Способ лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки

Изобретение относится к медицине, а именно к эндовидеохирургии, и может быть использовано при лечении кровоточащей язвы передней и преднебоковой стенок двенадцатиперстной кишки. Выполняют видеодуоденоскопию. Видеолапароскоп вводят через троакар, установленный слева от мечевидного отростка. Инструментальные троакары устанавливают над пупком и по наружным краям прямых мышц живота так, что они образуют прямоугольный треугольник. У треугольника угол 90° расположен над пупком. Правый катет в два раза длиннее левого катета. В проекции кровоточащей язвы накладывают коллагеновую пластину. Под визуальным контролем прошивают через пластину источник кровотечения. Завязывают сквозной интракорпоральный шов. Пластину фиксируют вторым и третьим сквозными интракорпоральными швами, наложенными выше и ниже первого шва на расстоянии 0,7 см. Способ позволяют повысить качество специализированной медицинской помощи больным с кровоточащими язвами передней и переднебоковой стенок двенадцатиперстной кишки за счет окончательной остановки кровотечения под визуальным контролем без вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки и сужения ее просвета. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к эндовидеохирургии, и может быть использовано при лечении кровоточащей язвы передней и преднебоковой стенки двенадцатиперстной кишки.

Применение современных методов медикаментозного лечения язвенной болезни гастродуоденальной зоны не снижает частоты развития осложнений, а лишь отодвигает их в возрастном аспекте [Булгаков Г.А. и соавт., 2002]. Проблема усугубляется тем, что у лиц старше 65 лет чаще наблюдаются осложненные формы язвенной болезни. Кровотечения из язв гастродуоденальной зоны занимает первое место в структуре смертности от язвенной болезни и опережает по этому показателю перфорацию [Луцевич Э.В. с соавт., 1991; Ефименко Н.А. с соавт., 2004; Blasco et al., 1996]. Также известно, что дуоденальные язвы чаще локализуются на передней (31,9%), нижней (16,9%) и верхней (11,6%) стенках двенадцатиперстной кишки, чувствительность эндоскопии в диагностики язвы гастродуоденальной зоны достигает 100%, в определении источника кровотечения 98,8%, а в определении размера язвы 93,4% [Хаджибаев A.M. с соавт., 2005].

Язвенные геморрагии составляют от 55% до 85% всех случаев острых желудочно-кишечных кровотечений [Баранчук В.И., 1990; Курыгин А.А., 1992; Братусь В.Д., 1992; Ефименко Н.А. с соавт., 2004; Longstreth I.F., 1994; Jiraner I., Kozarini R., 1996].

Несмотря на достижения современной науки, расширение арсенала терапевтических средств и хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реаниматологии, общая летальность при этой патологии не имеет тенденции к снижению и достигает от 5% до 14%, а послеоперационная - от 5,7% до 35,2% [Гринберг А.А., 1995; Назыров Ф.Г., Калиш Ю.И., 2003; Дадаев Ш.А. и соавт., 2003; MeGuiree H.H., et al., 1986; Qvist P. et al., 1994; Wang К. et al., 1995].

Из опыта практической хирургии известно, при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки, резистентной к консервативной терапии, на высоте кровотечения необходимо выполнить самое простое и не длительное по времени хирургическое вмешательство, направленное на сохранение жизни больного. Учитывая тяжесть состояния пациента, это может быть иссечение язвы, с пилоропластикой по Judd и или ее прошивание через дуоденотомию, что менее желательно. Возможно одновременное выполнение селективной ваготомии.

Кроме того, в настоящее время с гемостатической целью используются препараты, выпускаемые в виде пластин, на основе коллагена, модифицированной целлюлозы, желатиновой пены, содержащие тромбин, фибриноген, плазмин, активированный плазминоген, антибактериальные и антисептические средства.

При изучении специальной литературы выявлены следующие оперативные вмешательства выполняемые при гастродуоденальных кровотечениях.

Известен способ Witzel при желудочном кровотечении - перевязка основных желудочных артерий [Матяшин И.М., Глузман A.M. Справочник хирургических операций. - Киев: Здоров'я, 1979. - 312 с.].

Недостатки способа обусловлены его высокой травматичностью и значительным нарушением микроциркуляции в стенке органа, несущего источник кровотечения, что ухудшает условия регенерации язвенного дефекта, создает угрозу перфорации. Способ невозможно использовать при локализации кровоточащей язвы в двенадцатиперстной кишке.

Известен способ оперирования Marshall - Kiefer при кровоточащей низкосидящей неудалимой язве двенадцатиперстной кишки [Матяшин И.М., Глузман A.M. Справочник хирургических операций. - Киев: Здоров'я, 1979. - 312 с.]. Над язвой разрезают стенку кишки, привратник и 3 см передней стенки желудка. Кровоточащую язву прошивают через все слои матрацными шелковыми швами. Рану стенки кишки и желудка зашивают поперечными двухэтажными швами.

Такая методика оперирования травматична и длительна, ее невозможно выполнить на высоте кровотечения. В условиях язвенного процесса осложненного кровотечением высока вероятность развития несостоятельности шва после разреза стенки кишки, привратника и передней стенки желудка.

Известен способ Смирновой для закрытия кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в поджелудочную железу (модификация способа "улитки" Юдина С.С.) [Матяшин И.М., Глузман A.M. Справочник хирургических операций. - Киев: Здоров'я, 1979. - 312 с.]. Способ осуществляют следующим образом: при резекции желудка выкраивают клиновидный лоскут из передней стенки пилороантрального отдела желудка. После демукозации лоскут сшивают по способу "улитки" и тампонируют язву.

Применение способа ограничено его использованием только в сочетании с резекцией желудка, что невыполнимо на высоте кровотечения.

Известен способ остановки кровотечения из гигантских язв желудка при их нерезектабельности [Горский В.А., Технические аспекты аппликации биополимера Тахокомб при операциях на органах брюшной полости // В кн.: Сборник статей, Тахокомб - пятилетний опыт применения в России - Никомед Россия - 2001 - с.47-51]. После гастротомии, приближенной к источнику кровотечения, локально прошивают активно кровоточащий магистральный сосуд (если он существует), затем на язву наносят Тахокомб. Пластина препарата должна в точности соответствовать контурам язвенного дефекта и не заходить на слизистую.

Недостатки способа обусловлены открытой гастротомией, значительно повышающей тяжесть оперативного вмешательства, что угрожает жизни больного на высоте кровотечения. Наложение шва на желудок с гигантской язвой чревато несостоятельностью, кроме того, гемостаз достигнутый таким способом является временным и с точки зрения практической хирургии не надежным - в агрессивной среде желудочного сока пленка неизбежно подвергается деструкции и отторгается от язвенной поверхности при восстановлении перистальтики. Кроме того способ не предусматривает проведение специальных мероприятий направленных на эвакуацию из желудка застойного отделяемого и "старой крови" которые неизбежно будут в нем скапливаться в раннем послеоперационном периоде, надежность гемостаза в таких условиях весьма сомнительна. Способ не возможно использовать для остановки язвенного кровотечения из двенадцатиперстной кишки.

Так же известен способ аппликации Тахокомба^® на хирургические швы в условиях перитонита и кишечной непроходимости [Горский В.А., Технические аспекты аппликации биополимера Тахокомб^® при операциях на органах брюшной полости // В кн.: Сборник статей, Тахокомб^® - пятилетний опыт применения в России - Никомед Россия - 2001 - С.47-51]. Для укрепления хирургических швов препарат наноситсят в один слой, конфигурация пластины должна моделировать линию шва с захождением краев препарата на серозный покров не менее чем на 2 см. Перед аппликацией препарата его необходимо смочить, кратковременно поместив в стерильный физиологический раствор или раствор антибиотика, который предполагается использовать в послеоперационном периоде парентерально. Фиксация осуществляется смоченным в том же растворе марлевым тампоном в течение 5 минут.

Способ непосредственно не предназначен для гемостаза, кроме того, его авторы указывают, что "Удалять тампон необходимо с еще большей осторожностью, чем при аппликации на кровоточащую поверхность, обязательно от края к центру, придерживая соответствующий край инструментом....", ясно что такая высокая точность возможна лишь при выполнении открытой операции на органе, хорошо доступном для оперативных приемов. Способ не может быть использован для видеоэндохиругического лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки.

При изучении патентной литературы выявлены следующие способы оперативных вмешательств, выполняемые при язвах гастродуоденальной зоны, осложненных кровотечением.

Известен способ оперативного лечения при язвенной болезни пилородуоденальной зоны [А №2004110285 от 2005.10.27], включающий эндоскопическую заднюю стволовую ваготомию, селективную проксимальную химическую ваготомию путем формирования субсерозного инфильтрата введением раствора спирта с красителем вдоль малой кривизны передней стенки тела, кардиального отдела, дна и начальной части антрального отдела желудка, отличающийся тем, что дополнительно формируют субсерозный инфильтрат вдоль большой кривизны на передней стенке тела, дна и начальной части антрального отдела желудка с исключением распространения инфильтрата на основной ствол переднего нерва Латаржье, на печеночные ветви переднего ствола блуждающего нерва в малом сальнике и на веточки "гусиной лапки".

Данный способ не предназначен для лечения язвенной болезни пилородуоденальной зоны, осложненной кровотечением.

Известен способ лечения перфоративной и кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки [С №2012238 от 1994.05.15], при котором после ваготомии, иссечения язвы и остановки кровотечения надсекают трейтцеву связку на уровне 12 грудного позвонка с сохранением сосудисто-нервного пучка, мобилизуют его и угол кишки, забрюшинно выделяют восходящую часть, придают ей горизонтальное положение, а дистальный конец помещают интраперитониально, что позволяет снизить травматичность и предупредить рецидирование при V-образной аномалии за счет исключения ее резекции и нормализации топографии.

С точки зрения практической хирургии выполнение данного способа в условиях перфоративной и кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки невозможно либо связано с чрезвычайно высоким риском как интаоперационных, так и послеоперационных осложнений: инраоперационный гиповолемический шок при выполнении операции на высоте кровотечения, перфорация мобилизованного отдела двенадцатиперсной кишки, несостоятельность шва после иссечения язвы двенадцатиперстной кишки, забрюшинная флегмона, ятрогенное повреждение сосудов и протока поджелудочной железы.

Известен способ тампонады кровоточащей язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки [А №93028288 от 1996.09.10]. После продольной дуоденотомии из передней стенки двенадцатиперстной кишки в проекции язвы задней стенки выкраиваются два треугольных лоскута, производится их демукоизация с последующей тампонадой кратера язвы этими лоскутами с прошиванием, непрерывность кишечной трубки восстанавливается двухрядными узловыми швами в поперечном направлении.

Недостатками способа также являются его высокая травматичность и длительность - невозможность использования на высоте кровотечения. Его выполнение связано со вскрытием просвета двенадцатиперстной кишки и соответственно риском несостоятельности анастомоза. Техническими недостатками способа является высокая вероятность сужения просвета двенадцатиперстной кишки в связи с рубцовой деформацией перемещенных лоскутов.

Известен способ остановки кровотечения при неудалимой, пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишки [С №2173100 от 1999.02.24], отличающийся тем, что двенадцатиперстную кишку пересекают по верхнему краю язвы, затем прошивают кровоточащий сосуд на дне язвы, обрабатывают кратер язвы спиртом и заполняют аллогенным материалом серии "Аллоплант", пропитанным раствором тромбина, затем края язвы сближают капроновыми швами, прошитыми через дно язвы с фиксацией аллопланта к дну кратера язвы, этой же нитью прошивают противоположный край кишки швом Прибрама, затягивают эти швы с подворачиванием краев кишки внутрь, накладывают серо-серозные швы с капсулой поджелудочной железы и серозной оболочкой двенадцатиперстной кишки.

Авторы настоящего изобретения считают описанный выше способ чрезвычайно травматичным, а его выполнение излишне сложным и продолжительным, он не выполним на высоте кровотечения и создает предпосылки для развития всех описанных выше осложнений.

Известен способ хирургического лечения язвенных кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки [А №2002112864 от 2003.12.27], отличающийся тем, что после гемостаза отсепаровывается слизисто-подслизистый слой вокруг язвы, в образовавшийся дефект над язвой имплантируется самофиксирующаяся микропористая никелид-титановая пластина, пропитанная хлористым кальцием или капрофером, гастро- или дуоденотомическое отверстие ушивается в поперечном направлении, операция дополняется стволовой ваготомией.

Способ представляет собой модификацию заключительного этапа оперирования на двенадцатиперстной кишке после осуществления гемостаза, необходимость имплантации под слизисто-подслизистый слой никилид-титановой пластины весьма сомнительна. Кровоснабжение отсепарованных участков слизисто-подслизистого слоя будет значительно нарушено, что создаст предпосылки не только для рецидивирования язвы, а в условиях имплантации инородного тела в инфицированную среду и для ее перфорации, пенентрации, а так же раннего рецидивирования кровотечения.

Также известен зонд для остановки кровотечения из дуоденальной язвы [С №2218948 от 2002.06.03], включающий резиновую двухпросветную трубку, гемостатический баллон, отверстие, расположенное на трубке впереди баллона, отличающийся тем, что содержит приспособление для введения зонда в луковицу двенадцатиперстной кишки, при этом трубка имеет отверстие в 5,0-8,0 см позади баллона, причем баллон расположен в 3,0-3,5 см от начала трубки, длина которой 130-150 см. Приспособление для введения зонда выполнено в виде петли из синтетической нити, фиксированной к резиновой трубке впереди баллона.

Недостатком способа является ограничение его применения лишь случаями, в которых не показано оперативное лечение, а консервативная терапия является эффективной.

Известен способ диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы [С №2157086 от 1999.08.03], отличающийся тем, что выявляют тромб, заполняющий все пространство луковицы двенадцатиперстной кишки, и по этому признаку судят о наличии крупного аррозированного сосуда в дне язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, являющегося источником кровотечения.

Способ не предназначен для лечения язвенной болезни пилородуоденальной зоны, осложненной кровотечением, а диагностика, выполняемая в соответствии с его описанием, является эмпирической и не предусматривает визуализации непоспосредственно источника кровотечения.

Прототипом изобретения, как наиболее близкий по совокупности признаков к заявляемому способу, является способ Kraft при кровотечении из поверхностных язв слизистой оболочки желудка [Матяшин И.М., Глузман A.M. Справочник хирургических операций. - Киев: Здоров'я, 1979. - 312 с]. Способ осуществляют следующим образом: под контролем гастроскопа язву обшивают через всю толщу стенки желудка, не вскрывая его просвета. Обшитое место погружают серо-серозными швами.

Недостатками прототипа является невозможность его использования для лечения кровоточащих язв переднебоковой стенки двенадцатиперстной кишки в связи с ограничением применения способа "разрешающими способностями" гастроскопа и сужением просвета двенадцатиперстной кишки при наложении серо-серозных швов. Способ-прототип предполагает выполнение открытой операции.

Задачей заявляемого изобретения является окончательная остановка кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки под визуальным контролем, без вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки и сужения ее просвета.

Поставленная задача достигается тем, что выполняют видеодуоденоскопию, видеолапароскоп вводят через троакар, установленный слева от мечевидного отростка, инструментальные троакары устанавливают над пупком и по наружным краям прямых мышц живота так, что они образуют прямоугольный треугольник, у которого угол 90° расположен над пупком, а правый катет в два раза длиннее левого катета, в проекции кровоточащей язвы накладывают коллагеновую пластину, которую фиксируют вторым и третьим сквозными интракорпоральными швами на 0,7 см выше и ниже первого шва.

Способ осуществляется следующим образом. После предоперационной подготовки больного укладывают в обратное положение Тренделенбурга, выполняют видеодуоденоскопию, при которой подтверждают кровотечение из язвы на передней или переднебоковой стенке двенадцатиперстной кишки и отсутствие эффекта от консервативной и местной гемостатической терапии, больного вводят в наркоз, накладывают карбоксиперитонеум 10 мм рт.ст. Видеолапароскоп вводят через троакар, установленный слева от мечевидного отростка (фиг.1, поз.1). Инструментальные троакары устанавливают над пупком и по наружным краям прямых мышц живота (фиг.1, поз.2,3) так, что они образуют прямоугольный треугольник, у которого угол 90° расположен над пупком (фиг.1, поз.4), а правый катет А (фиг.1, поз.5) в два раза длиннее левого катета В (фиг.1, поз.6). Такое расположение троакаров позволяет достичь оптимальных угла операционного действия и площади операционного действия, поскольку изменяется в зависимости от конституционального типа передней брюшной стенки и проекции двенадцатиперстной кишки на переднюю брюшную стенки в зависимости от индивидуальных антропометрических особенностей пациента. Затем, в проекции кровоточащей язвы (фиг.2, поз.7), установленной видеодуоденоскопией (фиг.2, поз.8), накладывают коллагеновую пластину (фиг.2, поз.9), например Тахокомб^®, смоченную в растворе антибиотика, например цефазолин, и под контролем видеодуоденоскопии прошивают через пластину источник кровотечения (фиг.2, поз.10), завязывают сквозной интракорпоральный шов. Видеодуоденоскопией контролируют гемостаз. Пластину фиксируют вторым (фиг.2, поз.11) и третьим сквозными (фиг.2, поз.12) интракорпоральными швами, наложенными выше и ниже первого шва. При применении способа было установлено, что при расстоянии между швами 0,7 см видеодуоденоскопией определяется качественный окончательный гемостаз и отсутствие признаков анемизации слизистой вокруг язвы. После наложения швов форму пластины моделируют в соответствии с индивидуальными особенностями поверхности двенадцатиперстной кишки срезая края пластины (фиг.3). Затем инструменты и троакары удаляют, в двенадцатиперстную кишку устанавливают двухпросветный зонд, подключенный к пассивной промывной системе с холодным физиологическим раствором, в желудок вводят назогастральный зонд.

В послеоперационном периоде больной получает симптоматическую, антибактериальную и противоязвенную терапию, на 7, 14 и 21 дни проводятся контрольные видеодуоденоскопии.

Способ апробирован у 14 больных в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» и МЛПУ ГорБСМП №2 г.Ростов-на-Дону.

Пример конкретного выполнения способа.

Больной К. 63 лет поступил в отделение хирургии №1 МЛПУ ГорБСМП №2 г.Ростов-на-Дону 2.09.2005. При поступлении установлен диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язва двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальное кровотечение I-II степени. Проведенной лечебно-диагностической видеодуоденоскопией установили язву передней стенки бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки размерами 1,5×1,5 см, степень гемостаза F-IIa. В течение 2 дней больной получал консервативную терапию. Внезапно общее состояние больного резко ухудшилось, появились рвота «кофейной гущей» с примесью алой крови и сгустков, на основании клинических и лабораторных данных установлено гастродуоденальное кровотечение II-III степени. После предоперационной подготовки больного уложили в обратное положение Тренделенбурга, выполнили видеодуоденоскопию, при которой установили язву передней стенки бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки размерами 1,5×1,5 см, степень гемостаза F-Ia, больного ввели в наркоз, наложили карбоксиперитонеум 10 мм рт.ст. Видеолапароскоп ввели через троакар, установленный слева от мечевидного отростка. Инструментальные троакары установили над пупком и по наружным краям прямых мышц живота так, что они образовали прямоугольный треугольник, у которого угол 90° был расположен над пупком, правый катет был в два раза длиннее левого катета. Расположение троакаров позволило достичь оптимальных угла операционного действия и площади операционного действия в проекции двенадцатиперстной кишки. Затем, под контролем видеолапароскопии и видеодуоденоскопи в проекции кровоточащей язвы наложили коллагеновую пластину, Тахокомб^®, смоченную в растворе цефазолина, и прошили через пластину кровоточащий сосуд, под контролем видеодуоденоскопи, завязали сквозной интракорпоральный шов. Видеодуоденоскопией установили прекращение кровотечения. Пластину фиксировали вторым и третьим сквозными интракорпоральными швами, наложенными на 0,7 см выше и ниже первого шва. После наложения швов форму пластины моделировали в соответствии с индивидуальными особенностями поверхности двенадцатиперстной кишки, срезая края пластины. Затем инструменты и троакары удалили, в двенадцатиперстную кишку устанавливили двухпросветный зонд, подключенный к пассивной промывной системе с холодным физиологическим раствором, в желудок ввели назогастральный зонд. Общая длительность операции составила 50 минут.

Течение послеоперационного периода гладкое, больной получал симптоматическую, антибактериальную и противоязвенную терипию. При контрольной видеодуоденоскопии на 7 сутки определили степень гемостаза F-III, на 14 определена рубцующаяся язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, на 21 день установлена зарубцевавшаяся язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, без признаков деформации и сужения просвета двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами. Разработанный способ возможно использовать для лечения кровоточащих язв переднебоковой стенки двенадцатиперстной кишки, отсутствием факторов способствующих сужению и деформации просвета двенадцатиперстной кишки, все технические приемы способа выполняются с применением малоинвазивных технологий, продолжительность выполнения заявляемого способа значительно меньше, чем способа-прототипа.

Вышеописанные преимущества способа позволяют повысить качество специализированной медицинской помощи больным с кровоточащими язвами передней и переднебоковой стенок двенадцатиперстной кишки.

Способ лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки путем ее прошивания под визуальным контролем через всю толщу стенки, не вскрывая просвета, отличающийся тем, что выполняют видеодуоденоскопию, видеолапароскоп вводят через троакар, установленный слева от мечевидного отростка, инструментальные троакары устанавливают над пупком и по наружным краям прямых мышц живота так, что они образуют прямоугольный треугольник, у которого угол 90° расположен над пупком, а правый катет в два раза длиннее левого катета, в проекции кровоточащей язвы накладывают коллагеновую пластину, прошивают через пластину источник кровотечения и завязывают сквозной интракорпоральный шов, затем фиксируют пластину вторым и третьим сквозными интракорпоральными швами на 0,7 см выше и ниже первого шва.