Способ лазерной коррекции миопии средней и высокой степени при недостаточной толщине роговицы

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лазерной коррекции миопии средней и высокой степени при недостаточной толщине роговицы. Микрокератомом формируют поверхностный лоскут роговицы толщиной 130-160 мкм на ножке и отворачивают его в сторону ножки. Проводят абляцию стромы лазерным лучом до создания необходимого профиля роговицы таким образом, чтобы остаточная толщина роговицы после вмешательства была не менее 250-300 мкм. Укладывают лоскут на место. Через 3 месяца с помощью конфокальной микроскопии определяют величину подлоскутного пространства, толщину эпителия в центре роговицы и толщину роговичного лоскута. Полученные данные измерения архивируют. Через 6 месяцев проводят повторное исследование с определением этих же величин и сравнивают данные измерения. При выявлении сужения подлоскутного пространства не более 10 мкм, при отсутствии увеличения толщины эпителия и роговичного лоскута проводят лазерную абляцию эпителиального пласта до боуменовой мембраны. Затем проводят абляцию стромы роговичного лоскута для формирования необходимого профиля. Глубину абляции стромы роговичного лоскута Р рассчитывают по формуле:

где Т_{лоскута} - толщина роговичного лоскута, Т_эпит. - толщина эпителиального пласта.

Технический результат состоит в достижении максимально возможной остроты зрения без остаточной аметропии после проведения двухэтапной лазерной коррекции. К преимуществам предложенного способа относятся сведение к минимуму риска дислокации или перфорации роговичного лоскута, предсказуемость и стабильность результатов. Использование конфокальной микроскопии позволяет точно определить величину подлоскутного пространства, толщину эпителия в центре роговицы и толщину роговичного лоскута, тем самым определяются сроки проведения второго этапа операции.

 

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лазерной коррекции миопии, миопического и смешанного астигматизма при недостатке расчетной толщины испаряемой роговицы.

За рубежом и в России широко используются два способа выполнения лазерной коррекции зрения - фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и интрастромальный кератомилез (ЛАСИК). При обоих способах выполняется формирование нового рельефа роговицы. Аккуратно и точно лазерный луч изменяет поверхность роговицы на строго заданное количество микрометров, восстанавливая максимально возможную остроту зрения. Выбор способа коррекции определяется медицинскими показаниями.

Фоторефракционная кератэктомия показана и позволяет за один этап исправить миопию от -1,0 до -6,0 дптр, астигматизм от 0,5 до 3,0 дптр, гиперметропию до +3,0 дптр. Применение ФРК возможно и при тонкой роговице (менее 450 мкм), однако при коррекции аметропий высоких степеней результат ФРК мало предсказуем, сложно достичь максимально возможную остроту зрения.

ФРК проводят следующим образом. После удаления эпителия роговицы с помощью лазерного луча или аппликации 20% раствора этилового спирта проводят лазерную абляцию поверхностных слоев роговицы с формированием заданной кривизны. Из источников литературы, уровень осложнений после ФРК составляет от 4 до 12%. К наиболее типичным осложнениям ФРК относят эпителиальную гиперплазию, частичную потерю прозрачности роговицы ("хейз") и возврат миопии (Аветисов Э.С. Близорукость. - М.: Медицина, 1999. - 288 с.).

Основным недостатком применения ФРК при миопии средней и высокой степени является выраженный рефракционный регресс вследствие утолщения эпителиального пласта в оптической зоне, наблюдаемый через 6-12 месяцев после коррекции, что приводит в дальнейшем к необходимости очковой или контактной коррекции (Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2002. - 288 с.).

ЛАСИК применяют для устранения миопии до -15, астигматизма до 5 и гиперметропии до +6, однако он ограничен толщиной роговицы, которая должна составлять не менее 430 мкм. Последнее ограничение связано с тем, что при ЛАСИК формируют роговичный лоскут толщиной не менее 130 мкм, проводят абляцию стромы на глубину, зависящую от степени аметропии, и, чтобы избежать серьезного осложнения в виде ятрогенной кератэктазии, оставляют слой интактной роговицы (250-300 мкм).

Способ ЛАСИК включает инстиллирование анестетика в оперируемый глаз, формирование с помощью микрокератома поверхностного лоскута роговицы (130-160 мкм) на ножке, отворачивание его в сторону ножки и воздействие на строму роговицы лучом лазера с целью ее абляции до создания необходимого профиля роговицы, при этом остаточная толщина роговицы после вмешательства не должна быть меньше 250-300 мкм, затем осуществляют репозицию лоскута, который хорошо фиксируется уже через несколько минут после операции за счет адгезивных свойств основного вещества роговицы - коллагена (Pallikaris I.G., Papatzanaki M.E., Stathi E.Z., et al. Laser in situ keratomileusis // Lasers Surg. Med. - 1990. - №10. - P.463-468).

Расчет глубины абляции для каждого пациента индивидуален и зависит от степени миопии и толщины роговицы. Недостатком ЛАСИК является то, что при несоразмерности степени миопии и толщины испаряемой роговицы, т.е. при сочетании миопии средней или высокой степени и тонкой роговицы, максимально возможная острота зрения не может быть достигнута, поскольку глубина лазерной абляции ограничена требуемой толщиной интактной роговицы (не менее 250-300 мкм) и остаточная миопия составит до -2,5 дптр. Для коррекции миопии -15 дптр толщина роговицы не должна быть меньше 550 мкм. В случае, если ЛАСИК выполнен при недостаточной толщине роговицы, остаточная миопия потребует в дальнейшем проведения постоянной или временной очковой или контактной коррекции. Контактная коррекция после ЛАСИК, как правило, сопровождается риском дислокации роговичного лоскута.

В настоящее время миопией страдает высокий процент населения молодого, работоспособного возраста. Ситуация усугубляется и тем, что среди этой группы высока доля пациентов с миопией средней и высокой степени, имеющих тонкую роговицу. Этим пациентам, ввиду недостаточной толщины роговицы, рефракционные хирурги вынуждены отказывать в выполнении лазерной коррекции зрения.

Задачей изобретения является разработка двухэтапной лазерной коррекции миопии, миопического и смешанного астигматизма при недостаточной толщине роговицы, когда допустимая глубина абляции на 20-30% меньше расчетной толщины испаряемой роговицы.

Технический результат состоит в достижении максимально возможной остроты зрения без остаточной аметропии после проведения лазерной коррекции.

Технический результат достигается способом лазерной коррекции миопии средней и высокой степени при недостаточной толщине роговицы, включающим формирование с помощью микрокератома поверхностного лоскута роговицы толщиной 130-160 мкм на ножке, отворачивание его в сторону ножки и воздействие на строму роговицы лучом лазера с целью ее абляции до создания необходимого профиля роговицы, при этом остаточная толщина роговицы после вмешательства не должна быть меньше 250-300 мкм, осуществление репозиции лоскута, отличающимся тем, что через 3 месяца с помощью конфокальной микроскопии определяют величину подлоскутного пространства, толщину эпителия в центре роговицы, толщину роговичного лоскута, полученные данные измерения архивируют; через 6 месяцев повторно проводят конфокальную микроскопию с определением этих же величин, сравнивают данные измерения и при выявлении сужения подлоскутного пространства не более 10 мкм, при отсутствии увеличения толщины эпителия и роговичного лоскута проводят лазерную абляцию эпителиального пласта до боуменовой мембраны, затем абляцию стромы роговичного лоскута для формирования необходимого профиля, при этом глубину абляции стромы роговичного лоскута Р рассчитывают по формуле:

где Т_{лоскута} - толщина роговичного лоскута, Т_эпит. - толщина эпителиального пласта.

Экспериментальным путем установлено, что конфокальную микроскопию оптимально выполнять через 3 и 6 месяцев. В эти сроки стабилизируется рефракция, возможны осложнения. К тому же в течение 3 месяцев после операции происходит стабилизация толщины подлоскутного пространства, но в некоторых случаях уменьшение этого параметра наблюдается вплоть до 6 месяцев. Поэтому в случае значимой разницы между толщиной подлоскутного пространства через 3 и 6 месяцев после ЛАСИК целесообразно отложить второй этап лазерной коррекции до стабилизации этого параметра. Рационально контролировать толщину подлоскутного пространства 1 раз в 3 месяца. Таким образом, с помощью конфокальной микроскопии с достаточной точностью определяют толщину эпителиального пласта, роговичного лоскута и подлоскутного пространства, определяют сроки проведения второго этапа лазерной абляции и сводят к минимуму риск дислокации или перфорации роговичного лоскута при его проведении.

К преимуществам предложенного способа относятся безопасность, предсказуемость и стабильность результатов, возможность получить максимальную остроту зрения без остаточной аметропии при коррекции миопии до -15 дптр, а в ряде случаев и до -18 дптр, при недостаточной толщине роговицы.

Способ осуществляют следующим образом.

С помощью микрокератома формируют поверхностный лоскут роговицы толщиной 130 мкм с ножкой прикрепления на 12 часах, лоскут откидывают и проводят эксимерлазерную абляцию стромы на роговичном ложе с оптической зоной 5,5 мм и транзиторной зоной 6,3 мм до создания необходимого профиля роговицы, при этом остаточная толщина роговицы после вмешательства составляет 250-300 мкм, осуществляют репозицию лоскута. Через 3 месяца с помощью конфокальной микроскопии роговицы оперированного глаза определяют величину подлоскутного пространства, толщину эпителия в центре роговицы, толщину роговичного лоскута. Полученные данные измерения архивируют. Через 6 месяцев повторно проводят конфокальную микроскопию с определением этих же величин, сравнивают данные измерения для того, чтобы определить степень адгезии лоскута по величине сужения подлоскутного пространства, изменение толщины эпителия в оптическом центре роговицы, изменение толщины роговичного лоскута. Если степень сужения подлоскутного пространства не превышает 10 мкм и отсутствует увеличение толщины эпителия и роговичного лоскута в динамике, приступают к следующему этапу. Лазерную абляцию эпителиального пласта проводят, исходя из полученных при конфокальной микроскопии данных о толщине эпителия. Затем проводят лазерную абляцию стромы роговичного лоскута для формирования необходимого профиля, при этом глубину абляции стромы роговичного лоскута Р рассчитывают по формуле:

где Т_{лоскута} - толщина роговичного лоскута, Т_эпит. - толщина эпителиального пласта.

ПРИМЕР

Пациентка В., 29 лет. Диагноз: OU - Миопия высокой степени, миопический астигматизм слабой степени. Острота зрения правого глаза 0,05, с коррекцией сфера -6,5 дптр, цилиндр -1,0 дптр, ось 56° равна 1,0. Острота зрения левого глаза 0,05, с коррекцией сфера -6,25 дптр, цилиндр -1,25 дптр, ось 82° равна 1,0. Средние показатели кератометрии OD 44,50, OS 44,25 диоптрий. Преломляющие среды обоих глаз прозрачные. Глазное дно OU: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Миопический конус. Макулярный рефлекс в норме. Сосуды среднего калибра. Сетчатка по периферии растянута. Толщина роговицы в центре оптической зоны по данным ультразвуковой пахиметрии OD 452 мкм, OS 458 мкм, а по данным, полученным при конфокальной микроскопии, - OD 455 мкм, OS 459 мкм.

Проведен ЛАСИК на обоих глазах по стандартной методике на эксимерном лазере Nidek EC-5000 с помощью микрокератома Moria LSK с расчетной толщиной роговичного лоскута 130 микрометров. Оптическая зона 5,5 мм, транзиторная зона 6,3 мм. Послеоперационное ведение пациента без особенностей.

Через 3 месяца после ЛАСИК острота зрения правого глаза 0,5, с коррекцией сфера -2,0 дптр, цилиндр 0 равна 1,0; острота зрения левого глаза 0,6, с коррекцией сфера -1,75 дптр, цилиндр -0,5 дптр, ось 70° равна 1,0. По данным конфокальной микроскопии толщина роговичного лоскута OD - 128 мкм, OS - 114 мкм, толщина эпителиального пласта в центре оптической зоны OD - 50 мкм, OS - 58 мкм, подлоскутное пространство OD - 11 мкм, OS - 12 мкм.

Через 6 месяцев острота зрения не изменилась. По данным конфокальной микроскопии толщина роговичного лоскута OD - 126 мкм, OS - 111 мкм, толщина эпителиального пласта в центре оптической зоны OD - 48 мкм, OS - 55 мкм, подлоскутное пространство OD - 10 мкм, OS - 9 мкм.

Разница в данных, полученных при конфокальной микроскопии через 3 и 6 месяцев после ЛАСИК, не более 3 мкм. Следовательно, стабилизация роговичного лоскута достигнута, и показано проведение второго этапа лазерной коррекции. В соответствии с полученными данными лазерная абляция эпителиального пласта проведена на расчетную глубину (OD 48 мкм, OS 55 мкм). Глубину абляции стромы роговичного лоскута рассчитали по формуле . Для OD эта величина составила 39 мкм , для OS - 28 мкм .

По этим данным провели лазерную абляцию стромы роговичного лоскута OU. Через три месяца после второго этапа вмешательства острота зрения OU 1,0/1,0, роговичный лоскут на месте, субэпителиальное помутнение легкой степени. Регресс рефракционного эффекта через 1 год после операции незначительный.

В Центре лазерного восстановления зрения "Optimed" (г.Уфа) проведено 28 операций по заявленному способу. Во всех случаях удалось получить максимальную остроту зрения, остаточной аметропии не было.

Способ лазерной коррекции миопии средней и высокой степени при недостаточной толщине роговицы, включающий формирование с помощью микрокератома поверхностного лоскута роговицы толщиной 130-160 мкм на ножке, отворачивание его в сторону ножки и воздействие на строму роговицы лучом лазера с целью ее абляции до создания необходимого профиля роговицы, при этом остаточная толщина роговицы после вмешательства не должна быть меньше 250-300 мкм, осуществление репозиции лоскута, отличающийся тем, что через 3 месяца с помощью конфокальной микроскопии определяют величину подлоскутного пространства, толщину эпителия в центре роговицы, толщину роговичного лоскута, полученные данные измерения архивируют; через 6 месяцев повторно проводят конфокальную микроскопию с определением этих же величин, сравнивают данные измерения и при выявлении сужения подлоскутного пространства не более 10 мкм, при отсутствии увеличения толщины эпителия и роговичного лоскута проводят лазерную абляцию эпителиального пласта до боуменовой мембраны, затем абляцию стромы роговичного лоскута для формирования необходимого профиля, при этом глубину абляции стромы роговичного лоскута Р рассчитывают по формуле:

где Т_{лоскута} - толщина роговичного лоскута;

Т_эпит. - толщина эпителиального пласта.