Способ электронейромиографической диагностики поражения корешков спинного мозга
Владельцы патента RU 2299010:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)
Изобретение относится к области медицины, к функциональной диагностике. Исследуют проводимость по дистальным и проксимальным участкам нерва. При средней амплитуде F-волн от 450,0 мкВ до 500,0 мкВ и амплитуде М-ответа от 3,5 мВ до 6 мВ, асимметрии между сторонами менее 1 мВ и скорости проведения импульса от 40 м/с до 60 м/с фиксируют стадию проксимальной асимметрии. При средней амплитуде F-волн от 350 мкВ до 450 мкВ и тахеодисперсии от 10 м/с до 15 м/с, при амплитуде М-ответа от 3,5 мВ до 6 мВ, асимметрии между сторонами менее 1 мВ и скорости проведения импульса от 40 м/с до 60 м/с фиксируют стадию радикулопатии. При средней амплитуде F-волн от 150 мкВ до 350 мкВ и тахеодисперсии от 15 м/с до 20 м/с, при амплитуде М-ответа от 1,5 мВ до 3,5 мВ, асимметрии между сторонами более 1 мВ и скорости проведения импульса от 40 м/с до 60 м/с фиксируют стадию радикулопатии-аксонопатии. При средней амплитуде F-волн от 500 мкВ до 1000 мкВ, при амплитуде М-ответа от 1,5 мВ до 3,5 мВ, асимметрии между сторонами более 1 мВ и скорости проведения импульса от 40 м/с до 60 м/с фиксируют стадию миелопатии-радикулопатии-аксонопатии. Способ расширяет арсенал средств, позволяющих объективно диагностировать поражения корешков спинного мозга. 4 ил., 1 табл.
Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, нейрохирургии, мануальной терапии, травматологии, ортопедии, функциональной диагностике, электрофизиологии и касается диагностики поражения наиболее проксимальных отделов спинномозговых нервов - передних и задних корешков спинного мозга при болевых синдромах остеохондроза позвоночника.
Уже известна оценка функционального состояния проксимальных участков периферического нерва по амплитуде М-ответа и скорости проведения импульса (СПИ) на дистальных участках двигательных и чувствительных нервов (Крылов B.C., Скворцов И.А. - В кн.: Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. 7-й. Материалы. М., 1981, т.2, с.419-421).
Возможность определения скорости проведения импульса в наиболее центральных участках нервных стволов, вплоть до спинного мозга, появилась в связи с описанием F-волн и расшифровкой ее нейрофизиологического механизма. F-волна, являясь следствием, антидромного возбуждения мотонейрона очень вариабельна по регулярности появления, латентному периоду, амплитуде и форме (Miglietts О.Е. - In: New Developments in Electromyography and Clinical Neurophysiology. Ed. J.E.Desmedt. Basel, 1973, v.3, p.323-327).
Известно также, что при поражении корешков скорость проведения импульса по периферическим нервам, как правило, не изменена. Амплитуда М-ответа нередко бывает ниже нормы, что может быть связано с увеличением его длительности и изменением формы. К числу типичных изменений относится увеличение латентности F-волны, особенно при поражении шейных корешков (Eisen A., Schomer D., Melmed С. The application of F-wave measurements in the differentiation of proximal and distal upper limb entrapments // Neurology (Mineap.). - 1977. V.27. - P.662-668).
Впервые использование латентных периодов М-ответа и F-волн и Н-рефлекса для определения скорости проведения импульса по чувствительным волокнам проксимального сегмента седалищного нерва было проведено И.А.Скворцовым в 1984 г. (Скворцов И.А. Определение скорости проведения импульса по чувствительным волокнам проксимального сегмента седалищного нерва методом сопоставления латентных периодов Н-рефлекса, F-волны и М-ответа. // Журнал неврологии и психиатрии, М., 1984, т.84, вып.5, стр.705-708). Предложенный И.А.Скворцовым метод позволял произвести оценку СПИ по проксимальным сенсорным и моторным волокнам, включая корешки спинного мозга. Однако исследование было весьма трудоемким и связано со сложными вычислениями.
Задача изобретения состоит в реализации возможностей электронейромиографической диагностики для объективной оценки степени поражения корешков спинного мозга и повышения его точности.
Эта задача решается тем, что при болевых синдромах остеохондроза позвоночника непрямую стимуляция мышцы производят прямоугольными электрическими импульсами длительностью 0,2 мс в супрамаксимальном режиме, то есть на 20-30% больше величины тока, при которой был зарегистрирован максимальный М-ответ, исследуют проводимость по дистальным и проксимальным участкам моторных волокон седалищного нерва и при средней амплитуде F-волн от 450,0 мкВ до 500,0 мкВ и амплитуде М-ответа от 3,5 мВ до 6 мВ и при асимметрии между сторонами менее 1 мВ и скорости проведения импульса от 40 м/с до 60 м/с фиксируют стадию проксимальной асимметрии; при средней амплитуде F-волн от 350 мкВ до 450 мкВ и тахеодисперсии от 10 м/с до 15 м/с при амплитуде М-ответа от 3,5 мВ до 6 мВ и асимметрия между сторонами менее 1 мВ и скорости проведения импульса от 40 м/с до 60 м/с фиксируют стадию радикулопатии; при средней амплитуде F-волн от 150 мкВ до 350 мкВ и тахеодисперсии от 15 м/с до 20 м/с при амплитуде М-ответа от 1,5 мВ до 3,5 мВ и асимметрии между сторонами более 1 мВ и скорости проведения импульса от 40 м/с до 60 м/с фиксируют стадию радикулопатии-аксонопатии; при средней амплитуде F-волн от 500 мкВ до 1000 мкВ при амплитуде М-ответа от 1,5 мВ до 3,5 мВ и асимметрии между сторонами более 1 мВ и скорости проведения импульса от 40 м/с до 60 м/с фиксируют стадию миелопатии-радикулопатии-аксонопатии.
Способ поясняется на следующих клинических примерах.
Пример 1.
Больная Т., 1961 г.р. (амбулаторная карта №12097) проходила лечение с 13.05.04 по 25.05.04 с диагнозом «Люмбоишиалгия слева. Дискоз LIV-V, LV-SI. Нарушение статики поясничного отдела позвоночника. Подострая стадия. Дебют заболевания.
Из анамнеза известно, что пациентка больна с начала апреля 2004 г., когда после подъема тяжести появились боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу. С 16.04.04 по 8.05.04 проходила лечение в неврологическом отделении Центральной медико-санитарной части №8 без видимого эффекта.
На момент обращения в неврологическом статусе отмечается наличие анталгического гетеролатерального сколиоза 2 ст. Болезненность при наклонах вперед и влево. Синдром Лассега 60° справа. Сухожильные рефлексы на нижних конечностях D=S. Двигательных, чувствительных нарушений не выявлено.
Для уточнения стадии поражения корешков спинного мозга пациентке было проведено электронейромиографическое исследование проводимости по проксимальным и дистальным участкам седалищного нерва по заявленному способу. Регистрация М-ответа и F-волн произведена с m. abductor hallucis. Активный электрод накладывался на моторную точку мышцы, референтный - на область сухожилия этой мышцы или на костный выступ, расположенный дистальнее активного электрода. Стимуляция большеберцового нерва проводилась с проксимальной точки на уровне подколенной ямки и дистальной точки позади медиальной лодыжки. Непрямую стимуляция мышцы производили прямоугольными электрическими импульсами длительностью 0,2 мс и амплитудой 12 мВ, что 20% больше величины тока, при которой был зарегистрирован максимальный М-ответ - 10 мВ.
При проведении электронейромиографического исследования установлено снижение средней амплитуды F-волн до 363,3 мкВ (интервал от 350 мкВ до 450 мкВ), что обозначено номером 1, а также снижение амплитуды М-ответа на стороне болевого синдрома до 8,12 мВ, по сравнению с другой стороной - 11,79 мВ (асимметрия амплитуд более 1 мВ), что обозначено номером 2. Полученный результат соответствует стадии радикулопатии-аксонопатии (Фиг.1).
В результате проведения электронейромиографической оценки состояния корешков спинного мозга установлена стадия радикулопатии-аксонопатии. В соответствии с результатами электронейромиографического исследования пациентке для уточнения причин компрессии корешков спинного мозга было проведено ультрасонографическое исследование межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, в результате которого установлено наличие заднебоковой грыжи межпозвонкового диска LV-SI размерами до 7 мм. Диагностированная грыжа межпозвонкового диска имеет принципиальное значение для тактики лечения.
Пример 2.
Больная С., 1966 г.р. Прибыла на обследование 3 декабря 2004 г. с диагнозом «Люмбоишиалгия слева. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Стадия затянувшегося обострения».
Считает себя больной с весны 2004 г., когда после неловкого движения появились боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу.
С 15 июня по 17 августа 2004 г. проходила лечение в неврологическом стационаре г.Суворова.
С сентября по октябрь 2004 г. находилась в санатории «Краинка», где был проведен курс мануальной терапии также безуспешно.
При неврологическом обследовании на момент обращения в неврологическом статусе отмечалось наличие умеренно выраженного анталгического гомолатерального сколиоза с ограничением движений вперед и влево. Синдром Лассега 60° слева. Снижение ахиллова рефлекса слева. Легкая слабость подошвенного сгибания левой стопы до 4-х баллов.
При электронейромиографическом исследовании по заявленному способу установлено наличие признаков периферической аксонопатии большеберцового нерва со снижением амплитуды М-ответа на стороне поражения до 7,54 мВ, в то время как на интактной стороне амплитуда М-ответа равна 10,0 мВ (т.е. асимметрия более 1,5 мВ), что обозначено номером 1. При исследовании F-волн установлено множественное выпадение F-волн (более 5%) и повторные F-волны амплитудой 142 мкВ на стороне поражения, в то время как на интактной стороне отмечалось увеличение средней амплитуды до 858,8 мкВ (интервал от 500 мкВ до 1000 мкВ) с наличием отдельных F-волн с амплитудой более 1000 мкВ, что обозначено номером 2. Полученный результат соответствует стадии миелопатии-радикулопатии-аксонопатии (Фиг.2). Поставленный диагноз свидетельствует о необходимости изменения тактики лечения. В стадии миелопатии-радикулопатии-аксонопатии мануальная терапия неэффективна.
Пример 3.
Больной 3., 35 л. (амбулаторная карта №254) проходил лечение с 21.01.02 по 02.10.03 диагнозом: «Синдром компрессии корешка SI слева. Парамедианная грыжа диска LV-SI 15 мм (по данным МР-томографии). Острая стадия. Хроническое течение. Синдром паралитического ишиаса со снижением силы тыльного сгибания левой стопы до 2 баллов.
Пациенту для уточнения диагноза было также проведено рентгенологическое исследование, МТ-томография, ультрасонография межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника и электронейромиографическое исследование.
В результате рентгенологического исследования было установлено: дискоз LV-SI с формированием рентгенофункциональных нарушений по типу синдрома «нефиксированной» распорки, статодинамических нарушений в поясничном отделе позвоночника в виде Lovett-отрицательного (нефизиологичного) гомолатерального сколиоза с ротацией тел позвонков в направлении, противоположном дуге сколиоза, что свидетельствует об анаталгическом его характере.
При проведении МР-томографии поясничного отдела позвоночника от 28.01.02 обнаружена парамедианная грыжа диска LV-SI 15 мм, остеохондроз LIV-SI.
При проведении электронейромиографического исследования по заявленному способу до начала лечения отмечалось наличие признаков периферической аксонопатии большеберцового нерва со снижением амплитуды М-ответа до 2,0 мВ (асимметрия более 1,5 мВ) при скорости распространения возбуждения по периферическому нерву 45 м/с (интервал от 40 м/с до 60 м/с), что обозначено номером 1. При исследовании F-волн отмечалось наличие множественных выпадений F-волн и наличие единичных F-волн амплитудой 197,8 мкВ (интервал от 150 мкВ до 350 мкВ), что обозначено номером 2. Полученный результат соответствует стадии радикулопатии-аксонопатии (Фиг.3).
Пациенту было проведено 4 курса мануальной терапии по 6 процедур в течение года. Кроме того, пациент получал базисное медикаментозное лечение (диуретики, миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные препараты).
При проведении МР-томографии поясничного отдела позвоночника от 28.01.02 обнаружена парамедианная грыжа диска LV-SI 10 мм, остеохондроз LIV-SI.
При проведении электронейромиографического исследования по заявленному способу в динамике отмечался полный регресс признаков периферической аксонопатии в виде нарастания амплитуды М-ответа до 4,39 мВ (асимметрия менее 1,0 мВ), что обозначено номером 1. Это коррелировало с полным восстановлением тыльного сгибании левой стопы. Кроме того, отмечалась выраженная динамика показателей F-волн, характеризующих состояние проксимального сегмента периферического нейромоторного аппарата в виде восстановления появления F-волн со средней амплитудой до 424,1 мкВ (интервал от 350 мкВ до 450 мкВ), что обозначено номером 2. Полученный результат соответствует стадии радикулопатии (Фиг.4).
Использование предложенного способа электронейромиографической диагностики поражения корешков спинного мозга с делением на электронейромиографические стадии позволяет объективно оценить динамику восстановления нарушенных функций.
Всего данный способ электромиографической диагностики поражения корешков спинного мозга на настоящее время использовался для уточнения диагноза более 500 больных спондилогенными заболеваниями. Впервые при анализе результатов исследования пациентов с болевыми синдромами остеохондроза позвоночника нам удалось выделить 4 стадии формирования корешковой компрессии.
Первой электронейромиографической стадии соответствует функциональная асимметрия проксимального сегмента, которая выявлялась у 80 (16%) пациентов, второй - радикулопатия без признаков периферической аксонопатии, которая выявлялась у 175 (35%) пациентов, третьей - сочетание радикулопатии и аксонопатии, которая выявлялась у 170 (34%) пациентов, и четвертой - сочетание миелопатии, радикулопатии и аксонопатии, которая выявлялась у 65 (17%) пациентов. В представленном распределении при спондилогенных болевых синдромах превалировали 2 и 3 электронейромиографические стадии, что связано с особенностями подбора больных на мануальную терапию.
Предложенный способ электронейромиографической диагностики позволяет выделить объективные характеристики поражения корешков спинного мозга при развитии компрессионного корешкового синдрома, соответствующие различным стадиям дистрофического процесса в межпозвонковых дисках.
| Таблица №1. Взаимосвязь электронейромиографических стадий с клиническим вариантом спондилогенного болевого синдрома (абс./%) | ||||
| Люмбалгия | Люмбоишиалгия | Компрессионная радикулопатия | ||
| 1) Проксимальная асимметрия | 80 (50%)* | 65 (41%) | 2 (1%) | 120 (32%) |
| 2) Радикулопатия | 25 (16%) | 80 (50%)* | 6 (18%) | 135 (27%) |
| 3) Радикулопатия + аксонопатия | 52 (33%) | 2 (1%) | 78 (54%)* | 175 (35%) |
| 4) Миелопатия + радикулопатия + аксонопатия | 26 (18%) | 20 (5%) | ||
| 160 (32%) | 160 (32%) | 145 (29%) | 500 (100%) | |
| * - Р<0,05 при оценке по критерию Х2 |
В поясничном отделе позвоночника электронейромиографическая стадия проксимальной асимметрии достоверно (Р<0,05) чаще встречается при люмбалгии и соответствует внутридисковой дистрофии, электронейромиографическая стадия радикулопатии при люмбоишиалгии и чаще соответствует протрузии межпозвонкового диска, стадия радикулопатии-аксонопатии - при компрессионных корешковых синдромах и соответствует грыже межпозвонкового диска, стадия миелопатии-радикулопатии-аксонопатии - при компрессионно-ишемических синдромах, выявлялась только у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков больших размеров (10-16 мм). (Таблица 1).
Настоящее изобретение не очевидно для специалистов, работающих в данной области. Впервые показано, что деление больных на 4 группы в зависимости от степени поражения дистальных и проксимальных участков периферического нерва позволяет получить новый результат - дифференцированное применение методов мануальной терапии и сопутствующих методов лечения. При применении заявленного способа электронейромиографической диагностики резко возрастает качество лечения больных и оптимальность дифференцированной тактики мануальной терапии. Это выражается в уменьшении инвалидизации и сокращении сроков нетрудоспособности.
Таким образом, деление результатов электронейромиографического на стадии в зависимости от степени поражения корешков спинного мозга представляется особенно важным у больных с латерализованными болевыми синдромами (люмбоишиалгии, цервикобрахиалгии), которые могут являться отражением как рефлекторного, так и компрессионного спондилогенного болевого синдрома, что является определяющим в выборе тактики лечебного воздействия.
Способ электронейромиографической диагностики поражения корешков спинного мозга при болевых синдромах остеохондроза позвоночника, включающий исследование скорости проведения импульса по проксимальным моторным волокнам седалищного нерва при непрямой стимуляции мышцы в супрамаксимальном режиме, отличающийся тем, что исследуют проводимость по дистальным и проксимальным участкам нерва и при средней амплитуде F-волн от 450,0 до 500,0 мкВ и амплитуде М-ответа от 3,5 до 6 мВ, асимметрии между сторонами менее 1 мВ и скорости проведения импульса от 40 до 60 м/с фиксируют стадию проксимальной асимметрии; при средней амплитуде F-волн от 350 до 450 мкВ и тахеодисперсии от 10 до 15 м/с, при амплитуде М-ответа от 3,5 до 6 мВ, асимметрии между сторонами менее 1 мВ и скорости проведения импульса от 40 до 60 м/с фиксируют стадию радикулопатии; при средней амплитуде F-волн от 150 до 350 мкВ и тахеодисперсии от 15 до 20 м/с, при амплитуде М-ответа от 1,5 до 3,5 мВ, асимметрии между сторонами более 1 мВ и скорости проведения импульса от 40 до 60 м/с фиксируют стадию радикулопатии-аксонопатии; при средней амплитуде F-волн от 500 до 1000 мкВ, при амплитуде М-ответа от 1,5 до 3,5 мВ, при асимметрии между сторонами более 1 мВ и скорости проведения импульса от 40 до 60 м/с фиксируют стадию миелопатии-радикулопатии-аксонопатии.
