Способ замещения ограниченных остеомиелитических дефектов нижней трети большеберцовой кости мышечным лоскутом на проксимальной питающей ножке

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для хирургического лечения больных, имеющих ограниченные остеомиелитические очаги в нижней трети голени. Мышечный лоскут формируют из длинного разгибателя большого пальца стопы на удалении от патологического очага и пересаживают на проксимальной питающей ножке с сохранением крупных мышечных ветвей передней большеберцовой артерии и вены. Способ обеспечивает снижение травматичности, надежное кровоснабжение перемещаемого тканевого комплекса. 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, ортопедии и хирургии, и может быть использовано в ходе оперативного лечения больных с остеомиелитом голени, имеющих ограниченные очаги поражения в нижней трети большеберцовой кости.

Пластическое замещение тканевых дефектов, образующихся после радикальной хирургической обработки остеомиелитических очагов является сложной реконструктивной задачей, особенно при их локализации в дистальных отделах нижней конечности (Белоусов А.Е., 1998, Cordeiro P.O. et al., 1994; Ogun T.C. et al., 2001).

Трудности ее решения определяются поражением как поверхностно расположенной кости, так и покрывающих ее мягких тканей, ограниченностью ресурсов пластического материала вблизи патологического очага и необходимостью восполнения дефектов хорошо кровоснабжаемыми здоровыми тканями.

В лечении пациентов рассматриваемой категории применяются такие сложные и травматичные пластические операции как перемещение икроножной или камбаловидной мышцы, трансмиопластика и даже микрохирургическая аутотрансплантация тканевых комплексов (Никитин Г.Д. с соавт., 1990, Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б., 1998).

Однако при ограниченных остеомиелитических дефектах площадью до 30 см² вполне возможно использование более простых и рациональных вариантов замещения костной полости и устранения дефицита покрывающих ее мягких тканей.

Аналогом предложенного способа можно считать известный вариант замещения небольших полостей в нижней трети большеберцовой кости внутренней головкой икроножной мышцы на дистальной питающей ножке (Арьев Т.Я., Никитин Г.Д., 1956).

Известен способ замещения полости в нижней трети большеберцовой кости лоскутом из длинного сгибателя пальцев, выделенного также на дистальном основании (Никитин Г.Д. с соавт., 2000).

Однако формирование указанных лоскутов происходит на дистальном основании, что неизбежно снижает жизнеспособность таких тканевых комплексов и сопровождается значительной операционной травмой (Никитин Г.Д. с соавт., 2000).

Техническим результатом изобретения является улучшение исходов хирургического лечения больных с остеомиелитом в нижней трети голени, уменьшение травматичности выполняемой реконструктивной операции за счет пластики мышечным лоскутом, выделенным на удалении от области реконструкции с сохранением сегментарного сосудистого пучка, что позволяет пересаживать мышечную ткань, не измененную патологическим процессом, а также обеспечивает надежное кровоснабжение перемещаемого тканевого комплекса.

Отсутствие в патентной и научной литературе сведений о возможностях замещения ограниченных дефектов в нижней трети большеберцовой кости длинным разгибателем большого пальца стопы (ДРБПС) посредством транспозиции мышечного лоскута с сохранением питающего его сегментарного сосудистого пучка на уровне 6-7 10% интервала длины голени (мышечная ветвь передней большеберцовой артерии и парные комитантные вены) - свидетельствует о соответствии заявленного технологического решения критерию "новизна".

Результат изобретения достигается тем, что мышечный лоскут формируют из длинного разгибателя большого пальца стопы на удалении от патологического очага и пересаживают на проксимальной питающей ножке с сохранением крупных мышечных ветвей передней большеберцовой артерии и вены, располагающихся в пределах 6-го или 7-го 10% интервала длины голени.

Возможность формирования такого мышечного лоскута в нижней трети голени и перемещение его в область дефекта большеберцовой кости была доказана в результате прикладных топографо-анатомических исследований, выполненных на 28 нефиксированных препаратах нижних конечностей трупов, включавших инъекцию артерий черным латексом с последующим прецизионным препарированием.

Проведенные топографо-анатомические исследования показали, что передняя большеберцовая артерия (ПБА) проникает в передний костно-фасциальный футляр голени через отверстие в межкостной мембране, располагавшееся ниже уровня щели коленного сустава в среднем на 4,8±0,9 см. Ее диаметр в этом месте варьировал от 2,7 до 6,1 мм и в среднем составлял 4,5±0,7 мм. Проходя далее в указанном костно-фасциальном вместилище, ПБА образовывала от 26 до 49 ветвей (в среднем 38,5±2,2), большинство из которых (88,7%) были артериями мышц и направлялись к передней большеберцовой мышце (ПБМ), длинному разгибателю пальцев (ДРП) и длинному разгибателю большого пальца стопы (ДРБПС).

Анализ распределения количества ветвей ПБА по 10% интервалам длины голени позволил выявить неравномерность разветвления магистрали на протяжении рассматриваемого сегмента. На фиг.1 изображено распределение ветвей передней большеберцовой артерии по 10% интервалам длины голени (высота столбика отражает среднее арифметическое значение на интервале, планки погрешностей - 95% доверительный интервал математического ожидания). Было установлено, что в своем первом 10% интервале ПБА отдавала сравнительно небольшое число ветвей. В третьем, четвертом, пятом, шестом и седьмом 10% интервалах длины голени ветви ПБА отходили сравнительно равномерно через каждые 4-7 мм и направлялись преимущественно к ПБМ, ДРБПС или ДРП. На фиг.2 изображено отхождение ветвей передней большеберцовой артерии к мышцам передней группы правой голени: 1 - передняя большеберцовая артерия, 2 - передняя большеберцовая мышца, 3 - длинный разгибатель пальцев, 4 - длинный разгибатель большого пальца стопы. Инъекцию сосудов осуществляли черным латексом. При этом сравнительно крупный сегментарный сосудистый пучок - артерия диаметром 0,5-0,7 мм и парные комитантные вены калибром 0,6-1,0 мм с закономерным постоянством проникали в ДРБПС на уровне 6-7 10% интервалов.

В восьмом, девятом и десятом 10% интервалах длины голени ветви передней большеберцовой артерии встречались достоверно реже (Р<0,05), чем в третьем - седьмом интервалах и кровоснабжали сухожилия мышц.

Полученные данные позволили сделать вывод о возможности выделения дистальной порции брюшка длинного разгибателя большого пальца стопы длиной 7-10 и шириной 2-3,5 см, надежно кровоснабжаемого за счет сегментарного сосудистого пучка на уровне 6-7 10% интервала длины голени.

Такой мышечный лоскут может быть перемещен и использован для заполнения ограниченных дефектов на латеральной и медиальной поверхностях большеберцовой кости в нижней ее трети после выполнения радикальной хирургической обработки очага остеомиелита указанной локализации.

Выделение в нижней трети голени мышечного лоскута на основе длинного разгибателя большого пальца стопы с последующим его перемещением к дефекту большеберцовой кости обеспечивает достижение качественно нового эффекта: позволяет улучшить результаты лечения и снизить травматичность операции (не требуется выполнения дополнительных разрезов) посредством выделения хорошо кровоснабжаемого лоскута питающегося за счет постоянного сегментарного сосудистого пучка располагающегося на уровне 6-7 10% интервала длины голени. При этом мышечный лоскут формируется на удалении от патологического очага, а его размеры оптимально соответствуют задачам реконструкции ограниченных тканевых дефектов площадью до 30 см².

Таким образом, предложенное техническое решение соответствует критерию "существенное отличие".

Показанием для выполнения предложенной операции является наличие ограниченных тканевых дефектов на латеральной и медиальной поверхностях большеберцовой кости в нижней ее трети площадью до 30 см², после выполнения радикальной хирургической обработки очага остеомиелита указанной локализации.

Способ осуществляли следующим образом. Перед началом операции выполняли прокрашивание свищевых ходов посредством инъекции раствора бриллиантового зеленого. Далее по общепринятым методикам проводили ревизию и санацию гнойного очага с обязательным удалением всех пораженных тканей. Рану обильно промывали растворами антисептиков. Определяли размеры сформированной в ходе операции костной полости, рассчитывали оптимальные размеры мышечного лоскута. Операционный разрез продлевали в дистальном направлении. Пластинчатыми крючками отводили сухожилие передней большеберцовой мышцы кнутри. Далее выделяли и брали на держалку сухожилие длинного разгибателя большого пальца стоп. При этом перевязывали и пересекали все мышечные ветви, отходящие от переднего большеберцового сосудисто-нервного пучка к указанной мышцы до питающего мышечный лоскут сегментарного сосудистого пучка (мышечная ветвь передней большеберцовой артерии и сопровождающие комитантные вены) на уровне шестого - седьмого 10% интервала длины голени. Формировали мышечный лоскут, соответствующий по размерам задачам реконструкции. Дистальный конец сухожилия указанной мышцы подшивали к сухожилию длинного разгибателя пальцев.

Следующим этапом проводили выделенный мышечный лоскут под сухожилием передней большеберцовой мышцы и помещали в область сформированного дефекта большеберцовой кости, плотно заполняя его перемещенной мышцей. Лоскут фиксировали в костной полости отдельными трансоссальными швами, выведенными и фиксированными на коже на марлевых шариках. Операционную рану дренировали перфорированной полихлорвиниловой трубкой и послойно ушивали. Иммобилизацию оперированной конечности осуществляли задней гипсовой лонгетой на срок три недели. Выписка из стационара через 4 недели после достаточной активизации пациента.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Больной X., 40 лет, история болезни №9799. Диагноз: Сросшийся перелом левой большеберцовой кости в нижней трети. Сросшийся перелом левой малоберцовой кости в верхней трети. Металлоостеосинтез левой большеберцовой кости от 17.05.04 г. Глубокая инфекция в области хирургического вмешательства. Хронический послеоперационный остеомиелит левой голени, свищевая форма.

После клинико-рентгенологического обследования восьмого декабря 2004 года была выполнена операция: удаление металлоконструкций левой большеберцовой кости (пластина, винты), радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита в нижней трети левой голени. После удаления металлоконструкции и обработки патологического очага сформировался дефект по наружной поверхности нижней трети левой большеберцовой кости. Размеры полости составили 4,0×2,0×1,5 см.

Согласно размерам сформированной в ходе операции костной, рассчитали оптимальные размеры мышечного лоскута. Операционный разрез продлили в дистальном направлении, выделили и мобилизовали сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы в проксимальном направлении на протяжении 12 см. После чего сформировали мышечный лоскут размерами, соответствующими задачам реконструкции (размеры: 9,0×2,0 см), с предварительной идентификацией питающего его сегментарного сосудистого пучка на уровне шестого 10% интервала длины голени. На фиг.3 изображено формирование мышечного лоскута из длинного разгибателя большого пальца стопы на проксимальной питающей ножке. Дистальный конец сухожилия указанной мышцы подшили к сухожилию длинного разгибателя пальцев. После этого мышечный лоскут, который адекватно кровоснабжался за счет сегментарного сосудистого пучка на уровне шестого 10% интервала длины голени, провели под сухожилием передней большеберцовой кости и поместили в дефект большеберцовой кости.

На фиг.4 изображено замещение дефекта в нижней трети большеберцовой кости мышечным лоскутом из длинного разгибателя большого пальца стопы на проксимальной питающей ножке. Лоскут фиксировали в костной полости отдельными трансоссальными швами выведенными и фиксированными на коже на марлевых шариках. Операционную рану дренировали перфорированной полихлорвиниловой трубкой и послойно ушили.

Иммобилизацию оперированной конечности в послеоперационном периоде осуществляли задней гипсовой лонгетой. Дренажи удалили на седьмые сутки, швы сняли на четырнадцатые сутки. После операции отмечено полное приживление лоскута, купирование хронического гнойно-некротического процесса. Срок стационарного лечения пациента составил 28 суток.

Предложенный способ несвободной пластики лоскутом из длинного разгибателя большого пальца стопы может быть использован как реконструктивный этап у взрослых пациентов при проведении операции радикальной хирургической обработки ограниченного очага остеомиелита в области нижней трети голени.

Литература

1. Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б. Гематогенный остеомиелит. - М.: Медицина, 1998. - 285 с.

2. Арьев Т.Я., Никитин Г.Д. Мышечная пластика костных полостей. - М.: Медгиз, 1955. - 174 с.

3. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 744 с.

4. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Агафонов И.А. Хронический остеомиелит. - Л.: Медицина, 1990. - 198 с.

5. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Салдун Г.П., Кравцов А.Г., Агафонов И.А., Фахрутдинов Р.З., Хаймин В.В. Хирургическое лечение остеомиелита. - СПб.: Русская графика, 2000. - 286 с.

6. Cordeiro P.G., Neves R.L, Hidalgo D.A. The role of free tissue transfer following oncologic resection in the lower extremity // Ann. Plast. Surg. - 1994. - Vol.33, №1. - P.9-16.

7. Ogun T.C., Arazi M., Kutlu A. An easy and versatile method of coverage for distal tibial soft tissue defects // J.Trauma. - 2001. - Vol.50, №1. - P.53-59.

Способ замещения ограниченных остеомиелитических дефектов нижней трети большеберцовой кости мышечным лоскутом на проксимальной питающей ножке, отличающийся тем, что мышечный лоскут формируют из длинного разгибателя большого пальца стопы на удалении от патологического очага и пересаживают на проксимальной питающей ножке с сохранением крупных мышечных ветвей передней большеберцовой артерии и вены.