Способ диагностики демпинг-синдрома

Изобретение относится к медицине и может быть применено для диагностики болезней оперированного желудка, выраженных демпинг-синдромом. Определяют изменения концентрации аденозинтрифосфорной кислоты в эритроцитах периферической крови относительно исходной в ответ на пероральный прием 150 мл 50% раствора глюкозы, и при увеличении концентрации в два и более раз выявляют демпинг-синдром. Использование способа позволяет повысить точность и достоверность определения демпинг синдрома. 2 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, физиологии и может быть использовано при диагностике болезней оперированного желудка, выраженных демпинг-синдромом.

Демпинг-синдром (ДС) является одним из самых тяжелых осложнений у больных после операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Именно с развитием ДС чаще всего связаны неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время операции по поводу дуоденальной язвы составляют 2,2-2,8% от всех операций в общей хирургии (Н.Н.Крылов, М.И.Кузин //Хирургия. - 1999. - №1). По сводной статистике 60 отечественных и зарубежных хирургов, собранной Б.С.Гудимовым и И.К.Кояло, среди 22063 обследованных после резекции желудка, ДС наблюдался у 22,3%, а тяжелые его формы - у 13,6%.

Последнее десятилетие характеризуется резким снижением частоты плановых операций (более чем в 2 раза), с одновременным ростом числа экстренных операций по поводу осложненной язвенной болезни желудка и ДПК, а также повышением летальности за этот срок на 20-25%. Отказ от выполнения плановых органосберегающих операций в пользу резекции желудка привел к увеличению числа больных с различными проявлениями болезни оперированного желудка, в частности ДС в 1,8 раза (Н.Н.Крылов, М.И.Кузин //Хирургия. - 2000. - №2).

Учитывая, что язвенная болезнь желудка и ДПК распространена преимущественно в группе активного трудоспособного населения, то ранняя инвалидизация, связанная с развитием ДС, является серьезной социально-экономической проблемой.

В настоящее время диагноз ДС в большинстве случаев устанавливается на основании выявления у больного характерных жалоб, наиболее полно описанных еще в 1947 Gilbert et all (цит. из Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - Киев, 1987). Этот способ диагностики ДС является субъективным и, соответственно, имеет большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

В литературе известны методы объективной диагностики ДС. Они основаны на регистрации изменений в организме человека в ответ на пищевой раздражитель, содержащий легкоусвояемые углеводы.

За ближайший аналог принят способ, предложенный G. Glaesner (цит. из В.П.Акимов // Вестник хирургии. - 1990. - №8). Способ основан на регистрации изменений числа сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), объема циркулирующей крови (ОЦК) в ответ на пероральный прием пищевого раздражителя, содержащего 75 г глюкозы.

Однако подобные проявления наблюдаются и у лиц без ДС. Кроме того, обращает на себя внимание вторичность и отсроченность во времени вышеперечисленных параметров относительно начальных клинических проявлений ДС. Так, достоверные изменения ЧСС, АД и ОЦК регистрируются к 30 минуте от приема пищевого раздражителя, тогда как клиническая симптоматика развивается в течение первых 5-15 минут, а к 30 минуте у большинства больных клиническая симптоматика в значительной степени нивелируется (Мышкин К.И., Франкфурт Л.А., Волчков А.С. и др. // Хирургия. - 1982. - №12. - С.76-82).

Таким образом, на сегодняшний момент не существует специфичного и чувствительного метода объективной диагностики ДС.

Задачи:

- разработать доступный, чувствительный и специфичный способ диагностики ДС;

- повысить достоверность способа определения ДС.

Сущностью изобретения является проведение теста с углеводной нагрузкой, при этом определяют изменение концентрации аденозинтрифосфорной кислоты в эритроцитах периферической крови относительно исходной в ответ на пероральный прием 150 мл 50% раствора глюкозы, и при условии увеличения концентрации в два и более раза выявляют демпинг синдром.

Техническим результатом является то, что при ускоренном поступлении углеводов в тонкий кишечник происходит резкое увеличение секреции воды в просвет органа, что сопряжено с выраженными электролитными подвижками в слизитой оболочке и, соответственно, в питающих капиллярах. Изменение концентрации электролитов в плазме крови вызывает изменение электрохимического потенциала на мембране эритроцита, что сопряжено с синтезом аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) АТФ-азами, расположенными на плазматической мембране эритроцита.

Кроме того, при демпинг-реакции происходит значительное повышение секреции инсулина эндокринным аппаратом поджелудочной железы. Инсулин является стимулятором поперечно-ориентированной, цианиднечувствительной NADH-специфичной протонофорной редокс-системы, так же расположенной на плазматической мембране эритроцита. Эта трансплазмалемная редокс-система осуществляет перенос электронов и протонов от внутриклеточного цитозольного NADH (NADPH) на непроникающие наружные железосодержащие редокс-акцепторы, такие как феррицианид, диффери-трансферрин, цитохром с, а также на не содержащие железо природные редокс-акцепторы, такие как кислород и свободный радикал аскорбиновой кислоты. В результате активации данной протонофорной редокс-системы также происходит повышение электрохимического потенцила на мембране эритроцита и сопряженный синтез АТФ.

Это позволяет по увеличению концентрации эритроцитарного АТФ проводить диагностику ДС.

Способ осуществляют следующим способом:

Диагностика включает двух кратный забор крови из периферической вены. Первый забор крови - исходный - осуществляют утром, натощак. Затем обследуемому предлагают пищевой раздражитель, состоящий из легкоусвояемых углеводов (150 мл 50% раствора глюкозы). Второй забор крови проводят на высоте клинических проявлений демпинг реакции. При отсутствии клинических проявлений повторный забор крови осуществляют через 10-15 мин от начала приема пищевого раздражителя, что является усредненным временем возможного появления симптомов демпинг реакции.

Определение уровня АТФ в эритроцитах производится при помощи количественной тонкослойной хроматографии (ТСХ)

Забор крови осуществляют гепаринизированным шприцом однократного применения из периферической вены в объеме 5 мл. В дальнейшем шприц помещают в термос со льдом до момента выделения эритроцитарной массы. Последнюю получают путем центрифугирования в течение 10 мин при 3000 об в мин. В 1 мл эритроцитарной массы добавляют 1 мл 0.8 н. хлорной кислоты. Пробу тщательно перемешивают до достижения полного гемолиза и центрифугируют 10 мин при 3000 об в мин. Надосадочную жидкость в дальнейшем наносят на пластины для ТСХ.

Пробу наносят на пластину (ПТСХ-АФ-А-УФ силикагель 8-12 мкм люминофор 254 нм) в объеме 1 мкл механическим аппликатором (ЗАО Сорбполимер Краснодар). Помимо пробы на пластину наносится 1 мкл 1М раствора АТФ (ICN Pharmateutical). Пластину высушивают и помещают в хроматографичекую камеру, насыщенную парами элюента. В качестве элюента применяются раствор, состоящий из дистиллированной воды, этанола (96°), изопропанола (ХЧ), аммиака (ХЧ). Разделение проходит в течении 20 мин при комнатной температуре. После высушивания пластины, детектирование производят в УФ-облучателе при длине волны 254 нм. Качественно АТФ в пробе определяют по величине Rf стандартного вещества. С помощью цифрового фотоаппарата изображение пластины переносят в ЭВМ на базе процессора Intel pentium I. Дальнейший количественный расчет осуществляют с помощью программы «видеоденситометр» (ЗАО Сорбполимер Краснодар). Погрешность метода, вычисленная методом внутренних стандартов, составила 10,7%.

На все исследования с использованием количественной тонкослойной хроматографии распространяется ГОСТ Р 8.563-96.

Пример 1

Больная И., 36 лет, поступила в ГЭТО КККБ 13.04.2004 с диагнозом: болезнь оперированного желудка. Демпинг-синдром средней степени тяжести. Больная предъявляет жалобы на приступы слабости, головокружения, наступающие в течении 5-10 мин после приема пищи. Приступ продолжается до 30-40 мин, во время которого больная вынуждена принимать горизонтальное положение. Наиболее тяжелые приступы провоцируются приемом сладкой или молочной пищи. Обычная пища переносится относительно удовлетворительно при условии приема ее в горизонтальном положении и исключая жидкие блюда. Из анамнеза: 23.11.2001 больной было выполнена резекция 2/3 желудка по способу Бильрот-II по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной кровотечением.

27.04.2004 больной проведено определение изменения концентрации АТФ в эритроцитах периферической крови относительно исходной в ответ на пероральный прием 150 мл 50% раствора глюкозы. На фиг.1, показана хроматограмма количественного определения АТФ в эритроцитах периферической крови больной И.

Данная хроматограмма демонстрирует разделение АМФ, АДФ и АТФ, выделенных из эритроцитов периферической крови. В дальнейших расчетах участвует только стандарт АТФ. Пробы наносились дважды для контроля погрешности.

После обработки полученного изображения с помощью программы «Видеоденситометр», получены следующие результаты:

- исходная концентрация эритроцитарного АТФ - 0.343 ммоль/л

- концентрация эритроцитарного АТФ после пробы - 0.82 ммоль/л.

Заключение: через 15 мин после приема 150 мл 50% раствора глюкозы, на фоне характерной клинической симптоматики, отмечено повышение концентрации эритроцитарного АТФ более чем в 2 раза. Данная реакция расценивается как положительная.

Больная после проведения курса симтоматической терапии и нормализации вводно-электролитного, белкового баланса была переведена в хирургическое отделение. 29.03.2004 больной выполнена реконструктивная операция в объеме редуоденизации.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 12 сут после операции.

При контрольном обследовании через 6 мес клинической симптоматики демпинг синдрома не отмечалось.

Пример 2

Больной К., 52 г., поступил в ХО КККБ 11.05.2004 с диагнозом: болезнь оперированного желудка. Анастомозит. Язва гастроэнтероанастомоза. Хронический панкреатит в стадии обострения. Демпинг синдром? Больной предъявляет жалобы на боли в верхних отделах живота, связанные с приемом пищи, тошноту, вздутие живота, общее недомогание, неустойчивый стул. Из анамнеза: 18.09.2002 больному выполнена резекция 2/3 желудка по способу Бильрот II по поводу язвенной болезни ДПК, осложненной субкомпенсированным стенозом. Указанные жалобы появились спустя некоторое время после операции и провоцируются погрешностями в диете.

25.05.2004 больному проведено определение изменения концентрации АТФ в эритроцитах периферической крови относительно исходной в ответ на пероральный прием 150 мл 50% раствора глюкозы. На фиг.2, показана хроматограмма количественного определения АТФ в эритроцитах периферической крови больного К.

После обработки полученного изображения с помощью программы «Видеоденситометр», получены следующие результаты:

- исходная концентрация эритроцитарного АТФ - 0.426 ммоль/л

- концентрация эритроцитарного АТФ после пробы - 0.366 ммоль/л.

Заключение: через 15 мин после приема 150 мл 50% раствора глюкозы, на фоне отсутствия характерной клинической симптоматики, отмечено незначительное снижение концентрации эритроцитарного АТФ. Данная реакция расценивается как отрицательная.

Таким образом, положительной реакция расценивается при значительном увеличении уровня АТФ в эритроцитах (в 2 и более раз) после перорального приема 150 мл 50% раствора глюкозы. При отсутствии изменения концентрации АТФ в эритроцитах или незначительном увеличении (менее 2 раз), реакция расценивается как отрицательная.

Способ применен у 22 больных, перенесших резекцию желудка. Демпинг синдром был выявлен у 4 больных, которые впоследствии были подвергнуты реконструктивным вмешательствам.

Медико-социальная значимость

Учитывая высокую распространенность язвенной болезни среди лиц трудоспособного возраста, увеличение количества осложненных форм патологии и соответственно, резекций желудка, то своевременная и объективная диагностика ДС позволит более дифференцировано оказывать медицинскую помощь этим больным.

Новый способ намного упростит и повысит точность экспертной оценки нетрудоспособности у больных, перенесших операции на желудке, что будет иметь значительный экономический эффект.

Способ диагностики демпинг-синдрома у больного, включающий проведение теста с углеводной нагрузкой, отличающийся тем, что определяют изменение концентрации аденозинтрифосфорной кислоты в эритроцитах периферической крови относительно исходной в ответ на пероральный прием 150 мл 50%-ного раствора глюкозы и при условии увеличения концентрации в два и более раз выявляют демпинг-синдром.