Способ прижизненного определения вида органических камней желчного пузыря

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии. Для определения вида органических камней исследуют желчь пациента методом клиновидной дегидратации. Желчь предварительно высушивают на предметном стекле в течение 18-24 часов при комнатной температуре и минимальном движении воздуха. Полученную фацию исследуют с помощью микроскопа. При наличии в периферической зоне фации телец черно-коричневого цвета округлой формы судят об отсутствии одиночного холестеринового камня и о наличии множественных холестериновых и/или пигментных камней. Использование способа позволяет повысить точность и информативность определения вида органических камней желчного пузыря. 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может использоваться для определения вида органических камней по результатам исследования желчи.

Традиционно желчные камни (ЖК) разделяют на органические (холестериновые, пигментные и смешанные), неорганические и композитные (с наличием органического и неорганического компонентов). В свою очередь холестериновые камни делятся на одиночные и множественные. Особенно важно дифференцировать одиночный холестериновый от множественных холестериновых и/или пигментных камней, так как в силу различных причин литогенеза лечебная тактика в их отношении тоже различается.

Наиболее информативными в определении состава являются физико-химические методы, применяющиеся в отношении извлеченных из желчного пузыря после операции конкрементов [9, 11]. Однако своевременность прижизненной диагностики вида ЖК существенным образом влияет на выбор лечебной тактики, в силу чего первостепенное внимание в настоящее время уделяется именно прижизненным способам диагностики (термин «прижизненный» в данном случае означает диагностику при нахождении камней в желчном пузыре пациента, то есть до их извлечения).

Методы идентификации конкрементов in vivo являются лишь косвенными. К числу наиболее распространенных относятся методы лучевой диагностики, связанные с определением рентгенопрозрачности камней при рентгеновском исследовании (поглощение) и эхопроницаемости при ультразвуковом исследовании (поглощение и отражение) [5]. Лучевые методики имеют ограниченные возможности диагностики, так как сообщают лишь о соотношении неорганического и органического составляющих ЖК и не способны выделить вид камня органической структуры.

Предложены также методики определения вида камней при исследовании физико-химических свойств пузырной желчи (порции В), полученной при дуоденальном зондировании [3].

Показана зависимость состава ЖК от спектра поглощения пузырной желчи при инфракрасной спектрофотометрии. По данным С.Н.Крутикова и В.И.Окулова (1991) желчи со спектрами поглощения 1550 см^-1 и 1600 см^-1 будут соответствовать холестериновые, пигментные либо холестериново-пигментные камни [2].

А.М.Ногаллер и соавт.(1986) при инфракрасной спектрофотометрии определили, что в пузырной желчи больных ЖКБ отмечается увеличение содержания холестерина (полосы поглощения 1450 и 1080 см^-1), в желчных камнях холестерину соответствуют полосы поглощения 3400-3000 см^-1 [4].

Применяется также расчет индекса насыщения холестерином пузырной желчи (соотношения свободных желчных кислот и лецитина желчи). D.Jungst et al. (1996) обнаружили, что данный показатель у пациентов с холестериновыми ЖК 1,68±0,12 достоверно выше, чем у пациентов с пигментными ЖК 1,31±0,10 [10].

J.Shoda et al. (1997) у больных с различными видами желчных конкрементов определяли в пузырной желчи содержание фермента фосфолипазы A-II. Авторами показано, что измеряемый показатель при множественных холестериновых камнях равен 68,2±6,3 нг/дл, при одиночных холестериновых камнях 24,9±2,8 нг/дл, при множественных пигментных камнях 24,2±3,7 нг/дл, у здоровых пациентов 13,4±1,7 нг/дл [8].

Этот способ выбран авторами в качестве прототипа.

Способ-прототип, как и все вышеописанные методики, достаточно трудоемок, требует дорогостоящего оборудования и не обладает высокой информативностью. Кроме того, пределы состава желчи в норме очень широки, и разные авторы принимают за норму существенно отличающиеся значения.

Поскольку ни один из существующих методов не позволяет достоверно определить состав ЖК, это затрудняет выбор лечебной тактики при ЖКБ. Поэтому в задачу предлагаемого изобретения положено повышение информативности и точности способа, а также упрощение его, удешевление и сокращение времени проведения анализа.

Поставленная задача достигается тем, что желчь исследуют методом клиновидной дегидратации, при этом предварительно высушивают желчь на предметном стекле в течение 18-24 часов при комнатной температуре и минимальном движении воздуха, полученную фацию исследуют с помощью микроскопа и при наличии в периферической зоне фации телец черно-коричневого цвета округлой формы судят о множественных холестериновых и/или пигментных камнях, а при отсутствии таких телец - об одиночном холестериновом камне.

В настоящее время широко применяется новое направление исследования биологических жидкостей - метод клиновидной дегидратации, включающий в себя обнаружение кристаллов в биосубстратах, наблюдение кристаллизации биожидкостей, их кристаллооптический анализ. Метод этот прост, информативен и недорог.

Н.В.Инюткина, С.Н.Шатохина, В.Н.Шабалин (1997) предложили способ диагностики активного камнеобразования в желчных путях по наличию кристаллических включений в периферической зоне высушенной открытой капли желчи (метод клиновидной дегидратации). Каплю желчи, полученной при дуоденальном зондировании, наносили на предметное стекло, высушивали в стандартных условиях. При микроскопии в высушенном образце желчи наблюдали формирование зональных структур: соли - в центральной части капли, органические вещества - по краю капли в виде прозрачного кольца желтого цвета [1]. У больных с активной стадией ЖКБ обнаружили феномен патологической кристаллизации камнеобразующих солей в белковой среде, впервые описанный С.Н.Шатохиной и В.Н.Шабалиным при уролитиазе. Кристаллизация солей в краевой зоне была представлена либо в виде сплошного тяжа кристаллов, либо в виде единичных скоплений кристаллических образований [7].

Однако в обнаруженных нами работах не описано никаких диагностических критериев, позволяющих отдифференцировать одиночные холестериновые камни от множественных холестериновых и/или пигментных желчных камней. В связи с этим описанная работа, хотя и является близкой по тематике, никоим образом не влияет на изобретательский уровень предлагаемого изобретения.

В предлагаемом изобретении впервые проведено определение вида камней желчного пузыря с использованием метода клиновидной дегидратации.

Для этого мы провели сравнительное изучение камней желчного пузыря и морфологии пузырной желчи у 51 пациента возрастом 22-73 года, оперированного по поводу хронического калькулезного холецистита методом традиционной или лапароскопической холецистэктомии. Желчь и камни забирались во время оперативного вмешательства. В качестве нормы использовалась пузырная желчь, забранная на аутопсии у 10 мужчин молодого возраста без желчного анамнеза, погибших в результате несчастного случая.

Желчные камни были разделены на пигментные и холестериновые по результатам инфракрасной спектрометрии. Критерием служил коэффициент «К» - соотношение содержания билирубина к содержанию холестерина в каждом камне. При «К»<0,25 камни определялись как холестериновые, при «К»>0,25 - как пигментные. Статистическое различие по критерию Манна-Уитни р=0,000003.

При визуальной оценке цвет холестериновых камней варьировал от светло-серого до темно-желтого, цвет пигментных - от грязно-желтого то черного. Кроме различий в форме, оказалось, что пигментные камни были только множественными, тогда как холестериновые - и одиночными, и множественными. Таким образом, желчные камни были разделены на 3 группы: пигментные - у 6 человек, одиночные холестериновые - у 40 человек, множественные холестериновые - у 5 человек.

По вязкости желчи и по другим морфологическим признакам различий между группами не обнаружено (р=0,9).

На фиг.1 приведено изображение фации желчи здоровых пациентов (микрофотография, увеличение ×25).

На фиг.2 приведено изображение фации желчи у пациентов с одиночными холестериновыми камнями (микрофотография, увеличение ×25).

На фиг.3 приведено изображение фации желчи у пациентов с пигментными камнями (микрофотография, увеличение ×25).

На фиг.4 приведено изображение фации желчи у пациентов с множественными холестериновыми камнями (микрофотография, увеличение ×25).

На фиг.1-4 обозначено: 1 - периферическая зона фации, 2 - тельца округлой формы черно-коричневого цвета.

При исследовании пузырной желчи методом клиновидной дегидратации у пациентов контрольной группы (норма) (фиг.1) и у пациентов с одиночными камнями (фиг.2) периферическая зона фации имеет однородную структуру и не содержит никаких включений.

Особенностью морфологической картины фации желчи было наличие телец округлой формы черно-коричневого цвета в периферической зоне фации у 50% больных с пигментными камнями (фиг.3) и у 40% больных с множественными холестериновыми камнями (фиг.4).

По степени загрязнения периферической зоны фации группа с одиночными холестериновыми камнями статистически значимо отличалась от группы с пигментными камнями по критерию Манна-Уитни (р=0,05).

Все вышеперечисленные группы по этому признаку статистически отличались друг от друга по критерию Kruskal-Wallis ANOVA (р=0,0001).

Чувствительность определения вида камней желчного пузыря методом клиновидной дегидратации 0,5, специфичность - 1 (таблица Флетчера Р., 1998).

Метод позволяет со 100% вероятностью исключить наличие одиночного холестеринового камня, что другими методами сделать невозможно, что и является повышением эффективности и информативности прижизненного определения вида органических камней (т.е. достижения поставленной задачи изобретения).

Метод прост, доступен и дешев; не требует сложного дорогостоящего оборудования и специальной квалификации персонала.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Сначала проводят УЗ-диагностику холецистолитиаза.

Затем выполняют забор пузырной желчи у пациента (порция В дуоденального зондирования или пункция желчного пузыря), после чего каплю полученной желчи в объеме 0,02 мл помещают на предметное стекло и высушивают в течение 18-24 часов при комнатной температуре и минимальном движении воздуха.

Затем полученную фацию желчи исследуют под микроскопом и при наличии в периферической зоне фации телец черно-коричневого цвета округлой формы судят о множественных холестериновых и/или пигментных камнях, а при отсутствии таких телец - об одиночном холестериновом камне.

Пример 1. Больная С., 52 лет, ист. болезни №1686, диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Операция от 19.03.2000: Холецистэктомия. Содержимое желчного пузыря - одиночный камень и желчь - взяты на исследование. При визуальной оценке и инфракрасной спектрофотометрии желчный камень расценен как холестериновый. Желчь, взятая интраоперационно, подверглась исследованию методом клиновидной дегидратации по предлагаемому образцу: каплю полученной желчи в объеме 0,02 мл помещали на предметное стекло и высушивали в течение 24 часов при комнатной температуре и минимальном движении воздуха. В четко выраженной периферической зоне полученного образца фации пузырной желчи (см. фиг.2) на фоне однородной структуры отмечается отсутствие телец черно-коричневого цвета округлой формы, что по предлагаемому способу характерно для одиночных холестериновых камней желчного пузыря.

Пример 2. Больная Д., 46 лет, ист. болезни №1852. Диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Операция от 12.05.2000: Холецистэктомия, холедохолитотомия, первичный шов холедоха. Содержимое желчного пузыря: темно-коричневые пирамидальные камни диаметром 0,5-1,0 см числом 10 и желчь взяты на исследование. Желчные камни при визуальной оценке и инфракрасной спектрофотометрии расценены как пигментные. При оценке образца фации желчи, подготовленной вышеуказанным способом (см. текст изобретения, а также пример 1) в периферической зоне на фоне однородной структуры отмечается наличие телец черно-коричневого цвета округлой формы (см. фиг.4), что по предлагаемому способу характерно для множественных камней желчного пузыря.

Источники информации

1. Инюткина Н.В., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Диагностическое значение зональных структур желчи // Кристаллографические методы исследования в медицине: Сб. науч. тр. I Всеросс. научно-практ. конф. - М., 1997. - С.127-129.

2. Крутиков С.Н., Окулов В.И. Использование инфракрасной спектрофотометрии желчи для диагностики ЖКБ и прогнозирования химического состава конкрементов // Клин. медицина. - 1991. - №2. - С.3-5.

3. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. Дуоденальное исследование. - М.: ЗАО «Медицинская газета», 1998. - 192 с.

4. Ногаллер А.М., Иванченкова Р.А., Дорджин Г.С., Китаева Т.И. Состав желчи и желчных камней у больных холелитиазом при спектрофотометрии и дериватографии // Клиническая медицина. - 1986. - №1. - С.17-24.

5. Старков Ю.Г. Эффективность литотрипсии в зависимости от акустико-рентгенологических характеристик желчных камней // Хирургия. - 1997. - №5. - С.39-45.

6. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины // Пер. с англ. - М.: Медиасфера, 1998. - 352 С.

7. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Клиническая кристаллография: становление, проблемы, перспективы // Кристаллографические методы исследования в медицине: Сб. науч. тр. I Всеросс. научно-практ. конф. - М., 1997. - С.3-9.

8. Increased biliary group II phospholipase A2 and altered gallbladder bile in patients with multiple cholesterol stones / Shoda J., Ueda Т., Ikegami T. et al. // Gastroenterology. - 1997. - V.112, #6. - P.2036-2047.

9. Investigation of cholesterol, bilirubin, and protein distribution in human gallstones by color cathodoluminescence scanning electron microscopy and transmission electron microscopy / Loginov A.S., Chebanov S.M., Petrakov A.V. et al. // Scanning. - 1998. - V.20, #1. - Р.17-22.

10. Sedimentation of biliary sludge: effect on composition of gallbladder bile from patients with cholesterol, mixed, or pigment stones/ Jungst D., Del Pozo R., Christoph S. et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 1996. - V.31, #3. - Р.273-278.

11. Ultrastructure of cholesterol gallstones as observed by electron microscopy after freeze-fracturing/ Abe A., Tsuchiya Y., Sugiura N. et al. // Tissue Cel. - 1997. - V.29, #2.- P.191-197.

Способ прижизненного определения вида органических камней желчного пузыря, включающий исследование желчи пациента, отличающийся тем, что желчь исследуют методом клиновидной дегидратации, при этом предварительно высушивают желчь на предметном стекле в течение 18-24 ч при комнатной температуре и минимальном движении воздуха, полученную фацию исследуют с помощью микроскопа и при наличии в периферической зоне фации телец черно-коричневого цвета округлой формы судят об отсутствии одиночного холестеринового камня и о наличии множественных холестериновых и/или пигментных камней.