Способ ампутации голени при синдроме "диабетическая стопа"

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии при ампутации голени при синдроме «Диабетическая стопа». Способ заключается в остеотомии берцовых костей, выкраивании заднего кожно-мышечного лоскута, иссечении камбаловидной мышцы и последующем дренировании культи. Новым в способе является то, что пересечение тканей осуществляют поперечным разрезом по передней поверхности голени, камбаловидную мышцу иссекают в пределах операционной раны, удаляют фасцию с передней поверхности икроножной мышцы и закрывают опилы берцовых костей выкроенным задним кожно-мышечным лоскутом, что предупреждает нагноение, развитие послеоперационного остеомиелита.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к способам ампутации голени при синдроме "Диабетическая стопа".

Известен способ ампутации голени, заключающийся в выкраивании короткого переднего и длинного заднего кожных лоскутов, формировании единого мышечного лоскута из задней группы мышц (икроножной, камбаловидной, мышцы-сгибателя пальцев), подшивании его к передней глубокой фасции передне-латеральной группы мышц, кожном шве и глубоком дренировании до кости (см. Burgess E.M., Romano R.L., Zetti J.H. Amputatio Management Utilizing Immediate Postsurgical Prosthetic Fitting // Prosthetics international. Prosthetics, orthotics and allied subjects. - 1969. - Vol.3, No 8. - P.28-37).

Однако известный способ не исключает повторных операций вследствие некроза кожных лоскутов из-за их недостаточного кровоснабжения или развития отека тканей.

В качестве прототипа выбран способ ампутации голени путем боковых доступов, выкраивания дугообразным разрезом от головки малоберцовой кости до медиального края большеберцовой кости переднего кожно-фасциального лоскута с надкостницей, формирования заднего лоскута из икроножной и камбаловидной мышц, остеотомии берцовых костей, полного удаления камбаловидной мышцы, дренирования образовавшегося пространства позади культи большеберцовой кости и закрывания опилов берцовых костей передним кожно-фасциальным и задним кожно-мышечным лоскутами (см. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы // Клиника, диагностика, лечение и профилактика. - М., 1998. - С.125-126).

Однако этот способ имеет недостатки. Послеоперационные рубцы на боковых поверхностях культи голени после ее протезирования подвергаются трению, давлению и осаднению гильзой протеза. В условиях нарушенной трофики тканей вследствие диабетической макро- микроангиопатии, полинейропатии это приводит к развитию паратравматической экземы, рожистого воспаления, раннего нагноения, формированию хронической язвы, что значительно ограничивает возможности для ношения протеза и является показанием к осуществлению повторной ампутации уже на уровне бедра. Нарушение трофики тканей часто является причиной некроза переднего кожно-фасциального лоскута. Полное удаление камбаловидной мышцы приводит к формированию порочной конической культи из-за наступающей атрофии икроножной мышцы, что в дальнейшем требует применения повторных корригирующих операций.

Задачей предлагаемого технического решения является профилактика раннего глубокого нагноения и заживление раны по типу первичного натяжения.

Поставленная задача достигается за счет того, что в способе, включающем пересечение мягких тканей, остеотомию берцовых костей, выкраивание кожно-мышечного лоскута, иссечение камбаловидной мышцы и дренирование культи, осуществляют пересечение тканей поперечным разрезом по передней поверхности голени, камбаловидную мышцу иссекают в пределах операционной раны, удаляют фасцию с передней поверхности икроножной мышцы и закрывают опилы большеберцовой и малоберцовой костей задним кожно-мышечным лоскутом.

Способ осуществляют следующим образом.

На границе верхней и средней трети голени по передней поверхности наносят прямой поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции. От внутреннего и наружного углов раны под прямым углом по контуру икроножной мышцы в дистальном направлении осуществляют разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции и продолжают его до нижней трети голени. По линии поперечного кожно-фасциального разреза пилой Джильи осуществляют остеотомию диафиза большеберцовой кости с одновременным отсечением ее гребня под углом 45°. Затем осцилляторной пилой производят поперечную остеотомию малоберцовой кости. Ампутационным ножом отсекают удаляемую часть конечности с выкраиванием заднего кожно-мышечного лоскута, включающего камбаловидную и икроножную мышцы. Производят выделение, перевязку и пересечение магистральных артерий и вен, а затем - интраневральную инъекцию анестетика и пересечение нервных стволов. При кровотечении из перонеального или берцового нервов последние перевязывают. Камбаловидную мышцу отслаивают от икроножной мышцы, прошивают и отсекают на уровне опила большеберцовой кости. После выкраивания заднего кожно-мышечного лоскута осуществляют иссечение фиброзно выраженной фасции передней поверхности икроножной мышцы. Через отдельные разрезы, расположенные по наружной и внутренней поверхности культи, в область опила большеберцовой кости проводят сквозной однопросветный перфорированный дренаж диаметром 6,0-8,0 мм. Такой дренаж, в отличие от трубок меньшего размера, позволяет адекватно эвакуировать послеоперационную гематому подлоскутного пространства. Задний кожно-мышечный лоскут распластывают на раневую поверхность торцевой области с таким расчетом, чтобы икроножная мышца, лишенная фасции, укрывала опилы большеберцовой и малоберцовой костей. Икроножную мышцу подшивают к надкостнице большеберцовой кости и мышцам торцевой области, кожу ушивают адаптирующими швами. Накладывают гипсовую лонгету. В послеоперационном периоде для уменьшения отека кожного покрова культи и снижения интенсивности раневого воспаления применяют салфетки с водным 30% раствором мочевины. Для эвакуации гематомы, снижения интенсивности раневого воспаления и отека мягких тканей подлоскутного пространства осуществляют активное ирригационное дренирование с применением 30% водного раствора мочевины. По мере исчезновения геморрагического отделяемого в диализате (5-6 сут) широкую дренажную трубку заменяют на дренаж меньшего диаметра (3,0-4,0 мм), в которую вводят водорастворимые мази. По мере купирования признаков раневого воспаления (12-14 сут) дренаж заменяют на резиновые полоски (выпускники) до полной облитерации остаточной полости подлоскутного пространства культи. Швы снимают на 15-20 сутки.

Клинический пример:

Б-я Ш., 78 лет, ист. болезни №219665

Клинический диагноз: Нейроишемическая форма синдрома "Диабетическая стопа" (Wagner-4), гангрена левой стопы. Сахарный диабет (тип 2). Диабетическая микро- макроангиопатия, полинейропатия.

Операция 30.09.2005: "Ампутация левой нижней конечности на границе верхней-средней трети голени".

Спинальная анестезия. Поперечный разрез по передней поверхности голени на уровне границы верхней и средней трети, который продолжен в дистальном направлении по контуру икроножной мышцы. Пилой Джильи произведена поперечная остеотомия большеберцовой кости, осцилляторной пилой - малоберцовой кости. Ампутационным ножом отсечена дистальная часть конечности с выкраиванием заднего кожно-мышечного лоскута, включающего икроножную и камбаловидную мышцы.

Магистральные сосуды прошиты, перевязаны, пересечены. В перонеальный и берцовый нервы введено по 0,5% раствора новокаина. После пересечения из нервных стволов отмечается обильное кровотечение. Гемостаз осуществлен перевязкой.

Камбаловидная мышца отслоена от подлежащей икроножной мышцы, пересечена с прошиванием. Иссечена фасция передней поверхности икроножной мышцы.

Через отдельные разрезы к опилу большеберцовой кости проведена перфорированная дренажная трубка диаметром 6 мм. Кожно-мышечный лоскут распластан на проксимальную (торцевую) часть раны голени. Шов раны. Полуспиртовая повязка. Гипсовая иммобилизация.

В послеоперационном периоде активное ирригационное дренирование 30% водным раствором мочевины отменено 07.10.2005 и начато пассивное дренирование. Для этого в подлоскутное пространство поставлена дренажная трубка диаметром 3 мм, в которую вводили левомиколевую мазь. Пассивное дренирование отменено 12.10.2005. Поэтапное удаление лигатур шва начато с 20.10.2005. Для местного лечения применяли салфетки с водным 30% раствором мочевины, иммобилизацию гипсовой лонгетой. Исход операции: заживление раны культи голени по типу первичного натяжения, культя голени, пригодная к протезированию.

Способ успешно применен при лечении 20 пациентов, страдающих синдромом "Диабетическая стопа", с первичным заживлением раны культи голени.

Разработанный способ ампутации голени при синдроме "Диабетическая стопа" патогенетически обоснован, доступен, прост в техническом исполнении, может быть применен в районных, городских, областных хирургических и травматологических стационарах. Применение способа значительно повышает эффективность лечения этих пациентов, уменьшает риск ранних глубоких нагноений и возможность развития послеоперационного остеомиелита опила большеберцовой и малоберцовой костей, снижает частоту реампуаций и создает условия для формирования культи голени, пригодной к протезированию.

Преимущества предлагаемого способа:

1) при осуществлении поперечного линейного операционного доступа исключается формирование переднего кожно-фасциального лоскута, который у больных с сахарным диабетом предрасположен к раннему нагноению вследствие макро- микроангиопатии, полинейропатии;

2) отсечение камбаловидной мышцы в пределах операционного доступа атравматично для культи, легко осуществимо. При таком отсечении, во-первых, нет разрезов по наружной и внутренней поверхностям формируемой культи голени, во-вторых, исключается формирование конической (порочной) культи, что создает благоприятные условия к последующему протезированию;

3) иссечением фасции икроножной мышцы достигается быстрейшая облитерация остаточной полости подлоскутного пространства, т.к. происходит быстрое сращение между икроножной мышцей и тканями торцевой части (мышцы, фасции, опилы большеберцовой и малоберцовой костей);

4) укрытие опила большеберцовой и малоберцовой костей икроножной мышцей с иссеченной фасцией является надежной профилактикой развития послеоперационного остеомиелита;

5) для оптимизации раневого процесса при ушивании раны сопоставляются однородные ткани (мышца к мышце, кожа к коже);

6) дегидратация с помощью 30% водного раствора мочевины уменьшает интенсивность отека и активность раневого воспаления кожного покрова тканей культи голени;

6) дренирование подлоскутного пространства с применением 30% водного раствора мочевины позволяет устранить гематому, снизить интенсивность отека и активность раневого воспаления мягких тканей подлоскутного пространства культи;

7) способ позволяет получить заживление раны по типу первичного натяжения, что является важным условием последующего протезирования культи голени.

Способ ампутации голени при синдроме «Диабетическая стопа», включающий пересечение мягких тканей, остеотомию берцовых костей, выкраивание кожно-мышечного лоскута, дренирование культи, отличающийся тем, что пересекают ткани поперечным разрезом по передней поверхности голени, камбаловидную мышцу отсекают на уровне опила большеберцовой кости, удаляют фасцию с передней поверхности икроножной мышцы и закрывают опилы большеберцовой и малоберцовой костей задним кожно-мышечным лоскутом так, чтобы икроножная мышца, лишенная фасции, укрывала опилы костей.