Способ диагностики инфравезикальной обструкции

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при диагностике инфравезикальной обструкции (ИВО) у больных с расстройствами мочеиспускания. Больному проводят урофлоуметрию, по ее результатам определяют среднюю скорость мочеиспускания, время мочевыделения, время достижения максимальной скорости мочеиспускания, определяют индекс инфравезикальной обструкции по формуле: ИВО_{урофлоу}=2,286-0,086×Q_aver+0,03×Т_flow-0,049×Т_Qmax,

где: Q_aver - средняя скорость мочеиспускания (мл/с); T_flow - время мочевыделения (с); Т_Qmax - время достижения максимальной скорости мочеиспускания (с). При значениях индекса инфравезикальной обструкции менее 2,1 диагностируют отсутствие инфравезикальной обструкции, при значениях от 2,1 до 2,5 - умеренную инфравезикальную обструкцию, а при значениях более 2,5 - выраженную инфравезикальную обструкцию. Способ позволяет увеличить точность диагностики. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при диагностике инфравезикальной обструкции (ИВО) у больных с расстройствами мочеиспускания.

Наличие и степень инфравезикальной обструкции является одним из наиболее важных факторов при выборе тактики лечения урологических больных. Так, например, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, неудовлетворительные результаты последнего у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) достигают 10-30% (Homma Y. Pressure-flow studies in benign prostatic hyperplasia: to do or not to do for the patient? // Br. Int. J. - 2001. - Vol.58. - P.19-23). Причинами этого нередко является неправильная оценка нарушений функции нижних мочевых путей (НМП) у больных ДГПЖ и вследствие этого - выбор неадекватного метода лечения (Madersbacher S. Urodynamics prior to prostatectomy: pro // European Urology. - 2004. - Vol.45. - P.557-560).

Известен способ диагностики наличия и степени ИВО, основанный на результатах цистометрии (уродинамическое исследование) (Shafer W. Basic principles and clinical application of advanced analysis of bladder voiding function // Urol. Clin. North Am. - 1990. - Vol.17. - P.553-566). При цистометрии проводят катетеризацию мочевого пузыря специальным уродинамическим двухходовым уретральным катетером. После определения количества остаточной мочи мочевой пузырь наполняют стерильной жидкостью со скоростью 50 мл/с в положении больного стоя. При этом автоматически регистрируют давление в мочевом пузыре (внутрипузырное давление) и брюшной полости (абдоминальное давление) и объем жидкости, введенной в мочевой пузырь (водная цистометрия).

Внутрипузырное давление является суммой двух компонентов: абдоминального и детрузорного. Абдоминальная составляющая обусловлена внутрибрюшным давлением и возрастает при напряжении мышц передней брюшной стенки, при натуживании и т.д., то есть при повышении внутрибрюшного давления. Детрузорная составляющая создается непосредственно мышечными элементами мочевого пузыря и увеличивается при их сокращении. Согласно рекомендациям Международного комитета по недержанию мочи, International Continence Society (ICS), абдоминальное давление может быть определено как давление в прямой кишке при помощи ректального датчика давления. Детрузорное давление, наиболее полно отражающее функцию мочевого пузыря, рассчитывается автоматически как разность давления в мочевом пузыре и давления в прямой кишке.

При достижении максимального наполнения мочевого пузыря (при появлении императивного позыва на мочеиспускание) больному предлагают помочиться и в фазу опорожнения мочевого пузыря, наряду с пузырным, абдоминальным и детрузорным давлениями, регистрируют скорость мочеиспускания и объем выделенной жидкости (т.н. микционная цистометрия, исследование "давление-поток").

Определение наличия и степени ИВО по полученным результатам цистометрии проводят с использованием номограммы, которую предложил W. Shafer. Номограмма разделена на 7 областей, которым присвоены номера от 0 до VI в зависимости от выраженности ИВО. Зоны 0-I - области отсутствия обструкции, зона II - умеренной обструкции и зоны III-VI - выраженной обструкции. Описанный способ позволяет с высокой точностью диагностировать наличие и степень ИВО.

К недостаткам способа следует отнести то, что он является весьма дорогим и достаточно инвазивным.

Известно использование результатов урофлоуметрии для диагностики ИВО.

В клинической практике при проведении урофлоуметрии обычно определяют следующие показатели:

Q_max - максимальная скорость мочеиспускания (мл/с);

Q_aver - средняя скорость мочеиспускания (мл/с);

Т_Qmax - время достижения максимальной скорости мочеиспускания (с);

T_flow - время мочевыделения (с);

Т_void - время акта мочеиспускания (с);

Т_delay - время до начала мочеиспускания (с);

V_void - объем выделенной мочи (мл).

Однако общепризнанных методов оценки показателей урофлоуметрии для определения наличия и степени инфравезикальной обструкции до сих пор нет.

Считается, что при максимальной скорости мочеиспускания (Q_max) более 15 мл/с инфравезикальной обструкции нет, а значение Q_max менее 15 мл/с свидетельствует о наличии ИВО (Ахунзянов А.А., Асадуллин Ш.Г. Урофлоуметрия: проблемы и пути их решения // Казанский мед. журнал. - 1990. - №2. - С.132-134).

Однако ряд авторов обращают внимание, что у 12-16% больных ДГПЖ при Q_max более 15 мл/с имеется уродинамически доказанная ИВО, а у 21-23% больных ДГПЖ с Q_max менее 15 мл/с по результатам уродинамического обследования ИВО нет.

Е.Л.Вишневский и соавт. (Вишневский Е.Л., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Данилов В.В., Вишневский А.Е. Урофлоуметрия. М.: Печатный город, 2004. - С. 100-101) считают, что если Q_max более 15 мл/с, то ИВО нет, при значениях Q_max в диапазоне от 10 мл/с до 15 мл/с наличие ИВО сомнительно, при Q_max меньше 10 мл/с определяется ИВО. Если диагноз ИВО сомнителен, авторы предлагают многократное повторное проведение урофлоуметрии (урофлоуметрический мониторинг), построение номограмм и сравнение с линией регрессии здоровых мужчин. Данный способ принят авторами за прототип.

К недостаткам способа следует отнести то, что у 30-40% больных значение Q_max составляет от 10 мл/с до 15 мл/с, т.е. находится в зоне неопределенности. Отсутствие различий по значению максимальной скорости мочеиспускания между пациентами с ИВО и без ИВО обусловлено тем, что на максимальную скорость мочеиспускания, наряду с ИВО, не в меньшей степени влияет сократимость детрузора. Напряжение мышц живота и промежности и/или резкое изменение направления струи мочи (wag-effect) также значительно изменяют характер урофлоуграммы и обуславливают появление кратковременных и резких пиков колебаний Q_max.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в повышении точности диагностики ИВО.

Сущность изобретения заключается в достижении указанного технического результата в способе диагностики инфравезикальной обструкции, включающем проведение урофлоуметрии и определение ее показателей, в котором по результатам урофлоуметрии определяют среднюю скорость мочеиспускания, время мочевыделения, время достижения максимальной скорости мочеиспускания, определяют индекс инфравезикальной обструкции по формуле

ИВО_{урофлоу}=2,286-0,086×Q_aver+0,03×T_flow-0,049×T_Qmax,

где: Q_aver - средняя скорость мочеиспускания (мл/с);

T_flow - время мочевыделения (с);

Т_Qmax - время достижения максимальной скорости мочеиспускания (с) и при значениях индекса инфравезикальной обструкции менее 2,1 диагностируют отсутствие инфравезикальной обструкции, при значениях от 2,1 до 2,5 - умеренную инфравезикальную обструкцию, а при значениях более 2,5 - выраженную инфравезикальную обструкцию.

При разработке способа были проведены клинические исследования, в ходе которых 126 больным ДГПЖ была выполнена урофлоуметрия и микционная цистометрия.

По результатам микционной цистометрии больные были разделены на две группы. Одну группу составили 74 (58,7%) больных с ИВО и другую - 52 (41,3%) больных ДГПЖ без ИВО. Интерпретацию результатов микционной цистометрии при определении ИВО проводили согласно номограмме Шафера.

Было установлено, что показатель Q_max, которому многие исследователи придают наибольшее значение при определении ИВО, у больных обеих групп статистически достоверно не различался. Среднее значение Q_max У больных ДГПЖ с ИВО (зоны 2-6 по номограмме Шафера) составило 12,2±0,7 мл/с, а у больных ДГПЖ без ИВО (0 и 1 зоны по номограмме Шафера) - 14,0±0,9 мл/с (р=0,17).

Достоверные различия между больными с ИВО и без ИВО по показателям урофлоуметрии были обнаружены только по значению средней скорости мочеиспускания (Q_aver).

Для решения вопроса о возможности определения степени инфравезикальной обструкции (по номограмме Шафера) по данным урофлоуметрии нами был проведен множественный регрессионный анализ показателей урофлоуметрии, которые определяют в обычной клинической практике:

Q_max - максимальная объемная скорость мочеиспускания,

Q_aver - средняя объемная скорость мочеиспускания,

Т_Qmax - время достижения максимальной скорости мочеиспускания,

T_flow - время мочевыделения,

Т_void - время акта мочеиспускания,

Т_delay - время до начала мочеиспускания,

V_void - объем выделенной мочи.

Было выявлено, что степень инфравезикальной обструкции по Шаферу можно определить на основе формулы (множественный регрессионный анализ):

ИВО_{урофлоу}=2,286-0,086×Q_aver+0,03×T_flow-0,049×T_Qmax,

где: ИВО_{урофлоу} - индекс инфравезикальной обструкции

Q_aver - средняя скорость мочеиспускания (мл/с);

T_flow - время мочевыделения (с);

T_Qmax - время достижения максимальной скорости мочеиспускания (с).

При значении ИВО_{урофлоу} менее 2,1 (соответствует 0-1 степени ИВО по номограмме Шафера) инфравезикальной обструкции нет, при значении от 2,1 до 2,5 (2 степень ИВО по номограмме Шафера) существует умеренная инфравезикальная обструкция, если значение ИВО урофлоу более 2,5 - выраженная ИВО (3-6 степень по номограмме Шафера).

Результаты определения ИВО по данным урофлоуметрии при использовании предложенной формулы статистически высоко достоверны (R²=0,21; F=6,57; р<0,0004).

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Урофлоуметрию проводят, например, на компьютеризированной уродинамической установке "MENUET" фирмы "DANTEC" (Дания). По результатам урофлоуметрии определяют среднюю скорость мочеиспускания, время мочевыделения, время достижения максимальной скорости мочеиспускания, определяют индекс инфравезикальной обструкции по формуле

ИВО_{урофлоу}=2,286-0,086×Q_aver+0,03×T_flow-0,049×T_Qmax,

где: Q_aver - средняя скорость мочеиспускания (мл/с);

T_flow - время мочевыделения (с);

T_Qmax - время достижения максимальной скорости мочеиспускания (с).

При значениях индекса инфравезикальной обструкции менее 2,1 диагностируют отсутствие инфравезикальной обструкции, при значениях от 2,1 до 2,5 - умеренную инфравезикальную обструкцию, а при значениях более 2,5 - выраженную инфравезикальную обструкцию.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1: Больной К., 66 лет, обратился с жалобами на учащенное дневное и ночного мочеиспускание, императивные позывы, слабую струю мочи. Суммарный балл симптоматики по шкале I-PSS составил 29 баллов, уровень качества жизни - 5 баллов.

Болен около 6 лет. Амбулаторно лечился альфузозином и трианолом без выраженного положительного эффекта.

При пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, с гладкой поверхностью, однородной консистенции, незначительно болезненная, срединная бороздка сглажена. По данным трансабдоминального УЗИ простаты размеры составили 4,8 см, 5,1 см и 5,2 см, а объем предстательной железы 65 см³, количество остаточной мочи 40 мл.

Уровень PSA был 0,39 нг/мл.

Таким образом, на основании данных анамнеза и инструментального исследования был установлен диагноз ДГПЖ. Для определения наличия и степени инфравезикальной обструкции, а значит, и тактики лечения, проведена урофлоуметрия.

По результатам урофлоуметрии время перед началом мочеиспускания было 17 с, максимальная скорость мочеиспускания составила 17,8 мл/с, средняя - 5,7 мл/с, объем мочеиспускания - 436 мл, время мочевыделения - 75 с, время мочеиспускания - 86 с, время достижения максимальной скорости мочеиспускания - 3 с.

Следует отметить, что максимальная скорость мочеиспускания была более 15 мл/с, что согласно прототипу указывало на отсутствие ИВО.

ИВО_{урофлоу}=2,286-0,086×5,7+0,03×75-0,049×3=3,89

Значение индекса инфравезикальной обструкции указывало на выраженную инфравезикальную обструкцию (3-6 степень по номограмме Шафера).

Для уточнения наличия и степени ИВО была выполнена цистометрия. По данным цистометрии была выявлена ИВО IV степени по номограмме Шафера.

Диагностирована доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 стадии. Больному выполнена трансуретральная резекция предстательной железы. Послеоперационный период протекал без осложнений, после удаления катетера Фолея на 4-ые сутки у больного восстановилось свободное мочеиспускание и в удовлетворительном состоянии больной был выписан.

При контрольном обследовании через 6 месяцев суммарный балл симптоматики составил 4, показатель качества жизни - 1 балл. При УЗИ остаточной мочи нет. По результатам урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания возросла до 24,1 мл/с, средняя до 12,3 мл/с, время перед началом мочеиспускания - 0 с, объем мочеиспускания - 276 мл, время мочеиспускания - 23 с, время мочеотделения - 22 с, время достижения максимальной скорости мочеиспускания - 8 с.

ИВО_{урофлоу}=2,286-0,086×12,3+0,03×22-0,049×8=1,496

Значение индекса инфравезикальной обструкции говорило об отсутствии ИВО.

Таким образом, у больного после трансуретральной резекции предстательной железы наблюдалось выраженное уменьшение интенсивности симптоматики болезни и нормализация функционального состояния нижних мочевых путей. ИВО перед операцией была точно диагностирована с использованием заявленного способа.

Пример 2: Больной А., 64 лет, обратился в связи учащением дневного (каждые 2-3 часа) и ночного (до 4-5 раз) мочеиспускания, напряжением при мочеиспускании и ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. Суммарный балл симптоматики по шкале I-PSS составил 24, уровень качества жизни - 4 балла.

Болен около 3 лет. К врачу не обращался и амбулаторно не лечился.

При пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена в размерах, с гладкой поверхностью, однородной консистенции, незначительно болезненная, с окружающими тканями не спаяна, срединная бороздка сглажена. По данным трансабдоминального УЗИ размеры составили 4,9 см, 5,2 см и 4,8 см, а объем предстательной железы 61 см³, количество остаточной мочи 74 мл. Уровень простатического специфического антигена был 1,3 нг/мл.

Таким образом, на основании данных анамнеза и обследования был установлен диагноз ДГПЖ. Для определения степени инфравезикальной обструкции и тактики лечения проведена урофлоуметрия.

По результатам урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания составила 10,3 мл/с, средняя - 4,3 мл/с, время перед началом мочеиспускания - 0 с, объем мочеиспускания - 98 мл, время мочеиспускания - 35 с, время мочевыделения - 23 с, время достижения максимальной скорости мочеиспускания - 6 с.

Следует отметить, что согласно прототипу оценить наличие и степень ИВО не представлялось возможным, т.к. показатели урофлоуметрии соответствовали зоне неопределенности.

ИВО_{урофлоу}=2,286-0,086×4,3+0,03×23-0,049×6=2,312

Значение индекса инфравезикальной обструкции составило 2,312, т.е. говорило о умеренной инфравезикальной обструкции (2 степень по номограмме Шафера).

Результаты уродинамического обследования подтвердили наличие умеренной ИВО по номограмме Шафера (2 степень).

Больному была рекомендована консервативная терапия α-адреноблокаторами (тамсулозозином по 1 капсуле 400 мг 1 раз в день в течение 3 месяцев).

При контрольном обследовании через 3 месяца суммарный балл симптоматики составил 6, показатель качества жизни - 1 балл. При УЗИ объем остаточной мочи - 23 мл.

По результатам урофлоуметриии максимальная скорость мочеиспускания возросла до 18,2 мл/с, средняя до 9,7 мл/с, время перед началом мочеиспускания - 44 с, объем мочеиспускания - 304 мл, время мочеиспускания - 34 с, время мочевыделения - 31 с, время достижения максимальной скорости мочеиспускания - 25 с.

ИВО_{урофлоу}=2,286-0,086×9,7+0,03×31-0,049×25=1,156

Значение индекса инфравезикальной обструкции составило 1,156, что говорило об отсутствии ИВО.

Таким образом, у больного при использовании предложенного нами способа была выявлена умеренная инфравезикальная обструкция, что было подтверждено уродинамическим обследованием. Диагностика умеренной степени ИВО позволила сделать вывод, что пациенту показана консервативная терапии ДГПЖ б-адреноблокаторами. При последующем приеме б-адреноблокаторов наблюдалось выраженное уменьшение интенсивности симптоматики болезни и улучшение функции НМП.

Пример 3: Больной Л., 69 лет, обратился по поводу ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, императивных позывов на мочеиспускание, учащенного дневного (каждые 2-3 часа) и ночного (до 4-5 раз) мочеиспускания, напряжения при мочеиспускании. Суммарный балл симптоматики по шкале I-PSS составил 22, уровень качества жизни - 3 балла.

Болен около 8 лет. По рекомендации врача поликлиники принимал омник (б-адреноблокатор) и простамол-уно без положительного эффекта.

При пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена в размерах, с гладкой поверхностью, однородной консистенции, безболезненная, с окружающими тканями не спаяна, срединная бороздка сглажена. По данным трансабдоминально УЗИ размеры составили 4,8 см, 4,9 см и 4,7 см, а объем предстательной железы - 57 см³, количество остаточной мочи - 19 мл. Уровень PSA равнялся 2,43 нг/мл.

По результатам урофлоуметриии максимальная скорость мочеиспускания была 13,8 мл/с, средняя - 5,5 мл/с, время перед началом мочеиспускания - 19 с, объем мочеиспускания - 145 мл, время мочеиспускания - 50 с, время мочевыделения - 26 с, время достижения максимальной скорости мочеиспускания - 17 с.

ИВО_{урофлоу}=2,286-0,086×5,5+0,03×26-0,049×17=1,76

Значение индекса инфравезикальной обструкции составило 1,76, что свидетельствовало об отсутствии ИВО у этого пациента.

По номограмме Е.Л. Вишневского и соавт. оценить наличие и степень ИВО не представлялось возможным, т.к. значения данных показателей урофлоуметрии соответствовали зоне неопределенности номограммы.

По данным уродинамического исследования диагностирована гиперактивность детрузора и инфравезикальная обструкция I степени по номограмме Шафера (что оценивается как отсутствие ИВО). Диагностирована ДГПЖ, гиперактивность детрузора и отсутствие ИВО.

Больному была рекомендована консервативная терапия М-холинолитиками для лечения гиперактивности детрузора (оксибутинин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 месяцев).

При контрольном обследовании через 2 месяца пациент отмечал значительное улучшение симптоматики.

Суммарный балл симптоматики составил 6, показатель качества жизни - 2 балла. При УЗИ остаточной мочи не было, объем предстательной железы значимо не изменился и был равен 59 см³.

По результатам урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания была 11,8 мл/с, средняя - 8,0 мл/с, время перед началом мочеиспускания - 0 с, объем мочеиспускания - 137 мл, время мочеиспускания - 18 с, время мочевыделения - 17 с, время достижения максимальной скорости мочеиспускания - 7 с.

ИВО_{урофлоу}=2,286-0,086×8,0+0,03×17-0,049×7=1,765

Значение индекса инфравезикальной обструкции составило 1,765 что указывало на отсутствие ИВО.

Использование заявленного способа позволило выявить отсутствие инфравезикальной обструкции у больного. Это было подтверждено цистометрией, а причиной дизурии являлась гиперактивность детрузора.

Правильное определение функционального состояния нижних мочевых путей (отсутствие ИВО и гиперактивность мочевого пузыря) позволило патогенетически верно и с хорошим эффектом назначить лечение м-холинолитиками.

В таблице 1 представлены результаты диагностики инфравезикальной обструкции у 126 больных ДГПЖ, выполненной по заявленному способу.

Таблица 1
Диагноз по изобретению	Результаты микционной цистометрии
Подтвержденная ИВО (n=74)	Отсутствие ИВО (n=52)
Наличие ИВО (n=64)	45	19
Отсутствие ИВО (n=62)	29	33

Из таблицы 1 следует, что результаты заявленного способа и результаты цистометрии (наличие или отсутствие ИВО) совпали у 78 (61,9%) из 126 пациентов.

В таблице 2 представлены сравнительные данные обследования больных с использованием прототипа и результатов цистометрии.

Таблица 2
Прототип	Результаты микционной цистометрии
подтвержденная ИВО (n=74)	отсутствие ИВО (n=52)
Наличие ИВО n=47	32	15
Сомнительная ИВО n=40	22	18
Отсутствие ИВО n=39	20	19

χ²=2,72 р>0,10

Обращает на себя внимание, что результаты определения ИВО по данным урофлоуметрии при использовании предложенной Е.Л. Вишневским и соавт. номограммы статистически недостоверны (χ²=2,72 р>0,10).

В соответствии с приведенными в таблице 2 данными результаты обследования по прототипу и результаты уродинамического исследования совпали у 51 (40,5%) из 126 пациентов. У 35 (27,8%) человек результаты уродинамического исследования противоречили выводам, полученным по прототипу. 40 (31,7%) из 126 пациентов имели сомнительную ИВО, т.е. находились в зоне неопределенности.

Таким образом, предложенный способ позволяет увеличить точность и достоверность диагностики инфравезикальной обструкции с 40,5% (р>0,10) (номограмма Е.Л.Вишневского) до 61,9% (р<0,0004) и избежать появления зоны неопределенности, в которой находились 31,7% пациентов.

Способ диагностики инфравезикальной обструкции, включающий проведение урофлоуметрии и определение ее показателей, отличающийся тем, что по результатам урофлоуметрии определяют среднюю скорость мочеиспускания, время мочевыделения, время достижения максимальной скорости мочеиспускания, определяют индекс инфравезикальной обструкции по формуле

ИВО_{урофлоу}=2,286-0,086·Q_aver+0,03·T_flow-0,049·T_Qmax,

где Q_aver - средняя скорость мочеиспускания, мл/с;

T_flow - время мочевыделения, с;

T_Qmax - время достижения максимальной скорости мочеиспускания, с,

и при значениях индекса инфравезикальной обструкции менее 2,1 диагностируют отсутствие инфравезикальной обструкции, при значениях от 2,1 до 2,5 - умеренную инфравезикальную обструкцию, а при значениях более 2,5 - выраженную инфравезикальную обструкцию.