоскопическая технология лечения кист почек, позволяющая без применения открытой операции осуществлять полную эвакуацию содержимого и иссечение стенок кисты, в т.ч. большой, гигантской и многокамерной за счет создания «рабочего пространства» в забрюшинной области путем введения углекислого газа на место спавшейся кисты. Обеспечивается возможность подведения нефроскопа и рабочих инструментов в «рабочее пространство» забрюшинной области, введение в него дополнительно троакара для использования манипуляторов. Наличие «рабочего пространства позволяет свободно манипулировать рабочими инструментами, пунктировать, эвакуировать ее содержимое, полностью мобилизовать и иссечь с гонки кисты, отступя на 0,5 см от паренхимы почки, что максимально приближает технику выполнения операции к открытому методу. Применение электрокоагуляции позволяет исключить кровотечение при иссечении стенок кисты.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию выполняют под эпидуральной анестезий. Всю процедуру проводят под контролем УЗИ (Аппарат Б-К медикал №1045).

Производят укладку больного горизонтально, на живот. Операционное поле обрабатывают 3% раствором йода. Под ультразвуковым контролем выбирают место пункции и направление пункционного хода с таким расчетом, чтобы игла не проходила через паренхиму почки либо проходила ее, минуя лоханку. Глубину вкола определяют путем измерения расстояния от поверхности кожи до центра кисты по ультразвуковому изображению специальными метками на экране прибора. Затем производят разрез кожи до 3 мм и осуществляют введение пункционной иглы Леотта через поясничную область в полость кисты (или полости кист) под наблюдением на телевизионном мониторе. После подведения кончика иглы к полости кисты по ней вводят проводник. Иглу извлекают. Расширение чрескожного пункционного канала производят после установки струны-проводника, которая служит направителем для бужей. Манипуляцию начинают с бужа малого диаметра, но с достаточно широким внутренним просветом. Дилатацию чрескожного пункционного канала выполняют полуригидными рентгеноконтрастными тефлоновыми, полихлорвиниловыми или ригидными металлическими телескопическими бужами. Первой на струну-проводник устанавливают длинную тонкую металлическую трубку с оливой на дистальном конце, являющуюся ограничителем для телескопических бужей. На нее последовательно вращательно-поступательными движениями устанавливают бужи возрастающего калибра. Всю процедуру проводят под строгим контролем на экране электронно-оптического преобразователя. При этом оператор четко фиксирует буж рукой, не позволяя ему углубиться и тем самым травмировать внутренние структуры почки или выйти из полости кисты. При применении полуригидных тефлоновых бужей дилатацию начинают с введения бужа калибром 6-8 Fr, далее производят последовательную смену бужей возрастающего калибра при соблюдении тех же условий, что и при применении телескопических дилататоров.

Чрескожный пункционный канал расширяют до калибра бужа 24-26 Fr в зависимости от диаметра используемого рабочего инструмента. Дилатацию заканчивают установкой тефлонового кожуха Amplatz или металлического тубуса нефроскопа. По проводнику производят расширение нефростомического хода до калибра Amplatz-трубки 26-30 Fr. Таким образом, формируют тоннель между внутренней поверхностью кисты и кожей пациента, через который свободно вводят различные инструменты. Amplatz-трубка обеспечивает тампонаду пункционного хода и гемостаз.

После создания антеградного доступа к кисте осуществляют осмотр полости кисты и эвакуацию ее содержимого. Нефроскоп с включенным освещением выводят в забрюшинное пространство. После этого в забрюшинное пространство в область спавшейся кисты вводят углекислый газ до 14-16 мм рт.ст. в зависимости об телосложения больного, создавая таким образом «рабочее пространство», что дает возможность провести ревизию забрюшинного пространства и определить точку введения троакара для манипуляции. Затем по средней аксиллярной линии выполняют разрез кожи 4 мм и вводят в «рабочее пространство» 5 мм троакар для использования манипуляторов. После этого производят мобилизацию и иссечения стенок кисты с помощью электрокоагулятора, отступя 0,5 см от паренхимы почки. Инструмент для электрокоагуляции вводят через троакар. При многокамерных кистах сначала пунктируют большую кисту, затем пересекают перегородки и создают единую полость с тем, чтобы целиком мобилизовать и иссекать стенки кисты.

После ревизии раневой поверхности в полость кисты устанавливают дренажную трубку диаметром до 8 мм, которую фиксируют к коже шелковым швом после полной эвакуации содержимого кисты. Дренаж удаляют на 2-3 сутки. Стенки кисты направляют на морфологическое исследование.

Пример. Больной Н., 65 лет. Поступил в отделение урологии ЦКБ МПС с диагнозом: многокамерная киста (по данным ультразвукового и магнитно-резонансной томографии).

Больному проведено лечение кисты по предлагаемому способу. Под эпидуральной анестезией после горизонтальной укладки больного на живот операционное поле обработано 3% раствором йода. Под ультразвуковым контролем выбрано место пункции и направление пункционного хода с таким расчетом, чтобы игла не проходила через паренхиму почки либо проходила ее, минуя лоханку. Глубина вкола определена путем измерения расстояния от поверхности кожи до центра кисты по ультразвуковому изображению специальными метками на экране прибора. Затем произведен разрез кожи длиной 3 мм и осуществлено введение пункционной иглы Леотта через поясничную область в полость кисты под наблюдением на телевизионном мониторе. После подведения кончика иглы к оболочке кисты по ней введен проводник. Игла извлечена. Расширение чрезкожного пункционного канала произведено после установки струны-проводника, которая служит направителем для бужей. Манипуляция начата с дилататора малого диаметра, но с достаточно широким внутренним просветом. Дилатация пункционного канала выполнена ригидными металлическими телескопическими бужами. Первой на струну-проводник надета длинная тонкая металлическая трубка с оливой на дистальном конце, являющаяся ограничителем для телескопических бужей. На нее последовательно вращательно-поступательными движениями установлены бужи возрастающего калибра. Всю процедуру строго контролируют на экране электронно-оптического преобразователя, а бужи четко фиксируют рукой, чтобы не позволить ни углубиться, и тем самым травмировать внутренние структуры почки, ни выйти из полости кисты.

Канал расширен до калибра бужа 26 Fr. Дилатация закончена установкой тефлонового кожуха Amplatz-трубки. Таким образом сформирован тоннель между внутренней поверхностью кисты и кожей пациента, позволяющий свободно вводить нефроскоп и различные инструменты для манипуляции.

После создания антеградного доступа к кисте через Amplatz-трубку введен нефроскоп, произведены осмотр полости кисты и эвакуация ее содержимого. Нефроскоп с включенным освещением выведен в забрюшинное пространство. После этого в забрюшинное пространство в область спавшейся кисты введен углекислый газ до 16 мм рт.ст. При этом создано «рабочее пространство». Проведена ревизия забрюшинного пространства и определена точка введения троакара для манипуляторов. По средней аксиллярной линии выполнен разрез кожи 4 мм и введен 5 мм троакар для использования манипуляторов. После этого произведена мобилизация стенок кисты, пересечение перегородок, иссечение стенок кисты с помощью электрокоагулятора, введенного через троакар, отступя 0,5 см от паренхимы. Стенки кисты направлены на морфологическое исследование. В полость кисты установлен дренаж диаметром 8 мм, который фиксирован к коже шелковым швом после полной эвакуации содержимого кисты. Дренаж удален на 3 сутки.

Послеоперационный период протекал гладко без осложнений. Больной выписан на 5 сутки после проведения операции. Срок наблюдения - 6 месяцев. Рецидива заболевания нет.

Способ лечения больших, гигантских и многокамерных кист почек, включающий формирование чрескожного пункционного канала, расширение его с помощью бужей, введение через него в полость кисты нефроскопа, эвакуацию ее содержимого с последующей установкой дренажной трубки, отличающийся тем, что после эвакуации содержимого кисты нефроскоп выводят в забрюшинное пространство, в область спавшейся кисты вводят углекислый газ до 14-16 мм рт.ст., создавая таким образом "рабочее пространство", в которое через разрез по средней аксиллярной линии вводят троакар для манипуляторов, после чего производят полную мобилизацию и иссечение стенок кисты с использованием электрокоагулятора, отступя 0,5 см от паренхимы почки.