Способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для диагностики первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) на ранних стадиях заболевания. Диагностику первичной открытоугольной глаукомы проводят с постановкой разгрузочной диагностической пробы на основе оценки динамики данных компьютерной статической периметрии. При выявлении изменений в характерных для глаукоматозного процесса участках поля зрения проводят разгрузочную пробу: после предварительного контроля внутриглазного давления, за веки обоих глаз однократно закапывают по 1 капле офтальмологического препарата "Траватан". Через 24 часа проводят контрольное измерение внутриглазного давления и повторяют компьютерную статическую периметрию. При улучшении чувствительности сетчатки на фоне снижения внутриглазного давления пробу считают положительной и ставят диагноз первичная открытоугольная глаукома. Способ позволяет повысить эффективность выявления первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания и своевременно назначить селективную гипотензивную терапию.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для диагностики первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) на ранних стадиях заболевания.

До настоящего времени не описан какой-либо единственный, универсальный метод, дающий ответ о наличии у пациента начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы, однако, успех медикаментозного и хирургического лечения больных глаукомой во многом зависит от своевременной постановки диагноза, поэтому задача повышения выявляемости заболевания на ранних этапах глаукоматозного процесса представляется весьма актуальной.

Известен способ ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы на основе проведения диагностической разгрузочной пробы по С.Я.Самойлову с кампиметрическим контролем (В.В.Волков, Сухинина Л.Б., Устинова Е.И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. Л., "Медицина". - 1985. - С.148). При постановке пробы местно инстиллируется 1% раствор пилокарпина.

Недостатком этого способа являются частые жалобы пациентов на покраснение глаза, жжение, боли в голове и глазных яблоках, ухудшение зрения (из-за сужения зрачка).

Известен способ проведения разгрузочной пробы с пероральным приемом ацетазоламида (диакарба) - ингибитора карбоангидразы (Flammer J., Drance S.M. Effect of acetazolamide on the differential threshold. - Arch. Ophtalm., 1983, vol.101, № 9, p.1378-1380).

Недостатком этого способа является возможное системное действие диуретика, связанное с изменением уровня электролитов и щелочного резерва крови. Кроме того, наличие у большинства пациентов сопутствующей общей патологии (заболевания с нарушением функции почек, аденома предстательной железы, мерцательная аритмия) не позволяет широко использовать диакарб. Снижение объема циркулирующей крови после диуретического эффекта парадоксально приводит иногда к спазму периферических сосудов и риску повышения АД (Maren TH. The relation between enzyme inhibition and physiological response in the carbonic anhydrase system. //J. Pharmacol. Exp. Ther, 1963. - P.140-153).

Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ определения уровня истинного толерантного внутриглазного давления с исследованием критической частоты слияния мельканий (Н.В.Макашова, О роли определения уровня истинного толерантного внутриглазного давления у близоруких пациентов с подозрением на глаукому. // Глаукома: проблемы и решения: Всероссийская научно-практическая конференция: Сб. научн. ст. - М., 2004. - С.108-110). При этом исследовании местно используется β-блокатор (0.5% раствор арутимола) и ингибитор карбоангидразы дорзоломид (трусопт 2%).

Главный недостаток всех этих методик обследования - невозможность (при подтверждении диагноза) на основании проведенных исследований селективно назначить эффективное гипотензивное лечение. В противном случае, гипотензивная терапия эмпирически выбранным препаратом способна оказаться не только неэффективной, но и вредной, так как может вызвать отрицательную или парадоксальную реакцию на лекарственное средство.

Известна методика проведения медикаментозной пробы больным с первичной открытоугольной глаукомой перед назначением пилокарпина (H.B.Макашова, Ранняя диагностика, особенности клинических проявлений и лечения открытоугольной глаукомы при миопии: Автореф. дис.... д-ра мед. наук - М., 2004. - С.39).

Однако, учитывая часто возникающие на данный препарат вышеперечисленные жалобы и относительно низкую эффективность - пилокарпин сегодня не является препаратом выбора в лечении первичной открытоугольной глаукомы.

В настоящее время в офтальмологии для проведения гипотензивной терапии используется синтетический аналог простагландина - "Траватан", снижающий уровень внутриглазного давления на 30-35% от исходного наиболее физиологичным путем - за счет усиления оттока водянистой влаги, в течение 24 часов после однократной инстилляции (Netland, PA, Landry T, Sullivan EK, Andrew R, Silver L, Weiner A, Mallick S, Dickerson J, Bergamini MVW, Robertson SM, Davis AA, and the Travaprost Study Group. Am J Opthalmol 2001; 132:472-484). По данным ряда исследователей выраженный гипотензивный эффект был достигнут более чем у 50% пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, применявших "Траватан" (Goldberg I., et al., J Glaucoma, 2001, 10, 414-422).

Однако для постановки диагностической пробы данный препарат не применялся.

Наибольшее распространение получили диагностические пробы, где в качестве критерия оценки исследовалась динамика поля зрения. В полном объеме и с высокой степенью точностью статическая периметрия может быть выполнена только на компьютеризированных современных анализаторах поля зрения, обеспечивающих стандартизацию всех переменных характеристик исследования (Балашевич Л.И. Методы исследования поля зрения. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - С.9).

Техническим результатом является повышение точности диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях.

Технический результат достигается тем, что диагностика первичной открытоугольной глаукомы проводится с постановкой разгрузочной диагностической пробы на основе оценки динамики данных компьютерной статической периметрии компьютерным периметром "Medmont M700" фирмы "Medmont Pty Ltd" (Австралия). При выявлении изменений в характерных для глаукоматозного процесса участках поля зрения, проводилась разгрузочная проба: после предварительного контроля внутриглазного давления, за веки обоих глаз однократно закапывали по 1 капле офтальмологического препарата "Траватан". Через 24 часа проводили контрольное измерение внутриглазного давления и повторяли компьютерную статическую периметрию. При улучшении чувствительности сетчатки на фоне снижения внутриглазного давления проба считается положительной, ставится диагноз первичная открытоугольная глаукома.

Способ осуществляли следующим образом. Проводилась статическая периметрия на компьютерном периметре "Medmont M700" фирмы "Medmont Pty Ltd" (Австралия). Для определения чувствительности сетчатки применялся шаблон системного теста на глаукому по 104 точкам с пороговой стратегией исследования. Яркость поверхности полусферы, служащей фоном для демонстрации тестовых объектов составляла 31,5 апостильб. Экспозиция предъявления каждого стимула составляла 0.2 с (согласно рекомендаций Международного периметрического общества, 1979 г.). Контроль фиксации производится по технике Heijl-Krakau с рандомизированной презентацией стимулов в поле слепого пятна. Регистрация и обработка данных исследования производилась русифицированным стандартным программным обеспечением Студии Medmont, версии 3.5.9. Оценивались суммарные изменения чувствительности в каждом из четырех квадрантов поля зрения.

При выявлении изменений в характерных для глаукоматозного процесса участках поля зрения, проводилась разгрузочная проба. После предварительного измерения внутриглазного давления, в коньюнктивальную полость закапывали по 1 капле офтальмологического препарата "Траватан". Контрольное измерение офтальмотонуса и компьютерную статическую периметрию проводили через 24 часа после инстилляции препарата. При улучшении чувствительности сетчатки на фоне снижения внутриглазного давления проба считается положительной, устанавливается диагноз: глаукома.

Клинические примеры.

Пример 1. Больной Ш., 77 лет. Амбулаторная карта №13785. Направлен районным окулистом на дообследование с диагнозом обоих глаз: начальная возрастная катаракта, подозрение на глаукому. Жалобы: ощущение чувства "тяжести" в глазах, периодические ухудшения зрения - "затуманивание" изображения. Острота зрения правого глаза с коррекцией = 1,0 левого глаза с коррекцией = 0,8. Тонометрия по Маклакову правый глаз = 23 мм рт.ст., левый глаз = 25 мм рт.ст. При проведении кинетической периметрии дефектов поля зрения не выявлено. На карте компьютерной статической периметрии (глаукомный тест) выявлены участки депрессии в характерных для глаукомы зонах. Проведена разгрузочная проба: за веки обоих глаз однократно закапали по 1 капле офтальмологического препарата "Траватан". На контрольном измерении через 24 часа внутриглазное давление (по Маклакову): правого глаза = 15 мм рт.ст., левого глаза = 17 мм рт.ст. Во всех четырех зонах отмечается улучшение чувствительности сетчатки. Правый глаз: верхненосовой квадрант +31 dB, нижненосовой квадрант +15 dB, верхневисочный квадрант +16 dB, нижневисочный квадрант +4 dB. Левый глаз: верхненосовой квадрант +77 dB, нижненосовой квадрант +7 dB, верхневисочный квадрант +14 dB, нижневисочный квадрант +9 dB. Таким образом, на фоне понижения офтальмотонуса на 8 мм рт.ст. наблюдалось улучшение состояния зрительных функций, в частности повышение чувствительности зоны Бьеррума и медиальных участков носовых половин. Улучшение зрительных функций связано с восстановлением проводимости дугообразного пучка нервных волокон на фоне понижения ВГД, т.е. улучшения состояния аксонов ганглиозных клеток и аксоплазматического тока в них. Поставлен диагноз - первичная открытоугольная глаукома, с учетом результатов проведенной пробы назначено лечение: за веки обоих глаз "Траватан" по 1 капле на ночь, ежедневно, постоянно. На контрольных осмотрах в течение месяца внутриглазное давление стабильно компенсировано (16-18 мм рт.ст. на обоих глазах), отрицательная динамика зрительных функций отсутствует.

Пример 2. Больная М., 50 лет. Амбулаторная карта №14121. Направлена районным окулистом для уточнения диагноза. Жалобы: отмечает периодически чувство "давления" в глазных яблоках, болезненные ощущения в лобной области. Диагноз при направлении - оба глаза: пресбиопия, подозрение на глаукому; левого глаза: гиперметропия слабой степени с астигматизмом, амбляопия слабой степени. Острота зрения правого глаза без коррекции = 1,0, левого глаза с коррекцией = 0,5. Тонометрия по Маклакову правый глаз = 25 мм рт.ст., левый глаз = 25 мм рт.ст. При проведении кинетической периметрии дефектов поля зрения не выявлено. На карте компьютерной статической периметрии (глаукомный тест) выявлены участки депрессии в характерных для глаукомы зонах. Проведена разгрузочная проба: за веки обоих глаз однократно закапали по 1 капле офтальмологического препарата "Траватан". На контрольном измерении через 24 часа внутриглазное давление (по Маклакову): правый глаз = 16 мм рт.ст., левый глаз = 17 мм рт.ст. Во всех четырех зонах отмечается улучшение чувствительности сетчатки. Правый глаз: верхненосовой квадрант + 52 dB, нижненосовой квадрант +69 dB, верхневисочный квадрант +58 dB, нижневисочный квадрант +34 dB. Левый глаз: верхненосовой квадрант +6 dB, нижненосовой квадрант +6 dB, верхневисочный квадрант +20 dB, нижневисочный квадрант +8 dB. Больной поставлен диагноз оба глаза: первичная открытоугольная глаукома с учетом результата проведенной пробы назначен гипотензивный режим: за веки обоих глаз "Траватан" по 1 к в 20.00 ежедневно, постоянно. На контрольных осмотрах в течение 2 месяцев: жалоб на глаза нет, зарегистрировано стабилизация внутриглазного давления на уровне 16-19 мм рт.ст. (на оба глаза), отрицательная динамика зрительных функций отсутствует.

Пример 3. Больная М., 53 года. Амбулаторная карта №13547. Жалобы при обращении: частая смена пресбиопической коррекции, ухудшение зрения после зрительной нагрузки вблизи. Диагноз обоих глаз: пресбиопия, подозрение на глаукому. Острота зрения правого глаза без коррекции = 1,0 левого глаза без коррекции = 1,0.

Тонометрия по Маклакову правый глаз = 24 мм рт.ст., левый глаз = 23 мм рт.ст. При проведении кинетической периметрии дефектов поля зрения не выявлено. На карте компьютерной статической периметрии (глаукомный тест) выявлены участки депрессии в характерных для глаукомы зонах. Проведена разгрузочная проба: за веки обоих глаз однократно закапали по 1 капле офтальмологического препарата "Траватан". На контрольном измерении через 24 часа внутриглазное давление (по Маклакову): правый глаз - 6 мм рт.ст., левый глаз 4 мм рт.ст. По данным компьютерной периметрии во всех четырех зонах отмечалось улучшение чувствительности. Правый глаз: верхненосовой квадрант +76 dB, нижненосовой квадрант +46 dB, верхневисочный квадрант 18 dB, нижневисочный квадрант +41 dB. Левый глаз: верхненосовой квадрант +97 dB, нижненосовой квадрант +89 dB, верхневисочный квадрант +21 dB, нижневисочный квадрант +9 dB. Больной поставлен диагноз оба глаза: первичная открытоугольная глаукома с учетом результата проведенной пробы назначен гипотензивный режим: за веки обоих глаз "Траватан" по 1 к в 20.00 ежедневно, постоянно. На контрольных осмотрах в течении 2 месяцев: жалобы на глаза не предъявляет, отмечается стабилизация внутриглазного давления на уровне 17-19 мм рт.ст. (на оба глаза), отрицательная динамика зрительных функций отсутствует.

При проведении исследований был подтвержден выраженный гипотензивный эффект офтальмологического препарата "Траватан", что делает пробу с ним более достоверной. Кроме того, снижение офтальмотонуса на 1 мм рт.ст. уменьшает риск прогрессирования глаукоматозного процесса на 10% (по данным многоцентрового клинического исследования Early Manifest Glaucoma Trial - EMGT).

По механизму действия Траватан не уменьшает объем продуцируемой внутриглазной жидкости, поэтому в меньшей степени влияет на трофику оболочек глазного яблока, что позволяет снизить затраты на дедистрофическое лечение.

В результате проведенной пробы пациент получает объективную информацию о причине выбора данного гипотензивного препарата.

До сегодняшнего дня в обследовании пациентов с подозрением на глаукому не была включена предварительная оценка эффективности лекарственного препарата для последующего назначения гипотензивной терапии. Пациент должен был около 30 дней находится на назначенном режиме для решения вопроса о эффективности препарата и дальнейшей тактике лечения. Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет повысить эффективность выявления первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания.

Способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания, включающий статическую периметрию, отличающийся тем, что при наличии участков депрессии в характерных для глаукомы зонах больному проводится инсталляция в коньюнктивальную полость 1 капли "Траватана" и через 24 ч проводится контрольная периметрия, при улучшении чувствительности сетчатки на фоне снижения внутриглазного давления проба считается положительной, ставится диагноз первичная открытоугольная глаукома.