Способ торможения симметричного шейного тонического рефлекса при спастических формах детского церебрального паралича

Изобретение относится к медицине, а именно неврологии и педиатрии. Способ заключается в введении ботулинического токсина типа А в спастичные мышцы конечностей и большую грудную мышцу. Это позволяет добиться существенного и длительного снижения мышечного тонуса, торможения тонических рефлексов, таких как симметричный шейный тонический рефлекс, что стимулирует выработку выпрямительных установочных рефлексов и новых двигательных навыков. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии и педиатрии. Оно может быть использовано в клинике для лечения повышенного мышечного тонуса у детей с детским церебральным параличом (ДЦП).

Известен способ лечения детей, страдающих спастическими формами ДЦП, ботулиническим токсином, путем введения его в спастичные мышцы верхних и нижних конечностей в общей суммарной дозе не более 10-12 ЕД на килограмм веса ребенка. Терапевтический эффект от введения препарата выражается в снижении тонуса мышц, характеризуется стойкостью и сохраняется в течение 4-х месяцев [Cosgrove A.P. Botulinum toxin in the cerebral palsies. European Journal of Neurology - 1995; 2: 73-80].

Эффективность введения существенно возрастает при сочетании с лечебной физкультурой, физиотерапией и ортопедическими процедурами.

Недостаток метода состоит в том, что необходимо точное знание анатомии мышц и определение мышц-мишеней.

Задача изобретения - снижение повышенного мышечного тонуса путем торможения симметричного шейного тонического рефлекса (СШТР).

Сущность способа торможения симметричного шейного тонического рефлекса при спастических формах детского церебрального паралича состоит в том, что ботулинический токсин типа А вводят в спастичные мышцы конечностей и большую грудную мышцу.

Введение препарата в большую грудную мышцу приводит к разрыву дуги рефлекса, который начинается в проприорецепторах мышц шеи. Проходит через ядра, лежащие на уровне второго-третьего шейных сегментов и заканчивается в эффекторах мышц верхних и нижних конечностей. В результате прерывается цепь патологической афферентной импульсации, поступающей от проприорецепторов мышц шеи и плечевого пояса в двигательные центры коры. При условии функциональной сохранности двигательных отделов коры головного мозга и назначении адекватного двигательного режима становится возможной стимуляция выпрямительных установочных рефлексов.

Повторные инъекции (при необходимости) следует проводить не ранее 4 месяцев, что позволит уменьшить риск развития резистентности к препарату.

Общая суммарная доза вводимого препарата 5-10 ЕД/кг веса, которая равномерно распределяется на все заинтересованные мышцы. В большую грудную мышцу препарат вводят в дозе 1-2 ЕД на килограмм веса.

Прежде, для торможения СШТР, при детском церебральном параличе препарат в большую грудную мышцу не вводили.

Пример 1.

Больная Л-ко П., 3 года. Диагноз при поступлении:

"Детский церебральный паралич, спастическая диплегия"

Жалобы на нарушение походки. Ходит с поддержкой за одну ручку. При ходьбе опирается на передний отдел стоп, плечи приведены вперед, руки согнуты в локтевых суставах. Объем пассивных движений в голеностопных суставах снижен, активных движений нет. В остальных суставах пассивные движения совершаются в полном объеме. Мышечный тонус повышен преимущественно в 3-х главой мышце голени с 2-х сторон до 2 баллов. Сухожильные рефлексы S≥D, высокие, патологические стопные знаки с 2-х сторон. Введен препарат ботулинического токсина в общей суммарной дозе 100 ЕД (8 ЕД/кг), из них в икроножные мышцы по 30 ЕД и большую грудную мышцу с 2-х сторон по 20 ЕД. Побочных эффектов от введения не отмечено. Проводилось активное физиотерапевтическое лечение: массаж, ЛФК с использование ЛК "Гравистат", ортопедические укладки, СМТ стимуляция малоберцовой группы мышц. При осмотре через 3 недели: появились активные движения в голеностопных суставах, снизился мышечный тонус, при ходьбе опора на стопу полная, исчез болевой синдром во время проведения занятий по лечебной физкультуре.

Повторно ребенок был осмотрен через 2 месяца после инъекции: появились навыки самостоятельной ходьбы - делает самостоятельно до 10 шагов, увеличился объем активных и пассивных движений в суставах.

Под наблюдением находилось 12 человек в возрасте от 2 до 6 лет, которым был введен ботулинический токсин. Препарат вводился в соответствии с характером спастичности и последующей необходимости обучения больных выполнению основных двигательных актов (опороспособности кистей и стоп, произвольного хвата и ходьбы). В связи с тем, что у всех пациентов отмечались проявления симметричного шейного тонического рефлекса, то с целью последующего формирования опорной способности кистей и отработке хвата препарат вводился в m. Pectoralis maior, m. Biceps brachii, m. Brachioradialis, m. Flexor carpii ulnaris, m. Pronator teres и m. Palmaris longus, а для улучшения опороспособности стоп и последующего обучения ходьбе - в приводящие мышцы бедер; m. Rectus femoris, m. Gastrocnemius и m. Soleus. И всегда дополнительно в большую грудную мышцу.

У пациентов, получивших инъекции ботулотоксина А, значительно снижался мышечный тонус, что было отмечено уже через один месяц после введения препарата. При изучении объема движений в суставах у пациентов основной группы были отмечены следующие результаты:

- увеличение величины отведения рук в плечевом и разгибания в локтевом суставах в среднем на 24° и на 18° соответственно (в контроле 10° и 8°);

- увеличение величины разгибания ног в коленных суставах до 30° (в контроле до 20°);

- увеличение объема пассивных движений в голеностопных суставах в среднем на 16° (в контроле до 8°);

- снижение аддукторного спазма и увеличение величины отведения в тазобедренных суставах в среднем на 18° (в контроле до 10°).

Наилучшие показатели в формировании двигательных навыков были отмечены у детей младшего возраста (от 2 до 6 лет): у 2 детей были выработаны навыки самостоятельной ходьбы, 1 ребенок научился длительно стоять самостоятельно и совершать несколько шагов с использованием дополнительной опоры.

Данные сведены в таблицу 1.

Через 1 месяц после окончания курса реабилитационных мероприятий (т.е. через 4 месяца после инъекции) было отмечено закрепление полученных результатов, по данным нейроортопедических тестов, увеличение уровня двигательной активности детей и улучшения качества жизни.

Таблица 1. Основная группа
Значения	Hamstring тест D/S (в градусах)	Тыльное сгибание стопы при согнутом коленном суставе D/S (в градусах)	Тыльное сгибание стопы при разогнутом коленном суставе D/S (в градусах)	Отведение в т/б суставах D/S (в градусах)	Активное сгибание в т/б суставах D/S (в градусах)
До введения ботулинического токсина
Среднее значение	135**/138**	72**/74***	82*/85*	65/69	90/98
Макс.	150|153	62/66	70/75	75/90	100/110
Мин.	127J125	85/90	100/113	50/40	75/70
После введения ботулинического токсина
Среднее значение	146**/147**	64**/67***	75*/80*	67/68	100/103
Макс.	180/180	50/53	60/65	78/83	105/100
Мин.	127/130	78/83	88/95	60/58	85/72
Контрольная группа
Значения	Hamstring-тест D/S (в градусах)	Тыльное сгибание стопы при согнутом коленном суставе D/S (в градусах)	Тыльное сгибание стопы при разогнутом коленном суставе D/S (в градусах)	Отведение в т/б суставах D/S (в градусах)	Активное сгибание в т/б суставах D/S (в градусах)
До введения ботулинического токсина
Среднее значение	133/141	65/65	74/77	64/68	89/97
Макс.	150/160	60/65	70/63	70/75	115/110
Мин.	115/125	84/82	94/90	55/60	90/90
После введения ботулинического
Среднее значение	138/142	68/65	72/70	66/68	90/89
Макс.	170/180	65/59	65/68	76/76	118/120
Мин.	115/125	86/84	85/82	55/60	90/90
Примечание: * - достоверность отличий показателей (р<0,05) у больных основной группы до и после введения ботулинического токсина; ** - достоверность отличий показателей (р<0,01) у больных основной группы до и после введения ботулинического токсина; *** - достоверность отличий показателей (р<0,001) у больных основной группы до и после введения ботулинического токсина

Использование данного способа обеспечивает следующие преимущества:

- делает возможным торможение симметричного шейного тонического рефлекса, стимулирует становление выпрямительных установочных рефлексов, тем самым, способствуя выработки новых двигательных навыков;

- введение ботулинического токсина в мышцы, спастичность которых обусловлена влиянием симметричного шейного тонического рефлекса, позволяет добиться более существенного снижения мышечного тонуса.

Способ торможения симметричного шейного тонического рефлекса при спастических формах детского церебрального паралича путем введения ботулинического токсина типа А в спастичные мышцы конечностей и большую грудную мышцу.