Способ лечения отрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча

Изобретение относится к медицине, к травматологии и ортопедии, в частности к способам лечения оторванного дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости. Способ осуществляют путем доступа к бугристости лучевой кости и фиксации к ней сухожилия. Новым в способе является то, что фиксируют сухожилие проведением лигатур через канал, просверленный в бугристости лучевой кости, а затем выводят лигатуры через отверстия в костном трансплантате, выполненном в виде неправильного треугольника с закругленными углами и двумя отверстиями, причем плоскость трансплантата, прилегающая к лучевой кости, - ровная, а его размер равен ширине лучевой кости, что упрощает технику фиксации и обеспечивает ее надежность. 5 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и касается фиксации оторванного дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости при достаточной его длине.

Известны способы фиксации дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к венечному отростку локтевой кости или к сухожилию плечевой мышцы (Каплан А.В. Повреждение костей и суставов. - М., 1979, с.206-207), а также к лучевой кости (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: Руководство для врачей. М., 1994, с.118-120).

Однако они достаточно травматичны, передний широкий доступ является технически сложным и опасным, поскольку выполняется в непосредственной близости от мышечно-кожного, лучевого, срединного нервов и плечевой артерии с ее делением на ветви. Кроме того, для чрескостной фиксации сухожилия к бугристости лучевой кости необходим широкий доступ при разогнутом предплечье, что весьма затрудняет наложение шва из-за натяжения сухожилия, а прохождение разреза по передней поверхности локтевой области нередко приводит к последующему образованию гипертрофического или келоидного рубца.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ, заключающийся в рассечении мягких тканей в нижней трети плеча, извлечении оторванного сухожилия из раны, наложении сухожильного шва, доступе к бугристости лучевой кости по задней поверхности верхней трети предплечья, проведении сухожилия из раны на плече в рану на предплечье и проведении лигатур в отверстие лучевой кости с вырубанием костного клина из гребня локтевой кости и разведением концов лигатур для вбивания между ними костного клина с последующей их фиксацией. (См. Диагностика и лечение подкожных повреждений дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча: Метод, рекомендации/ (Горьк. НИИТО, Горьк. мед. ин-т им. С.М. Кирова; Сост.: С.Б. Королев, Ю.Д. Ждаков). - Н.Новгород, 1990. - С.5-11.)

Однако данный способ имеет существенные недостатки: при взятии трансплантата дополнительно травмируется соседняя локтевая кость, а при неплотном соприкосновении трансплантата со стенками канала появляется опасность смещения лигатур, что ведет к смещению сухожилия от точки прикрепления. Кроме того, при очень плотном погружении клина в канале возможно повреждение нитей, что может вызвать отрыв лигатуры. Это приводит к рецидиву смещения дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча вверх.

Задача предлагаемого изобретения - обеспечение надежности и упрощение техники фиксации сухожилия, а также уменьшение сроков иммобилизации.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем рассечение мягких тканей в нижней трети плеча, извлечение оторванного сухожилия из раны, наложение сухожильного шва, доступ к бугристости лучевой кости по задней поверхности верхней трети предплечья, формирование трансплантата, проведение лигатур с последующей их фиксацией, трансплантат изготавливают в виде неправильного треугольника с закругленными углами и двумя отверстиями, причем плоскость трансплантата, прилегающая к лучевой кости, - ровная, а его размер равен ширине лучевой кости.

Способ поясняется чертежами, где изображено выделение дистального сухожилия и наложение сухожильного шва (фиг.1), просверливание сквозного канала через бугристость лучевой кости (фиг.2), проведение лигатур сухожильного шва через канал лучевой кости в рану на предплечье (фиг.3), проведение лигатур в отверстие трансплантата (фиг 4); конечный этап - фиксация трансплантата (фиг.5).

Способ осуществляется следующим образом. Из кортикальной пластинки большой берцовой кости или костей свода черепа формируют аллотрансплантат толщиной 2-3 мм в виде неправильного треугольника с закругленными углами размером 8-10 мм × 4-6 мм × 7-9 мм и двумя отверстиями диаметром d=1,5 мм. Плоскость трансплантата, прилегающая к лучевой кости, должна быть ровной, а его размер равен ширине лучевой кости.

Через небольшой разрез в нижней трети плеча на его передней поверхности вскрывают фасциальное влагалище двуглавой мышцы. Оторванное сухожилие 1 извлекают в рану. Конец сухожилия 1 прошивают капроновой нитью по Krackow К. A., Thomas S.C., Jones L.C., концы лигатур 2 берут на зажим, рану закрывают стерильной салфеткой (фиг.1). По задней поверхности в верхней трети предплечья вдоль гребня локтевой кости производят разрез длиной 5-6 см. Предплечье сгибают до острого угла и предельно пронируют. В этом положении площадка бугристости 3, от которой оторвалось сухожилие 1, обращена кзади. От наружной поверхности локтевой кости распатором отделяют прикрепление локтевой мышцы и отводят кнаружи. В глубине раны при полной пронации предплечья обнажают бугристость 3 лучевой кости. Через центр бугристости 3 и оба кортикальных слоя просверливают канал 4 диаметром 3,2 мм. Сверло извлекают из раны (фиг.2). Сохраняют сгибание предплечья до острого угла, переводя предплечье в положение супинации. В глубине раны обнажают канал 4 в кортикальном слое лучевой кости напротив ее бугристости 3, через которую в просверленный канал 4 вводят сухожильный проводник 5 с отверстием на конце. Навстречу концу проводника 5 через рану на плече при согнутым под углом 90-100° предплечье глубоко по ходу канала 4 сухожилия 1 вводят указательный палец, под контролем которого конец проводника 5 продвигают в рану на плече. Лигатуры 2 фиксируют в отверстии проводника 5 (фиг.3). Извлекая проводник обратно, лигатуры 2 проводят через просверленный канал 4 в рану на предплечье и через отверстия в трансплантате 6 (фиг.4). В положении супинации и сгибания предплечья погружают трансплантат 6 в рану и натягивают лигатуры 2 так, чтобы конец сухожилия 1 плотно прилегал к месту своего отрыва от площадки бугристости 3. Концы лигатур 2 завязывают с натяжением (фиг.5). Заканчивая операцию, проверяют сгибательно-разгибательные движения предплечья и его ротацию. Ротационные движения предплечья должны сопровождаться отчетливым перемещением дистального сухожилия 1 двуглавой мышцы плеча.

Клинический пример. Б-ой К-ин А.Н., 46 л. (история болезни №213259), обратился в Нижегородский НИИТО через 6 дней после травмы с жалобами на боли в нижней трети правого плеча, усиливающиеся при напряжении сгибателей предплечья, снижение силы правой руки. Из анамнеза известно, что пациент получил травму при поднятии тяжести. Сразу возникли боли в области правого локтевого сгиба и в нижней трети правого плеча, снижение силы правой руки. Через двое суток обратил внимание на кровоизлияние по передненаружной поверхности правого предплечья. Объективно: больной крепкого сложения (в прошлом активно занимался спортом). Брюшко двуглавой мышцы правого плеча подтянуто проксимально, легко смещается в боковых направлениях. При напряжении сгибателей предплечья двуглавая мышца в виде валика перемещается в верхнюю треть плеча, при этом тяж дистального сухожилия пальпируется.

Сила правой кисти составляет 85% от силы левой (больной правша), максимальное произвольное усилие сгибателей правого предплечья - 60%, разгибателей - 110%, супинаторов - 35%, пронаторов - 105%.

Поставлен диагноз: отрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча от бугристости лучевой кости. В связи с этим произведена операция: реинсерция дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча к бугристости лучевой кости, в которой выполнено отверстие с проведением через него обеих лигатур. Затем через отверстия в трансплантате лигатуры натягивают так, чтобы конец сухожилия плотно прилегал к бугристости, сухожилие было фиксировано к бугристости в положении сгибания предплечья. Послойный шов раны. Йод. Асептическая повязка. Гипсовый лонгет по задней поверхности плеча и предплечья в положении сгибания в локтевом суставе 90-100° на 4 недели.

Послеоперационное течение гладкое без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Иммобилизация локтевого сустава продолжалась 4 недели, затем проведен курс восстановительной физио- и кинезотерапии.

Амплитуда активных движений в локтевом суставе восстановилась, больной приступил к работе. Жалоб не предъявляет. Выполняет любую физическую работу.

Контуры двуглавой мышцы плеча справа и слева идентичны. Сила правой кисти составляет 95% от силы левой. Максимальное произвольное усилие сгибателей правого предплечья - 101%, разгибание - 103%, супинация - 110%, пронация - 103%.

Предлагаемый способ обеспечивает уменьшение травматичности, упрощает технику и повышает надежность операции, сокращает сроки лечения. Способ прост, эффективен и может быть реализован в любом травматологическом стационаре.

Способ лечения отрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча, включающий рассечение мягких тканей в нижней трети плеча, извлечение оторванного сухожилия из раны, наложение лигатур сухожильного шва, доступ к бугристости лучевой кости по задней поверхности верхней трети предплечья, формирование трансплантата, проведение лигатур сухожильного шва в канале лучевой кости и их фиксацию, отличающийся тем, что трансплантат формируют в виде треугольника с закругленными углами и двумя отверстиями, причем плоскость трансплантата, прилегающая к лучевой кости, ровная, его размер равен ширине лучевой кости, лигатуры проводят в канал, сформированный через центр бугристости, оба кортикальных слоя лучевой кости, через отверстия трансплантата натягивают лигатуры до прилегания конца сухожилия к месту отрыва и завязывают.