Способ комбинированной проводниковой анестезии при репозиции костей носа

Изобретение относится к оториноларингологии и может быть применимо для комбинированной проводниковой анестезии при репозиции костей носа. Проводят первый вкол иглы по переходной складке преддверия рта на уровне клыка в направлении медиального угла глаза. Направляют иглу скосом в сторону кости и параллельно костной поверхности верхней челюсти. Вводят медленно анестетик. Продвигают далее иглу вдоль лобного отростка верхней челюсти до соприкосновения с верхнемедиальным краем глазницы. Вводят эндоназально анестетик в слизистую оболочку верхнего края переднего отдела четырехугольного хряща, а также в слизистую оболочку латеральной стенки носа в проекции лобного отростка верхней челюсти, впереди переднего конца средней носовой раковины с обеих сторон полости носа. Вводят чрескожно анестетик из вкола иглы, проведенного на пересечении линии бровей и средней линии наружного носа, продвигают иглу с одновременным введением анестетика в направлении медиального угла глаза левой и правой стороны. Способ позволяет малым количеством уколов обезболить обширные области, предотвратить деформацию тканей в месте предстоящей операции. 2 з.п. ф-лы.

 

Способ комбинированной проводниковой анестезии при репозиции костей носа относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть применен при хирургическом лечении пациентов с переломами костей носа.

Травмы носа по своей распространенности и возникновению осложнений представляют одну из актуальных проблем медицины. Изолированные переломы костей носа составляют от 42,9 до 83,7% травм лицевого скелета. Изменение формы носа может стать причиной психологического дискомфорта пациента, отрицательно отражается на его трудоспособности и социальной полноценности (Федун Н.Ф., Курилин О.В., 1979; Александров Н.М., Аржанцев П.З., 1986; Schroeder H., Eichhom Т., Glanz H. et al., 1981; Murray J.A. et al., 1984; Anderson, 1995; Muraoka M., Nakai Y., 1995; Holt GR., 2002; Won Kim S. et al., 2002; Zargar M., Khaji A., 2004). Последствиями травм носа могут быть стойкая деформация костной пирамиды носа, нарушение основных его функций - дыхательной и обонятельной (Николаев М.П. О тактике лечения травм лицевого скелета / М.П.Николаев // Вестник оториноларингологии. - 1999. - № 1. - С.28-30).

Однако отдаленные результаты лечения пациентов с переломами костей носа свидетельствует о высоком проценте неудовлетворительных исходов и по данным различных авторов составляют от 14 до 67% (Marcks R., Pirsig W., 1977; Eichhom Т., Schroeder H.G., Kleinsasser O., 1983; Daw J.L., Lewis V.L., 1995; Rohrich R.J., Adams W.P., 2000; Fernandes S.V., 2004).

Известен классический метод лечения переломов костей носа - их репозиция с последующей фиксацией костных отломков. Репозицию костей носа осуществляют либо под местной анестезией в виде смазывния слизистой оболочки носа 2-5% раствором кокаина или 2% дикаина с добавлением нескольких капель адреналина (1:1000) или инфильтрационной анестезией кожи и подкожной клетчатки в месте перелома. (Руководство по оториноларингологии. Под ред. И.Б.Солдатова. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина. - 1997; 365). Сначала производят пальцевое давление на смещенный латерально боковой скат носа до характерного хруста. Затем запавшие внутрь носа костные отломки вправляют с помощью элеватора Волкова (распатора, зеркала Киллиана), вводя инструмент в полость носа под носовую кость и поднимая запавшую кость.

Таким образом, чаще операция выполняется после прямой инфильтрации места перелома анестезирующим раствором - новокаином, при этом происходит деформация тканей в области вмешательства, что затрудняет ориентирование хирурга, мешает точному сопоставлению отломков и, как следствие, ведет к неудовлетворительному косметическому и функциональному результату. Кроме того, травма носа, как правило, сопровождается реактивным отеком и воспалением мягких тканей и поэтому инфильтрационная анестезия может оказаться малоэффективной из-за того, что место введения анестетика находится в очаге воспаления. Другим серьезным недостатком традиционной инфильтрационной анестезии является недостаточное обезболивание прилежащих к области перелома внутриносовых структур в частности перегородки носа. При этом пациенты, как правило, испытывают болевые и неприятные ощущения за счет жестких манипуляций инструментом (элеватором Волкова, распатора, зеркала Киллиана) со стороны полости носа.

В такой богато васкуляризированной области, как лицевой череп, сосудорасширяющий эффект местных анестетиков, с одной стороны, ускоряет их всасывание с места инъекции, с другой - увеличивает опасность развития кровотечения. Вазоконстрикторы добавляются к местным анестетикам с целью углубления и увеличения продолжительности анестезии, а также уменьшения их токсичности и кровотечения. Несмотря на то, что вазоконстрикторы дают значительные преимущества местной анестезии, они же могут быть причиной тяжелых осложнений, особенно у лиц пожилого возраста. При самостоятельном изготовлении препаратов состав и концентрация входящих в раствор веществ могут варьироваться в значительных пределах, что приводит к осложнениям, причем вся ответственность как за недостаточную эффективность анестезирующего раствора, так и за превышение дозы вазоконстриктора, ложится на врача. (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В. Местная и общая анестезия в геронтостоматологии. - Самара: СамГМУ, Самарский научный центр РАН, НИИ «Международный центр по реабилитации пожилых», 2000. - 196 с.).

Наиболее близким по технической сути является способ местной анестезии наружного носа при ринопластике, описанный Huizing E.H., Groot J.M (Huizing E.H., Groot J.M. Functional Reconstructive Nasal Surgery. - Thieme, 2003. - 386 p.). Однако этот метод используется для анестезии носа только во время операции ринопластики, а не для репозиции костей носа. Кроме того, эндоназальное блокирование веток переднего решетчатого ненрва при указанном способе осуществляется путем аппликации раствора кокаина, а не за счет инъекции анестетика с использованием карпульных технологий, что на наш взгляд более эффективно и безопасно.

Задачей предлагаемого технического решения является создание безопасного способа комбинированной проводниковой анестезии при репозиции костей носа, позволяющего полностью блокировать иннервацию наружного носа и прилегающих анатомических областей, избежав при этом инфильтрации анестетика в место операции, и получить стойкий косметический результат с меньшим числом осложнений во время операции.

Поставленная задача решается за счет способа комбинированной проводниковой анестезии при репозиции костей носа с использованием карпульных технологий, при котором вкалывают иглу с обеих наружных сторон носа и вводят анестетик, при этом первый вкол иглы проводят по переходной складке преддверия рта на уровне клыка в направлении медиального угла глаза, иглу направляют скосом в сторону кости и параллельно костной поверхности верхней челюсти, вводят медленно анестетик, далее иглу продвигают вдоль лобного отростка верхней челюсти до соприкосновения с верхне-медиальным краем глазницы, эндоназально вводят анестетик в слизистую оболочку верхнего края переднего отдела четырехугольного хряща, а также в слизистую оболочку латеральной стенки носа в проекции лобного отростка верхней челюсти, впереди переднего конца средней носовой раковины с обеих сторон полости носа, чрезкожно вводят анестетик из вкола иглы, проведенного на пересечении линии бровей и средней линии наружного носа, продвигают иглу с одновременным введением анестетика в направлении медиального угла глаза левой и правой стороны; анестезию проводят стандартизированными карпульными шприцами с использованием стандартизированных упаковок, произведенных в заводских условиях; анестезию проводят 4% раствором артикаина с адреналином в концентрации 1:100000, произведенном в заводских условиях.

Разработанный способ комбинированной проводниковой анестезии при репозиции костей носа путем введения анестетика с использованием карпульных технологий в строго определенные точки, указанные в описании, позволяет, наряду с использованием преимуществ местной анестезии, заключающейся в простоте выполнения, большей безопасности, когда функция мозга находится под постоянным контролем за счет контакта с находящимся в сознании пациентом, меньшем времени на предоперационную подготовку, быстрой адаптация больного после окончания действия анестезии, (доказано уменьшение в послеоперационном периоде числа нарушений мозговой деятельности, тромбоэмболических, бронхолегочных осложнений за счет более ранней активизации больных, Metzler H., Mahia E., Rotman B.et al. // Postoperative myocardial ischaemia inpatients with recent myocardial infarction /// Brit J. Anaesth. - 1991. - Vol 67. - P.317-319), осуществлять хирургическое вмешательство под адекватной анестезией и точным контролем сопоставления отломков, придать носу правильную форму с комфортом для пациента, и получить стойкий косметический результат с меньшим числом осложнений после операции.

Самое главное отличие предложенного способа в том, что анестезия не инфильтрационная - "в нос", а проводниковая - "вокруг носа", дает возможность не менять ткани в области операции.

Совокупность признаков способа комбинированной проводниковой анестезии при репозиции костей носа нова и приводит к следующим преимуществам:

- небольшое количеством уколов для обезболивания обширных областей ткани, иннервируемых блокируемым нервом;

- за счет использования стандартизированных растворов, выпущенных в заводских условиях, снижается риск возникновения местных и системных токсических реакций;

- более полное и продолжительное обезболивание при проводниковой анестезии за счет более высокой концентрации местного анестетика в области нервов;

- отсутствие деформации тканей в месте предстоящей операции;

- возможность вводить местный анестетик вне воспалительного очага и зоны отека мягких тканей, где его активность снижается.

Технический результат предлагаемого способа, позволяющего полностью блокировать иннервацию наружного носа и прилегающих анатомических областей, избежав при этом инфильтрации анестетика в место операции, и получить стойкий косметический результат с меньшим числом осложнений во время операции, очевиден, поскольку при обычной технике инфильтрационной анестезии возникающая во время инъекции деформация мягких тканей не позволяет по форме наружного носа определить объем предстоящей репозиции.

Способ комбинированной проводниковой анестезии при репозиции костей носа осуществляют с использованием карпульных технологий, при котором используют стандартный стоматологический карпульный шприц с иглой 35 мм и карпулированный анестетик - 4% раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:100000 или 1:200000, произведенный в заводских условиях в виде, готовом к использованию, который включает как стандартизованный раствор, так и стандартизованную упаковку.

Проводят первый вкол иглы по переходной складке преддверия рта на уровне клыка в направлении медиального угла глаза. Шприц держат в правой руке тремя пальцами так, чтобы 1 палец свободно доставал до поршня шприца. Иглу направляют скосом в сторону кости и параллельно костной поверхности верхней челюсти

Анестетик в количестве 1-1.5 мл вводят медленно, чтобы предотвратить повреждение малоэластичных тканей. У пожилых пациентов, особенно с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями скорость кровотока замедляется примерно в 2 раза и соответственно этому должна уменьшаться скорость введения анестетика, содержащего вазоконстриктор, до 1 мл в минуту (Петрикас А.Ж. Обезболивание зубов. - Тверь, 1997. - 112 с). Это повышает безопасность анестезии при случайной внутрисосудистой инъекции (происходит равномерное распределение адреналина во всем объеме циркулирующей крови). Кроме того, анестезия сопровождается меньшими неприятными ощущениями и, соответственно, меньше механическое повреждение тканей.

При постепенном продвижении шприца в сторону угла глаза происходит блокирование иннервирующих боковой скат и крыло носа веток подглазничного нерва, являющегося продолжением верхнечелюстного нерва из системы верхнечелюстного нерва тройничного нерва.

Далее игла продвигается вдоль лобного отростка верхней челюсти до соприкосновения с верхнемедиальным краем глазницы. При введении анестетика в эту точку достигается блокада носоресничного нерва и частично веточек переднего решетчатого и надглазничного нервов, являющихся продолжением глазного нерва из системы тройничного и инервирующего корень носа, перегородку носа, слизистую оболочку и латеральную стенку наружного носа и полости носа (Лойт А.А., Каюков А.В. Хирургическая анатомия головы и шеи. - СПб: Питер, 2002. - 224 с). Подобная манипуляция повторяется на противоположной стороне наружного носа.

Следующий этап - эндоназальное ведение анестетика в слизистую оболочку верхнего края переднего отдела четырехугольного хряща, а также в слизистую оболочку латеральной стенки носа в проекции лобного отростка верхней челюсти впереди переднего конца средней носовой раковины с обеих сторон полости носа. Таким образом, окончательно выключается чувствительная иннервация ветвей переднего решетчатого нерва.

Заключительным этапом является чрескожное введение анестетика из вкола иглы, проведенного на пересечении линии бровей и средней линии наружного носа. Из этой точки осуществляется продвижение иглы с одновременным введением анестетика в направлении медиального угла глаза левой и правой стороны.

Таким образом, окончательно прерывается чувствительная иннервация наружного носа, осуществляемая веточками надглазничного нерва, являющегося продолжением первой ветви тройничного нерва.

В результате описанной техники происходит блокирование всех значимых нервных веточек, принимающих участие в иннервации наружного носа и прилегающих областей. При этом место вмешательства - область наружного носа не изменяется в результате инфильтрации раствором антисептика.

При репозиции костей носа с использованием предложенного способа анестезии, данные анкетирования пациентов и отдаленные результаты послеоперационного наблюдения указывают на благоприятный результат у большинства больных.

Приводим примеры положительного исхода репозиции костей носа с использованием способа комбинированной проводниковой анестезии.

Пример 1. Пациент В., 19 лет, обратился с жалобами на деформацию наружного носа, боль в области носа. Из анамнеза установлено, что четыре дня назад получил травму носа впервые в жизни, сознания не терял, было носовое кровотечение, на вторые сутки возник отек носа, который на четвертые сутки уменьшился, деформации носа до травмы не отмечал. Объективно: при наружном осмотре выявлена сколиотическая деформация носа - слева боковой скат западает, справа смещен латерально, при пальпации определяется крепитация костных отломков. Произведена комбинированная проводниковая анестезия с использованием карпульных технологий с последующей репозиция костей носа. Во время операции пациент не предъявлял никаких жалоб, отломки были сопоставлены правильно. Тампоны из полости носа удалены на третьи сутки. Форма носа удовлетворительная: спинка носа по средней линии, боковые скаты симметричные. Пациент результатом репозиции доволен. При опросе пациента после операции он отметил, что благодаря предлагаемому способу анестезии он не испытывал никаких неприятных ощущений во время репозиции и последующей тампонады. На контрольном осмотре через 6 месяцев результат удовлетворительный.

Пример 2. Пациентка С, 28 лет, обратилась с жалобами на деформацию наружного носа, боль в области носа. Из анамнеза установлено, что травма произошла 8 дней назад, сознание не теряла, репозиция проведена под традиционной инфильтрационной анестезией места перелома 1% раствором новокаина амбулаторно на вторые сутки после травмы. Отмечает, что во время операции испытывала сильные болевые ощущения, что приводило к непроизвольным движениям головы и затрудняло работу хирурга. Пациентка результатом проведенного вмешательства не удовлетворена. Объективно: при наружном осмотре выявлено западение левого бокового ската, сколиоза спинки носа не выявлено. Повторно произведена репозиция под комбинированной проводниковой анестезией с использованием карпульных технологий. Болевых ощущений во время операции не было, отломки сопоставлены и зафиксированы правильно. Тампон удален на вторые сутки. На осмотре через три месяца форма носа удовлетворительная.

1. Способ комбинированной проводниковой анестезии при репозиции костей носа с использованием карпульных технологий, при котором вкалывают иглу с обеих наружных сторон носа и вводят анестетик, отличающийся тем, что первый вкол иглы проводят по переходной складке преддверия рта на уровне клыка в направлении медиального угла глаза, иглу направляют скосом в сторону кости и параллельно костной поверхности верхней челюсти, вводят медленно анестетик, далее иглу продвигают вдоль лобного отростка верхней челюсти до соприкосновения с верхнемедиальным краем глазницы, эндоназально вводят анестетик в слизистую оболочку верхнего края переднего отдела четырехугольного хряща, а также в слизистую оболочку латеральной стенки носа в проекции лобного отростка верхней челюсти, впереди переднего конца средней носовой раковины с обеих сторон полости носа чрескожно вводят анестетик из вкола иглы, проведенного на пересечении линии бровей и средней линии наружного носа, продвигают иглу с одновременным введением анестетика в направлении медиального угла глаза левой и правой стороны.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что анестезию проводят стандартизированными карпульными шприцами с использованием стандартизированных упаковок, произведенных в заводских условиях.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что анестезию проводят 4%-ным раствором артикаина с адреналином в концентрации 1:100000, произведенным в заводских условиях.