Способ оперативного лечения трубной беременности

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологиии, касается оперативного лечения трубной беременности. Для этого при прогрессирующей трубной беременности сроком до 5 недель перед операцией определяют содержание хорионического гонадотропина в крови и при концентрации хорионического гонадотропина ниже 500 МЕ/л в первые и третьи сутки предоперационной подготовки вводят по 100 мг мифепристона, а удаление плодного яйца выполняют на пятые-седьмые сутки от начала предоперационной подготовки. При концентрации хорионического гонадотропина от 500 МЕ/л до 2000 МЕ/л в первые и третьи сутки предоперационной подготовки вводят по 200 мг мифепристона, а удаление плодного яйца выполняют на пятые сутки от начала предоперационной подготовки. При концентрации хорионического гонадотропина свыше 2000 МЕ/л мифепристон вводят в дозе 200 мг в первые, третьи и шестые сутки предоперационной подготовки, а удаление плодного яйца выполняют на восьмые-десятые сутки от начала предоперационной подготовки. За счет эмпирически подобранных доз и схем введения мифепристона способ обеспечивает постепенное снижение кровоснабжения плодного яйца, что позволяет исключить гемостатические мероприятия при его удалении. 2 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии, и может быть использовано при лечении прогрессирующей трубной беременности.

Проблема совершенствования лечения внематочной беременности сохраняет свою актуальность в настоящее время, поскольку внематочная беременность остается основной причиной материнской смертности вообще, а также самой распространенной причиной смертности в течение первой половины беременности. Увеличение частоты трубной беременности, наблюдаемое за последние 30 лет, обусловлено увеличением числа оперативных вмешательств на придатках матки, появлением новых видов манипуляций, связанных с оплодотворением, транспортировкой и имплантацией эмбрионов в матку.

Известные способы консервативного лечения трубной беременности, предполагающие системное или местное использование лекарственных средств как в качестве монотерапии, так и комбинированного, их применения не достаточно эффективны, сопровождаются развитием осложнений и побочных эффектов.

Так, известен способ лечения трубной беременности, предполагающий системное применение метотрексата в дозе 1 мг/кг массы тела внутримышечно или внутривенно, всего 4 инъекции (Хирш X. и др. Оперативная гинекология, М., "Гэотар-мед", 2001). Однако системное применение метотрексата нередко сопровождается побочными эффектами, существует много противопоказаний к его применению. Влияние данного препарата на костный мозг может вызвать появление тромбоцитопении, лейкопении, лимфопении, анемии, в результате чего возрастает вероятность развития угрожающих жизни инфекций и кровотечений. Метотрексат может вызывать язвенные поражения слизистой желудочно-кишечного тракта, геморрагические энтериты, стоматиты. Он обладает нефротоксичностью, гепатотоксичностью, может вызывать дерматиты. Назначение метотрексата диктует необходимость тщательного контроля состояния периферической крови.

Известны способы местного введения метотрексата при лечении прогрессирующей трубной беременности: в стенку трубы (Фуджишита А. и др. Локальная инъекция метотрексата на физиологическом растворе в сравнении с суспензией метотрексата для консервативного лечения эктопической беременности. Репродукция человека, 1995, 10 (12), 3280-3283), а также в мышцу маточного угла через полость матки со стороны трубной беременности (Патент РФ №2143238, дата публикации 27.12.1999).

Они имеют безусловные преимущества перед системным лечением, поскольку в связи со снижением дозы вводимого препарата уменьшается его токсичность. Однако эффективность таких методов остается низкой.

Известен способ лечения трубной беременности с системным применением мифепристона в сочетании с метотрексатом (Gazvani M.R. et al. Mifepristone in combination with methotrexate for the medical treatment of tubal pregnancy: a randomized, controlled trial, Hum.Reprod., 1998, 13(7), 1987-1990). Однако при данном способе дозы вводимых препаратов остаются высокими (600 мг мифепристона одномоментно), поэтому сохраняются побочные действия препаратов. Имеют место случаи прогрессирования беременности после выполнения полной схемы лечения.

Наиболее близким к заявленному способу является способ лапароскопического лечения прогрессирующей трубной беременности, включающий удаление плодного яйца с использованием эндоскопической техники, в частности путем выдавливания его мягкими зажимами, последовательно перехватывая трубу в сторону фимбриального отдела (Патент РФ №2132160, дата публикации 27.06.1999). Указанный способ выбран в качестве прототипа.

Известный способ, как и другие способы оперативного лечения трубной беременности, является достаточно эффективным, поскольку удаление плодного яйца проводится под визуальным контролем оператора.

Однако оперативное лечение трубной беременности, в том числе его лапароскопические варианты, нередко сопровождаются кровотечением при удалении плодного яйца во время прогрессирующей трубной беременности. Это требует выполнения специальных мероприятий, обеспечивающих надежный гемостаз в зоне вмешательства, увеличивается длительность оперативного вмешательства, его травматичность. Указанное обстоятельство увеличивает процент образования как внутриматочных, так и перитубарных спаек. Сформировавшиеся спайки в свою очередь могут стать причиной бесплодия.

Нами поставлена задача разработать малотравматичный высокоэффективный способ оперативного лечения прогрессирующей трубной беременности ранних сроков до 5 недель, не оказывающий побочных эффектов на организм женщины.

Технический результат, получаемый при осуществлении предложенного способа, заключается в снижении травматичности вмешательства, упрощении техники его выполнения, обеспечении условий для полного, радикального удаления плодного яйца за счет снижения кровоснабжения в области плодного яйца, превращения прогрессирующей беременности в неразвивающуюся во время специальной предоперационной подготовки, предшествующей оперативному вмешательству, направленному на удаление плодного яйца.

Предложенный способ прежде всего упрощает саму операцию по удалению плодного яйца, поскольку не требует проведения интраоперационного гемостаза, облегчает процедуру удаления плодного яйца, гарантируя радикальность его удаления при наличии адекватного визуального контроля.

Использование предложенного способа позволяет также существенно улучшить прогноз у оперируемых женщин в плане возможности развития нормальной беременности в дальнейшем, поскольку операция по предложенному способу минимально травмирует трубу при удалении "подготовленного" к этому плодного яйца.

Нами эмпирически подобраны дозировки, длительность терапии, схемы назначения мифепристона в предоперационном периоде, которые позволяют с одной стороны исключить побочные эффекты от его назначения, а с другой стороны являются достаточно эффективными для постепенного снижения кровоснабжения плодного яйца, позволяют исключить гемостатические мероприятия во время операции по его удалению.

Способ осуществляется следующим образом.

С помощью клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования выявляют прогрессирующую трубную беременность сроком до 5 недель. Исследуют у женщин с прогрессирующей трубной беременностью содержание хорионического гонадотропина в крови. В зависимости от выявленного содержания хорионического гонадотропина в крови назначают курс предоперационной подготовки. Если концентрация выявленного хорионического гонадотропина ниже 500 МЕ/л назначают мифепристон по следующей схеме. Сначала назначают 100 мг мифепристона перорально, на третьи сутки повторяют пероральный прием мифепристона в дозе 100 мг. На пятые - седьмые сутки от начала приема мифепристона, то есть от начала предоперационной подготовки, выполняют оперативное вмешательство, направленное на удаление плодного яйца.

Если концентрация хорионического гонадотропина в крови составляет от 500 МЕ/л до 2000 МЕ/л, то выбирают следующую схему приема мифепристона. Сначала назначают 200 мг мифепристона перорально, на третьи сутки повторяют пероральный прием мифепристона в дозе 200 мг. На пятые - седьмые сутки от начала приема мифепристона, то есть от начала предоперационной подготовки, выполняют оперативное вмешательство, направленное на удаление плодного яйца.

Если концентрация хорионического гонадотропина в крови составляет более 2000 МЕ/л, то выбирают следующий вариант предоперационной подготовки. Сначала назначают 200 мг мифепристона перорально, на третьи сутки повторяют пероральный прием мифепристона в дозе 200 мг. На шестые сутки от начала предоперационной подготовки вновь назначают мифепристон в дозе 200 мг перорально. На восьмые-десятые сутки от начала приема мифепристона, то есть от начала предоперационной подготовки, выполняют оперативное вмешательство, направленное на удаление плодного яйца.

Оперативное вмешательство, направленное на удаление плодного яйца, выполняют следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом выполняют лапароскопическое оперативное вмешательство. После визуальной оценки состояния органов малого таза и выявления уровня локализации плодного яйца выполняют его выдавливание при помощи двух мягких кишечных зажимов. При этом захватывают проксимальный отдел маточной трубы одним зажимом, затем последовательным продвижением второго зажима в сторону ампулярного отдела маточной трубы выдавливают плодное яйцо в брюшную полость.

Удаление плодного яйца из маточной трубы может быть выполнено также следующим способом. С использованием лапароскопической техники производят продольный разрез маточной трубы над проекцией плодовместилища с помощью монополярной иглы или контактного диодного лазера, затем удаляют плодное яйцо. Ушивают стенку маточной трубы, проводят туалет брюшной полости.

Удаление плодного яйца из маточной трубы может быть произведено и с помощью других оперативных вмешательств, выполняемых как при помощи эндоскопической техники, так и при помощи открытых операций с использованием широкой лапаротомии.

Нами было проведено 17, 14 и 11 операций при прогрессирующей трубной беременности по предложенному способу с использованием указанных выше трех схем предоперационной подготовки соответственно. Во всех случаях срок беременности не превышал 5 недель.

Так, в группе женщин с прогрессирующей трубной беременностью и содержанием хорионического гонадотропина ниже 500 МЕ/л было выполнено 17 оперативных вмешательств. Среди них в 7 случаях выполняли выдавливание плодного яйца с помощью кишечных зажимов, а в 10 случаях удаляли плодное яйцо через разрез моточной трубы. При содержании хорионического гонадотропина от 500 до 2000 МЕ/л было оперировано 14 женщин с прогрессирующей трубной беременностью. Среди них в 8 случаях выдавливали плодное яйцо, а в 6 случаях - удаляли плодное яйцо через разрез маточной трубы. При содержании хорионического гонадотропина свыше 2000 МЕ/л оперировано 11 женщин с прогрессирующей трубной беременностью. В 10 случаях выполняли удаление плодного яйца через разрез маточной трубы во время лапароскопического вмешательства, а в одном случае удаляли плодное яйцо путем выдавливания с помощью двух кишечных зажимов.

Все оперативные вмешательства выполнялись в условиях сниженного кровоснабжения плодного яйца, были технически просты, кровопотеря во время операций практически отсутствовала. Мероприятия, направленные на проведение гемостаза в зоне плодовместилища, были минимальны. Интраоперационных осложнений отмечено не было. Через один-два месяца после операции на контрольной гистеросальпингографии отмечена нормальная проходимость оперированных маточных труб. У всех оперированных женщин прослежены отдаленные результаты вмешательства в сроки свыше одного года: у всех женщин, в том числе и у 12, имеющих единственную оперированную трубу, наступила маточная беременность.

Конкретный пример осуществления способа.

Больная 24 лет обратилась в клинику для обследования по поводу бесплодия I. При клинико-инструментальном обследовании, включающем ультразвуковое исследование матки и придатков с доплерометрией, выявлена прогрессирующая левосторонняя трубная беременность, срок беременности составил 4 недели. Размер плодного яйца - 1,2 см, определяется сердцебиение. Концентрация хорионического гонадотропина в крови 2927 МЕ/л. Больной был назначен мифепристон в качестве предоперационной подготовки по следующей схеме: в день обследования больная получила 200 мг препарата, на третьи сутки предоперационной подготовки - 200 мг препарата и 200 мг препарата на шестые сутки от начала предоперационной подготовки. На восьмые сутки от начала предоперационной подготовки больная оперирована с использованием лапароскопического доступа. На операции подтвержден диагноз левосторонней трубной беременности с локализацией плодного яйца в области ампулярного отдела маточной трубы с ее расширением до 1,5 см на протяжении 1,0 см. Произведено выдавливание плодного яйца двумя кишечными зажимами. При этом проксимальный отдел маточной трубы был захвачен одним зажимом, второй зажим продвигали в сторону ампулярного отдела маточной трубы. Кровотечения из маточной трубы во время операции не отмечено. Послеоперационый период протекал без осложнений, выписана на третьи сутки в удовлетворительном состоянии.

На 23 день следующего менструального цикла проведены гистеросальпингография, кимографическая пертубация, ультрасоносальпингография, при которых отмечена нормальная проходимость и сократительная активность маточных труб. Через 3 месяца после операции у пациентки наступила маточная беременность, которая протекала без осложнений.

Клинический пример осуществления способа.

У больной 28 лет при клинико-инструментальном обследовании выявлена прогрессирующая левосторонняя трубная беременность, сроком 3 недели. По данным УЗ исследования размер плодного яйца 0,7 см, определяется сердцебиение. Концентрация хорионического гонадотропина в крови составила 493 МЕ/л. Больной был назначен мифепристон в качестве предоперационной подготовки по следующей схеме: в день обследования больная получила 100 мг препарата, на третьи сутки предоперационной подготовки - еще 100 мг препарата. На шестые сутки от начала предоперационной подготовки больная оперирована с использованием лапароскопического доступа. На операции подтвержден диагноз левосторонней трубной беременности с локализацией плодного яйца в области истмического отдела маточной трубы с ее расширением до 1,0 см на протяжении 1,5 см. Выполнен продольный разрез маточной трубы над проекцией плодовместилища с помощью монополярной иглы. Плодное яйцо удалено. При удалении плодного яйца кровотечения не наблюдалось. Гемостатические мероприятия не потребовались. Ушивание стенки маточной трубы. Туалет брюшной полости.

Через 5 месяцев проведена гистеросальпингография, при которой отмечена нормальная проходимость маточных труб.

1. Способ оперативного лечения трубной беременности сроком до 5 недель, включающий удаление плодного яйца, отличающийся тем, что при прогрессирующей беременности перед операцией определяют содержание хорионического гонадотропина в крови и проводят предоперационную подготовку, назначая мифепристон, дозу и режим приема которого устанавливают в зависимости от выявленной концентрации хорионического гонадотропина, при этом при концентрации хорионического гонадотропина ниже 500 МЕ/л назначают дважды по 100 мг мифепристона на первые и третьи сутки предоперационной подготовки, а операционное вмешательство, направленное на удаление плодного яйца выполняют на пятые-седьмые сутки от начала предоперационной подготовки, при концентрации хорионического гонадотропина от 500 МЕ/л до 2000 МЕ/л назначают дважды по 200 мг мифепристона на первые и третьи сутки предоперационной подготовки, а операционное вмешательство, направленное на удаление плодного яйца выполняют на пятые сутки от начала предоперационной подготовки, при концентрации хорионического гонадотропина свыше 2000 МЕ/л мифепристон назначают трижды по 200 мг на первые, третьи и шестые сутки предоперационной подготовки, а операцию, направленную на удаление плодного яйца, выполняют на восьмые-десятые сутки от начала предоперационной подготовки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что удаление плодного яйца производят путем его выдавливания с помощью двух кишечных зажимов, захватывая проксимальный отдел маточной трубы одним зажимом и последовательно продвигая второй зажим в сторону ампуллярного отдела маточной трубы.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что удаление плодного яйца производят через продольный разрез маточной трубы с последующим ушиванием ее стенки.