Способ лечения ишемии головного мозга

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. В процессе нейрохирургического вмешательства осуществляют лигирование одной или двух экстракраниальных ветвей сонной артерии. В качестве экстракраниальной ветви выбирают и осуществляют лигирование стволов поверхностной височной артерии с одной или с двух сторон. При этом лигирование осуществляют методом биполярной или монополярной коагуляции. Способ позволяет снизить травматичность лечения, что достигается за счет выполнения хирургического вмешательства на экстракраниальных сосудах. 2 з.п. ф-лы.

 

Настоящее изобретение относится к медицине, неврологии, детской неврологии, детской нейрохирургии, нейрохирургии взрослого возраста, а более точно касается способа лечения недостаточности (дефицита) мозгового кровотока.

К настоящему времени в мире разработано много способов улучшения кровоснабжения головного мозга при его ишемии (Jasargil MG, 1966; Лаврентьев А.В., 2001).

Наибольшее распространение получили способ создания т.н. экстра/интракраниального анастомоза (ЭИКМА) между одной из ветвей поверхностной височной артерии и корковым артериальным сосудом (Добжанский Н.В., 1994, Верещагин Н.В., 1996).

Атеросклероз магистральных общей, внутренней сонной артерии, а также средней мозговой артерии с клиническими, КТ-МРТ и ангиографическими признаками стеноза является основными показаниями к созданию подобного анастомоза в основном по принципу «конец-в-бок» (конец поверхностной височной артерии в бок коркового артериального сосуда). В специальной литературе проводилась большая дискуссия по поводу эффективности этих оперативных вмешательств и до настоящего времени этот вопрос нельзя признать окончательно разрешенным. Основной причиной неэффективности этих оперативных вмешательств является тромбоз места анастомоза, который не может быть устранен каким-либо путем.

Другим известным способом лечения ишемии головного мозга является создание так называемого энцефалодуроартериосинангиоза при болезни/синдроме моя-моя (непрямого анастомоза между одной/двумя ветвями поверхностной височной артерии и поверхностью головного мозга). Эффективность здесь, как считается, достигается за счет постепенной организации на поверхности мозга микрососудистой сети и, таким образом, улучшения (усиления) кровоснабжения головного мозга в обход стенозированного участка (Matsushima Т, 1994).

Все вышеприведенные способы борьбы с ишемией головного мозга связаны со сложным диагностическим комплексом, включающим небезопасные инвазивные исследования мозгового кровотока (например, КАГ - каротидная ангеография), а также с техническими трудностями при нейрохирургическом исполнении операции ЭИКМА, в том числе с необходимостью трепанации (пусть даже небольшой, минимальной), длительным анестезиологическим обеспечением и некоторыми другими проблемами. Кроме того, например у детей сложно выделить ветви поверхностной височной артерии, особенной у младших возрастных групп и таким образом, создание ЭИКМА невозможно в принципе.

Задачей настоящего изобретения являлось создание нового способа лечения ишемии головного мозга, который был бы лишен вышеперечисленных недостатков, был бы относительно прост, малотравматичен, не требовал бы серьезного анестезиологического обеспечения и, в то же время, был бы эффективен для лечения хронической ишемии головного мозга и связанных с ней различных психоневрологических расстройств.

Указанная задача решена тем, что в способе лечения ишемии головного мозга, в котором осуществляют нейрохирургическое вмешательство, согласно изобретению, в процессе вмешательства лигируют по меньшей мере одну экстракраниальную и/или по меньшей мере одну интракраниальную оболочечную ветвь сонной артерии.

Предпочтительно, лигируют основной ствол по меньшей мере одной поверхностной височной артерии. При этом в частном случае могут осуществлять лигирование основных стволов обеих поверхностных височных артерий.

В еще одном частном случае могут осуществлять лигирование интракраниальной оболочечной артерии meningea media (a.meningea media) no меньшей мере с одной из сторон. При этом лигирование a.meningea media предпочтительно осуществляют методом биполярной или монополярной коагуляции.

Заявленный способ основан на выявленном авторами эффекте усиления на 30-50% скорости мозгового кровотока (СМК) по средней мозговой артерии (СМА) после лигирования одной, двух или более ветвей (экстра/интракраниальных) сонной артерии. Основным инструментальным методом, подтверждающим устранение ранее имевшихся нарушений скорости мозгового кровотока и пульсового индекса Гослинга (ИГ), является ультразвуковая транскраниальная допплерография (УЗ-ТКД), на которой определялось устранение признаков межполушарной асимметрии скорости кровотока и тенденция к нормализации значений ИГ. Указанный эффект достигался за счет перенаправления части кровотока из бассейна лигированной ветви сонной артерии в бассейн внутренней сонной артерии, и тем самым устранялась межполушарная асимметрия скорости мозгового кровотока, как правило, имеющаяся у больных, отбиравшихся для оперативного лечения. При этом улучшение состояния больных наблюдалось, как правило, в период от нескольких часов после вмешательства до нескольких послеоперационных дней, что с учетом существенно более простой и безопасной техники реализации способа свидетельствует о его значительном преимуществе по сравнению с известными ранее аналогами.

Заявленный способ может быть осуществлен следующим образом.

В случае, если необходимо лигировать одну или более экстракраниальных (поверхностных) ветвей сонной артерии, производят небольшой линейный разрез в типичном месте проекции локализации искомой поверхностной артерии. Еще до разреза более точное расположение ветви можно установить при помощи 4 Mhz датчика ультразвукового допплеровского аппарата.

Далее последовательно тупо разъединяются мягкие ткани и обнажается искомая ветвь артерии, которая как правило лежит рядом с одноименной веной. Обычно ветвь артерии и вена дифференцируются наличием пульсации у первой. При необходимости, в случае трудной на глаз их различимости проводят допплерографию с открытых участков сосудов и по характеру направления кровотока на дисплее прибора решают вопрос об их дифференцировке.

После этого выполняется перевязка искомой экстракраниальной ветви артерии путем подведения шелковой лигатуры, после чего возможно, но необязательно, перевязать вену, хотя вполне допускается вариант и без перевязки одноименной вены.

В зависимости от конкретной клинической ситуации, неврологической, психической и УЗ-ТКД картины у больного данное лигирование экстракраниальной ветви сонной артерии может быть осуществлено как с одной, так и другой стороны. При этом лигирование симметричной ветви может быть произведено сразу же (одномоментно), либо через определенный временной интервал (например, через несколько дней или недель и более) в зависимости от исходного состояния больного и динамики его восстановления.

Следует также заметить, что выбор конкретной ветви артерии зависит от характера и степени неврологического и психического дефицита у больного. Наиболее удобным, технически простым и при этом вполне эффективным является одностороннее или двустороннее лигирование основного ствола поверхностной височной артерии, хотя совершенно очевидно, что при необходимости с аналогичным эффектом и абсолютно идентичным описанному выше способом лигированию могут подвергаться и другие поверхностные артерии.

При необходимости для усиления мозгового кровотока может осуществляться лигирование одной или нескольких интракраниальных оболочечных ветвей внутренней сонной артерии. Наиболее простым с технической точки зрения может быть одно- или двустороннее лигирование a. meningea media. Соответственно, в классическом месте выхода искомой артерии на твердую мозговую оболочку через расширенное трепанационное отверстие осуществляют лигирование искомой артерии (или артерий), например, методом би-/монополярной коагуляции.

Далее приводится ряд клинических наблюдений, осуществленных в процессе апробации предлагаемого способа лечения в клинике «Александрия», г. Москва.

Наблюдение N 1. Больная А., 11 мес, поступила в клинику после длительного амбулаторного и стационарного лечения в различных клиниках по поводу нарастающей задержки психомоторного развития. Первая беременность, первые роды. Беременность протекала без особенностей, постоянно находилась под наблюдением акушера-гинеколога. Девочка не может самостоятельно сидеть, ходить, держать голову, говорить (даже слогами). Взгляд фиксирует, следит за окружающими предметами, однако игрушки не берет, не играет с ними. Рот открыт, язык высунут почти все время. Бедная мимика, не улыбается. Спонтанные движения в руках и ногах присутствуют, данных за парезы нет. Тонус в конечностях диффузно снижен без признаков атрофии. По мнению педиатра развитие ребенка соответствует 2-3 мес. В отличие от фактического 11-ти месячного. Локально: большой родничок практически не определяется, зарос. Ранее больной неоднократно выполнялось УЗИ головного мозга через большой родничок, на котором выявлялась картина диффузного атрофического процесса по всей видимости перинатального гипоксического генеза (расширение субарахноидальных щелей, межполушарной щели, умеренно выраженная вентрикуломегалия).

При УЗ-ТКД средней мозговой артерии с двух сторон определяется: слева скорость мозгового кровотока (СМК) 58-62 см/сек на участке M1-М3, пульсовой индекс Гослинга 1,2-1,3; справа СМК на участке M1-М3 80-90 см/сек. Таким образом, отмечается патологически низкий кровоток по СМА слева, выраженная (более 15%) межполушарная асимметрия СМК. Родственникам больной предложено нейрохирургическое лечение - одномоментная последовательная перевязка (лигирование) основного ствола поверхностной височной артерии с двух сторон, что и было выполнено. Послеоперационный период протекал хорошо, швы сняты, заживление первичное. При контрольной УЗ-ТКД через несколько дней после проведенного оперативного лечения отмечается выравнивание значений СМК по СМА с обеих сторон до 74-79 см/сек. Параллельно с улучшением УЗ-ТКД картиной отмечена и отчетливая положительная неврологическая динамика. Девочка держит голову самостоятельно, пытается самостоятельно сидеть без поддержки; рот закрыт, исчез постоянно высунутый язык, появилась более богатая мимика, ребенок начал улыбаться. Катамнез прослежен на протяжении одного года. На всем его протяжении отмечено сокращение сроков задержки психомоторного развития, девочка начала ходить, выговаривать слоги, звуки, интересоваться игрушками.

Наблюдение N 2. Больной С., 6 лет, поступил в клинику в сопровождении матери, со слов которой известно, что ребенок заметно отстает в психическом развитии, практически не говорит, знает 2-3 слова и столько же слогов. Мать ребенка отмечает выраженную двигательную активность ребенка, ни минуты не может сидеть на одном месте, не внимателен, не способен чем-либо заниматься определенное время. Обращенную речь, команды может выполнять, но вместе с тем управляем с большим трудом, по-многу раз приходится требовать одно и то же. Доступен элементарному контакту, но быстро истощается и теряет интерес к общению. Наблюдался и лечился у невролога по месту жительства, однако без заметного улучшения. Неврологический статус: грубая задержка психоречевого развития, выраженный синдром дефицита внимания и гиперактивности. Парезов не выявлено, функции тазовых органов не нарушены, контролирует мочеиспускание и дефекацию. Мальчику сделана МРТ головного мозга, не выявившая каких-либо существенных изменений: вещество мозга обычной плотности, желудочковая система обычной конфигурации, не смещена, не деформирована, отмечается легкое расширение субарахноидальных щелей. При УЗ-ТКД определяется снижение СМК по СМА справа до 55-58 см/сек, слева СМК составила 64 см/сек, индекс Гослинга 1,5 и 1,0 соответственно. Таким образом, установлены допплерографические признаки недостаточности СМК и ИГ относительно возрастной нормы, а также наличие признаков межполушарной асимметрии (>15%). ЭЭГ выявила признаки существенного угнетения биоэлектрической активности во всех отделах головного мозга, редуцированный альфа-ритм, периодические эпилептиформные знаки.

Учитывая безуспешность проводимого ранее консервативного лечения, имеющийся дефицит СМК по СМА больше справа, больному предложено оперативное лечение, на что родители дали согласие. Выполнено одномоментное лигирование основного ствола поверхностной височной артерии с обеих сторон. Заживление первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки.

Катамнез прослежен на протяжении 8 месяцев, отмечается заметная положительная динамика в виде регресса синдрома СДВГ до легкой его степени выраженности, значительно расширился словарный запас, начал говорить, складывать фразы, стал более управляем и послушным. При контрольной УЗ-ТКД перед выпиской больного отмечается выравнивание значений СМК по СМА до 70-73 см/сек с обеих сторон, ИГ уравнялся с двух сторон до значений 1,1. Рекомендовано родителям больного находиться под постоянным наблюдением и лечением у детского невролога, логопеда, детского психиатра и др. необходимых специалистов.

Наблюдение N 3. Больной В., 10 лет, поступил в клинику после предварительного амбулатороного дообследования в клинике. Поступил в клинику для нейрохирургического лечения по желанию родителей.

Из анамнеза известно, что родился от первой беременности, протекавшей на фоне токсикоза. Роды в срок. В период родов перенес гипоксическое состояние (асфиксия?). В дальнейшем наблюдался детским неврологом, отмечалась грубая задержка психо-моторного развития, у ребенка развился эпилептиформный (судорожный) синдром, астматический синдром. В младенческом возрасте многократно лечился стационарно и амбулаторно, получал медикаментозное лечение. Эффект от антиконвульсантов и противоастматических препаратов имелся. Однако медикаментозная терапия метаболическими и витаминными средствами не привела к значимому прогрессу высших корковых функций. Противосудорожные средства не получает в течение последнего года. Родителями отмечено спонтанное прекращение судорог на протяжении последних восьми месяцев. До поступления в клинику ребенок длительное время не обследовался инструментальными и клиническими методами.

Неврологический статус: в сознании, спонтанной речи нет. Резко отстает в моторном и интеллектуальном развитии: сформированной речи нет, себя не обслуживает, игрушками не интересуется, не играет ни сам, ни со взрослыми. Лицо симметрично. Полуптоз с обеих сторон. Взор не фиксирует. Зрение, вероятно, хорошее - может взять небольшой предмет, ловит протянутую руку. Язык "зажевывает". Инструкции практически не выполняет из-за непонимания задания. Глотание не нарушено. Голос громкий, произносит отдельные звуки и иногда отдельные слоги, переходящие в крик, иногда вместе со стереотипными движениями корпусом и конечностями. Слух, ориентировочно, в норме. Сухожильные рефлексы с рук оживлены, без четкой разницы сторон; с ног - оживлены, больше справа. Тонус в ногах повышен по спастическому типу. Стопы деформированы, больше справа (контрактура). Может ходить самостоятельно, но при ходьбе лишь периодически опирается на полную стопу, идет "на носочках". Выявляется сколиоз. Менингеальных и патологических знаков нет. Нарушений чувствительности выявить не удается.

Проведены обследования: МРТ головного мозга в аксиальной, коронарной, сагиттальной плоскости в Т1 и Т2 режимах. Срединные структуры не смещены, желудочки не расширены, симметричны. На границе тела и заднего рога правого бокового желудочка выявляется участок повышенного сигнала в Т2 режиме и слабопониженного в Т1 режиме, размерами 0,5 см, наиболее вероятно - сосудистого генеза. В медио-базальных отделах левой височной доли выявляется киста размерами до 1,0×0,5 см. Кортикальные борозды не расширены. Наружное ликворосодержащее пространство на уровне лобных долей расширено от 0,5 до 0,7 см. Расширена межполушарная щель в передних отделах. Консультация офтальмолога: оба глаза нормотоничные, спокойные. Передний отдел, оптические среды - без патологии. На глазном дне обоих глаз очаговых и застойных изменений нет. УЗ-ТДГ: отмечаются существенные изменения скорости мозгового кровотока по ВСА при входе в череп с двух сторон до 49-50 см/сек с каждой стороны (низкие значения). Выявляется СМК по СМА на участке M1 слева и повышенный кровоток справа (90 и 80 см/сек, соответственно) с разнонаправленными изменениями пульсового индекса Гослинга: от 0,48 до 2,28. Мощность кровотока слева лучше, чем справа, значимой межполушарной асимметрии скорости мозгового кровотока не выявлено. ЭЭГ: выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга по типу дезорганизации ритмов на повышенном амплитудном уровне. Во всех отделах преобладает медленноволновая активность тета-дельта-диапазона, больше - в левом полушарии мозга. Основной альфа-ритм не виден на ЭЭГ. Отчетливая дисфункция стволово-подкорковых структур. Синхронные подкорково-стволовые пароксизмальные знаки. При трехмерной локализации патологической активности отмечается преобладание медленноволновых пароксизмов справа в височных отделах.

В целом неврологически больной оценен как имеющий тяжелые последствия перенесенной перинатальной гипоксико-ишемической травмы головного мозга. Грубая задержка психо-моторного и речевого развития. Эпилептиформный синдром. Спастический тетрапарез.

Выполнена операция - лигирование основного ствола поверхностной височной артерии с двух сторон. Операция прошла без осложнений. Ранний послеоперационный период без особенностей. Заживление первичное. При последующем неврологическом наблюдении отмечается положительная динамика в виде прекращения криков с двигательными стереотипиями, снижения тонуса в нижних конечностях (лучше, уверенней ходит, может наступать на всю ступню). Кроме того, взгляд ребенка стал существенно "сосредоточенней", фиксированный, более «осмысленный», стал выполнять элементарные инструкции. Был выписан для дальнейшего амбулаторного лечения и наблюдения. Катамнез прослежен на протяжении 9 месяцев. При УЗ-ТКД перед выпиской, а также в динамике отмечается тенденция к нормализации значений СМК и ИГ по СМА с обеих сторон до типичных возрастных показателей,

Наблюдение N 4. Больной О., поступил в клинику на стадии выхода из аппалического синдрома. Около года назад при невыясненных до конца обстоятельствах получил тяжелую гипоксико-ишемическую травму головного мозга. Стационарно лечился по месту жительства и в других клиниках, проводилось консервативное медикаментозное лечение, массаж, ЛФК. Неврологический статус: недолго фиксирует взор, следит за происходящими событиями вокруг себя, присутствует элементарная мимическая реакция. Доминирующей мимической картиной является улыбка. Плохо держит голову, валится вперед. Грубая спастическая тетраплегия, конечности находятся в приведенном (согнутом) состоянии. Диффузная мышечная атрофия мышц конечностей. Сухожильные рефлексы с рук, ног - высокие. Выраженный хоботковый рефлекс. Функции тазовых органов нарушены по типу неудержания, имеются попытки их контролировать. Больному неоднократно проводилась КТ, МРТ головного мозга, выявившие характерные (типичные) признаки диффузного атрофического процесса в головном мозге. Ранее больному выполнена позитронно-эмиссионная томография головного мозга (ПЭТ), согласно которой имеются данные о недостаточном кровоснабжении головного мозга, наличие ишемических зон в коре мозга преимущественно в височно-теменных областях. При УЗ-ТКД головного мозга по СМА с двух сторон определяется снижение СМК справа до 50 см/сек и слева до 58-60 см/сек, значения ИГ 1,8-1,5 соответственно. Родственникам больного предложено оперативное лечение - лигирование основного ствола поверхностной височной артерии с обеих сторон, на что они дали свое согласие. Послеоперационный период протекал гладко, заживление первичным натяжением, швы сняты. В послеоперационном периоде отмечена отчетливая положительная неврологическая динамика, которую можно связывать с проведенным оперативным вмешательством. Значительно расширились эмоциональные реакции, следит за разговором, пытается гримасой, издаваемыми звуками реагировать на присутствующих лиц. Появились некоторые (небольшие) движения в руках в виде сгибания в локтевых суставах. Проведенная перед выпиской УЗ-ТКД головного мозга установила положительные допплерографические изменения в виде восстановления СМК по СМА справа до 60-63 см/сек и слева до 57-59 см/сек, индекс Гослинга. Рекомендована дальнейшая терапия, реабилитационные мероприятия.

Наблюдение N 5. Больная И., 1,5 мес. Консультирована и пролечена нами в другом лечебном учреждении. Девочка находится на аппаратном дыхании, переведена на ИВЛ в связи с развившейся серией тонико-клонических судорог вскоре после родов. Получала противосудорожные средства внутривенно, внутримышечно. Таким образом, больная получала т.н. лечебный наркоз. Из анамнеза, а также со слов родителей известно, что у роженицы были осложнения при родах, приведшие, по всей видимости, к гипоксико-ишемическому поражению плода. Акушерский анамнез отягощен, токсикоз, угроза выкидыша, длительный безводный период, стимуляция родовой деятельности. К моменту осмотра находится на ИВЛ уже две недели, получает максимально возможные для ее возраста дозировки противосудорожных средств. Тем не менее, полностью подавить судорожный синдром не удавалось. Неврологически: очаговой симптоматики нет, зрачки узкие, глазные яблоки по середине глазной щели, фотореакции присутствуют. Менингеальных знаков нет. С небольшим интервалом идут тонико-клонические судороги.

При УЗ-ТКД выявлен значительно сниженный кровоток по СМА с обеих сторон до 55 см/сек, без полушарной асимметрии, ИГ высокий 2,2 -2,0. В связи с неэффективностью проводившейся противосудорожной терапии родственникам девочки предложено оперативное лечение - лигирование основного ствола поверхностной височной артерии, что и было выполнено. Заживление первичное, швы сняты. После проведенного нейрохирургического вмешательства отмечается практически полное исчезновение судорожного синдрома, больная снята с ИВЛ, оставлены небольшие поддерживающие дозы противосудорожных средств. Катамнез прослежен на протяжении 6 месяцев, несколько отстает в общем развитии, но прогноз по данным детских неврологов и педиатров благоприятный. Судорожного синдрома нет.

Следует отметить, что все примеры приведены исключительно для подтверждения эффективности заявленного способа и достижения заявленного результата. Данные примеры не являются исчерпывающими, и их ни в коей мере не следует рассматривать в качестве ограничивающих объем притязаний, поскольку с учетом вышеизложенного специалисту будет совершенно очевидно, что подобный эффект может быть достигнут и при одно-/двустороннем и/или одно-/двумоментном лигировании других экстракраниальных (надглазничная, надблоковая артерии) и/или интракраниальных оболочечных ветвей сонной артерии (передняя и задняя оболочечные артерии).

1. Способ лечения ишемии головного мозга, включающий нейрохирургическое вмешательство, отличающийся тем, что в процессе вмешательства осуществляют лигирование одной или двух экстракраниальных ветвей сонной артерии.

2 Способ по п.1, отличающийся тем, что осуществляют лигирование стволов поверхностной височной артерии с одной или с двух сторон.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что лигирование осуществляют методом биполярной или монополярной коагуляции.